新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊現(xiàn)狀和干預(yù)措施研究進(jìn)展

陸思月，姚 蘭，苗 苗，胡夢姣，杜永琳

護(hù)士短缺一直是全球醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測2030年全球護(hù)士和助產(chǎn)士的需求將增加到900萬人[1]。在護(hù)士如此短缺需求日益俱增的情況下，護(hù)士的留職率卻不容樂觀。由于各方面的原因，護(hù)士從學(xué)校畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)院工作時會出現(xiàn)不同程度的轉(zhuǎn)型沖擊，對其職業(yè)發(fā)展會產(chǎn)生不利影響。新護(hù)士是指從學(xué)校畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)院工作1年以內(nèi)的護(hù)士[2]。國外新護(hù)士因不能良好適應(yīng)臨床工作導(dǎo)致工作第1年的辭職率達(dá)4%～54%[3]。國內(nèi)研究者對入職 1 年內(nèi)的新護(hù)士離職意向做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)由于不能很好地度過轉(zhuǎn)型期，入職后第4個月和第 8個月的離職率高達(dá) 59.6%、74.4%[4]。研究表明，轉(zhuǎn)型沖擊對新護(hù)士的身心會產(chǎn)生較大的影響，造成其心理困擾[5]、降低職業(yè)認(rèn)同感[6]、導(dǎo)致工作適應(yīng)障礙[7]，且影響新護(hù)士的工作滿意度[8]，新護(hù)士在轉(zhuǎn)型過程中角色適應(yīng)問題嚴(yán)重，急需解決。

1 轉(zhuǎn)型沖擊概念和相關(guān)理論基礎(chǔ)

轉(zhuǎn)型沖擊誕生于人們對護(hù)士群體初入職場角色適應(yīng)情況的考察背景，2009年Duchscher[9]提出了“轉(zhuǎn)型沖擊理論”，指新護(hù)士進(jìn)入臨床工作后受知識、角色、責(zé)任及關(guān)系的影響而在身體、心理、知識與技能、社會文化與發(fā)展方面產(chǎn)生迷茫、懷疑、困惑及定位不明的感受和體驗(yàn)。

1.1 現(xiàn)實(shí)沖擊模型(Reality Shock Model) 1974年，有研究提出現(xiàn)實(shí)沖擊理論，用于描述新護(hù)士在入職初期，由于自身準(zhǔn)備不足、環(huán)境轉(zhuǎn)變、想象與現(xiàn)實(shí)存在差異等原因，產(chǎn)生一系列不良感受的現(xiàn)象[10]。1983年，Dean創(chuàng)建了“現(xiàn)實(shí)沖擊”的理論模型[11]，現(xiàn)實(shí)沖擊模型中新護(hù)士的角色適應(yīng)過程分為了5個階段：第一階段新護(hù)士對護(hù)士這一角色充滿著期待和熱情，稱為蜜月期(honey-moon period)；第二階段是新護(hù)士嘗試融入職場環(huán)境，稱為常規(guī)工作和技能的掌握階段(skill and Routinemastery)；第三階段新護(hù)士為了獲得團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可開始建立新的人際關(guān)系，稱為社會融合階段(social Integration)；第四階段新護(hù)士逐漸認(rèn)清專業(yè)環(huán)境的實(shí)際情況，與第一階段的期望產(chǎn)生沖突，出現(xiàn)失望、迷茫、消沉等情緒，稱為道德暴行階段(moral outrage)；第五階段新護(hù)士會嘗試通過各種途徑解決問題，繼續(xù)工作，稱為沖突解決階段(conflict Resolution)。

1.2 轉(zhuǎn)型沖擊模型(Transition Shock Model) Duchscher[11]提出的轉(zhuǎn)型沖擊理論和模型主要對新護(hù)士的身體、心理、知識與技能、社會文化與發(fā)展4個層面所受到的轉(zhuǎn)型沖擊進(jìn)行了解釋：新護(hù)士會因?yàn)榕R床沉重的工作、生活方式的轉(zhuǎn)變、現(xiàn)實(shí)的壓力等種種原因而精疲力竭，出現(xiàn)身體層面的轉(zhuǎn)型沖擊；因?yàn)檗D(zhuǎn)型沖擊新護(hù)士在心理層面會出現(xiàn)迷茫、不知所措等不良情緒；新護(hù)士還會因?yàn)樽陨碇R、技能儲備方面的欠缺而與臨床實(shí)踐脫節(jié)，出現(xiàn)知識與技能層面的轉(zhuǎn)型沖擊；臨床科室不同于學(xué)校單純的人際關(guān)系，醫(yī)、護(hù)、患三者之間社會關(guān)系復(fù)雜，新護(hù)士的社會價值觀和職業(yè)價值觀都會受到挑戰(zhàn)，出現(xiàn)社會文化與發(fā)展層面的轉(zhuǎn)型沖擊[12]。轉(zhuǎn)型沖擊對新護(hù)士的4個作用層面是整個理論模型的核心，該理論模型為評估新護(hù)士職場適應(yīng)情況、制定結(jié)構(gòu)化的新護(hù)士培訓(xùn)方案提供了較為完備的借鑒與參考。

2 轉(zhuǎn)型沖擊的評價工具

國外很多國家相繼開展了新護(hù)士角色轉(zhuǎn)換中相關(guān)因素的探索研究[13]，針對新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊現(xiàn)狀的評估工具主要有韓國版和中文版的《新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊評價量表》。

2.1 新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊評價量表(韓文版) 韓國版的轉(zhuǎn)型沖擊評價量表由Kim等[14]開發(fā)。量表包含6個維度：繁重的工作量、理論與實(shí)踐之間的矛盾、社會支持缺乏、與同事相處感到畏懼、對職業(yè)價值觀困惑、不能平衡工作與生活。量表共18個條目，采用 Likert 4級計(jì)分，分值越高代表個體的轉(zhuǎn)型沖擊越嚴(yán)重。量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.89，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.68～0.81。截至目前，韓國版轉(zhuǎn)型沖擊評價量表尚未得到廣泛的臨床應(yīng)用。

2.2 新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊評價量表(中文版) 薛友儒等[15]編制了中文版的新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊量表。量表包含4個維度：心理層面、身體層面、知識與技能層面和社會文化層面。量表共27個條目，采用Likert 5級計(jì)分，總分為135分，分值越高表示轉(zhuǎn)型沖擊程度越嚴(yán)重。量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.92，各維度Cronbach′s α系數(shù)為 0.86～0.94。該量表已在國內(nèi)得到了廣泛的臨床研究與應(yīng)用。

3 新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的研究現(xiàn)狀

3.1 國外新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊研究現(xiàn)狀 國外關(guān)于新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的相關(guān)研究開始較早，因現(xiàn)實(shí)沖擊理論、轉(zhuǎn)型沖擊理論提出后受到了國外許多護(hù)理學(xué)者的認(rèn)可，就進(jìn)行了相關(guān)的研究。國外關(guān)于新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊現(xiàn)狀的研究多針對綜合醫(yī)院，對不同?？漆t(yī)院新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的研究較為少見，但國外關(guān)于新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊從現(xiàn)狀調(diào)查到干預(yù)措施均有研究，且已有成熟的研究體系和應(yīng)用方案。Newton等[16]從澳大利亞維多利亞4所醫(yī)院招募了 25名志愿者進(jìn)行訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入職第一年是個人職業(yè)生涯最關(guān)鍵的一年，剛畢業(yè)的學(xué)生對護(hù)士這個新角色毫無準(zhǔn)備，在第一次進(jìn)入護(hù)理崗位工作時會感到措手不及和壓力，盡管新護(hù)士在學(xué)校已學(xué)習(xí)了專業(yè)課程，但在校期間的準(zhǔn)備工作仍然無法減少轉(zhuǎn)型沖擊，也無法緩解他們進(jìn)入工作時的壓力。Zamanzadeh等[17]采用質(zhì)性研究的方法對伊朗教學(xué)醫(yī)院的14名新護(hù)士進(jìn)行了轉(zhuǎn)型沖擊研究，發(fā)現(xiàn)新護(hù)士的專業(yè)知識和操作并沒有達(dá)到要求，他們無法獨(dú)立執(zhí)行醫(yī)囑，并且他們會缺乏自信感到挫敗和孤獨(dú)。Powers等[18]認(rèn)為護(hù)士導(dǎo)師在幫助應(yīng)屆畢業(yè)生有效渡過到護(hù)理實(shí)踐中發(fā)揮了巨大作用，護(hù)士導(dǎo)師可以幫助他們縮小學(xué)術(shù)和實(shí)踐之間的差距，讓他們變得更加自信和獨(dú)立。

3.2 國內(nèi)新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊研究現(xiàn)狀

3.2.1 不同科室新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊現(xiàn)狀 張瑜[19]調(diào)查了260名急診科新護(hù)士，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急診科新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊處于較高水平，總分為111.46分，其中心理層面轉(zhuǎn)型沖擊最嚴(yán)重。段梁媛[20]用整群抽樣法抽取綜合醫(yī)院以及婦產(chǎn)?？漆t(yī)院121名新入職的產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊處于中等偏上水平，其中身體層面轉(zhuǎn)型沖擊最嚴(yán)重。宋應(yīng)群等[21]調(diào)查了70名ICU新護(hù)士，其轉(zhuǎn)型沖擊處于中等偏上水平，身體方面轉(zhuǎn)型沖擊最嚴(yán)重。有學(xué)者采用滾雪球法對黑龍江省、山東省、上海市等25個省市的腫瘤醫(yī)院抽取了530名新護(hù)士，發(fā)現(xiàn)腫瘤醫(yī)院新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊處于較高水平，其中心理方面轉(zhuǎn)型沖擊是最高的，得分率均值高達(dá)96.23%。由此可見，新護(hù)士的轉(zhuǎn)型沖擊程度因其所工作的科室不同而存在差異，尤其高風(fēng)險科室轉(zhuǎn)型沖擊程度都處于較高水平。這可能與科室的工作強(qiáng)度、工作氛圍、群體團(tuán)結(jié)程度等有關(guān)。

3.2.2 不同學(xué)歷新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊現(xiàn)狀 潘寧寧等[22]對3所三級甲等綜合醫(yī)院的本科實(shí)習(xí)護(hù)生200人進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示實(shí)習(xí)護(hù)生轉(zhuǎn)型沖擊處于中等偏上水平，其中知識和技能層面得分最高。鐘新娥[7]對3所三級甲等醫(yī)院的新入職護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查人員中專科學(xué)歷人數(shù)占比89.3%，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)型沖擊得分為93.96分，其中心理層面得分最高。于明峰等[23]對2所三級甲等醫(yī)院的新護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查人員中本科學(xué)歷人數(shù)占比87.9%，結(jié)果顯示新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊總分為86.35分，其中身體層面轉(zhuǎn)型沖擊最嚴(yán)重。田瑞杰等[24]對碩士學(xué)歷的新護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)型沖擊處于中等偏上水平，其中身體層面轉(zhuǎn)型沖擊最嚴(yán)重，且發(fā)現(xiàn)工作0～6個月時是轉(zhuǎn)型沖擊力最高時段。由此可見，新護(hù)士的學(xué)歷不同，轉(zhuǎn)型沖擊程度也不同。學(xué)歷越高，其工作適應(yīng)障礙越低，轉(zhuǎn)型沖擊程度越小。新護(hù)士的專業(yè)理論知識、操作技能、學(xué)習(xí)經(jīng)歷等方面存在差異，醫(yī)院管理者可針對不同學(xué)歷的新護(hù)士進(jìn)行針對性的培訓(xùn)，幫助他們有效緩解轉(zhuǎn)型沖擊程度。

3.2.3 不同地區(qū)新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊現(xiàn)狀 郭家寶[25]對北方地區(qū)河南省內(nèi)3所三級甲等醫(yī)院的新護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示新入職護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊總分為73.44分，其中身體層面轉(zhuǎn)型沖擊最高。劉潔等[26]對南方地區(qū)廣州市、桂林市的4家三級甲等綜合醫(yī)院的新護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊總分為82.88分，其中身體層面轉(zhuǎn)型沖擊最嚴(yán)重。蘇小燕等[27]對高原地區(qū)進(jìn)行了調(diào)查，在西藏自治區(qū)抽取了42名新護(hù)士進(jìn)行研究分析，結(jié)果顯示高原地區(qū)新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊嚴(yán)重，總分109.45分，其中心理層面轉(zhuǎn)型沖擊得分最高。由此可見，不同地區(qū)醫(yī)院新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊程度存在差異。地區(qū)偏遠(yuǎn)、條件艱苦的醫(yī)院，新護(hù)士心理層面的轉(zhuǎn)型沖擊就越嚴(yán)重，醫(yī)院管理者要多關(guān)注其心理感受，可針對不同地區(qū)制定不同策略來幫助新護(hù)士降低轉(zhuǎn)型沖擊力。

4 轉(zhuǎn)型沖擊的干預(yù)措施

4.1 導(dǎo)師制計(jì)劃 國外學(xué)者Clipper等[28]通過一項(xiàng)干預(yù)對照研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)化的導(dǎo)師培訓(xùn)計(jì)劃有助于新畢業(yè)護(hù)士順利轉(zhuǎn)型，并提高第一年保留率。Powers等[18]也提出護(hù)士導(dǎo)師在幫助應(yīng)屆畢業(yè)生有效渡過到護(hù)理實(shí)踐中發(fā)揮了巨大作用。國內(nèi)學(xué)者也提出實(shí)施全程的一對一導(dǎo)師制，可有效緩解新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊程度[29]。雖然新畢業(yè)的護(hù)士已經(jīng)通過了護(hù)士職業(yè)資格證的考試，但他們的能力與經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士不在同一水平，導(dǎo)師的指導(dǎo)和支持可以幫助畢業(yè)生快速地進(jìn)入護(hù)士這個新角色中，幫助他們獲取專業(yè)的臨床知識，建立信心和減輕他們的焦慮。

4.2 同伴支持 高一雯[30]構(gòu)建了同伴支持干預(yù)方案對新護(hù)士角色轉(zhuǎn)型的影響進(jìn)行了研究，結(jié)果干預(yù)組的轉(zhuǎn)型沖擊得分和壓力得分都顯著低于對照組，說明基于同伴支持的干預(yù)方案可以促進(jìn)新護(hù)士的角色轉(zhuǎn)型，降低其轉(zhuǎn)型沖擊水平。國外學(xué)者[31]提出三位一體的導(dǎo)師制，即一名新護(hù)士、另一名新護(hù)士和一名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士導(dǎo)師進(jìn)行配對，兩位新護(hù)士的配對能提供更好的支持，因?yàn)樾伦o(hù)士之間彼此具有“相似的經(jīng)歷和感受”，他們會優(yōu)先選擇同伴作為傾訴和分享的對象，而同伴會以經(jīng)驗(yàn)性知識分享、情感支持等形式進(jìn)行適應(yīng)性引導(dǎo)。同伴之間的互動交流、分享經(jīng)驗(yàn)，有助于促進(jìn)新護(hù)士社會化和融入臨床實(shí)踐環(huán)境，也促進(jìn)其對自身角色和責(zé)任的理解，以及技能和知識能力的發(fā)展[32]。醫(yī)院管理者應(yīng)多關(guān)注新護(hù)士的心理狀態(tài)，給予情感支持、心理疏導(dǎo)，對緩解轉(zhuǎn)型沖擊有明顯效果[25]。

4.3 情景演練教學(xué) 任麗瓊等[33]運(yùn)用劇本演練模式對新護(hù)士進(jìn)行教學(xué)，通過組建團(tuán)隊(duì)、編寫劇本、組內(nèi)討論、角色演練等方式對新護(hù)士進(jìn)行多方面的能力培訓(xùn)。結(jié)果顯示新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊評分顯著低于培訓(xùn)前。顧芹等[34]對新護(hù)士進(jìn)行了 SBAR 溝通模式與轉(zhuǎn)型沖擊模型結(jié)合的情景模擬教學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種教學(xué)方式可以提高護(hù)士各項(xiàng)考核成績和崗位勝任能力，降低心理方面轉(zhuǎn)型沖擊，減輕轉(zhuǎn)型過程中的工作適應(yīng)障礙。情景演練教學(xué)可以使新護(hù)士充分體驗(yàn)角色感受，激發(fā)新護(hù)士參加培訓(xùn)的興趣，他們可以在情景演練過程中提高自己的處理能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力，在角色扮演中獲取知識，是降低轉(zhuǎn)型沖擊的有效方法。

4.4 多元化培訓(xùn)模式 國外的培訓(xùn)以護(hù)理實(shí)踐計(jì)劃(nursing residency programs,NRP)應(yīng)用最為廣泛，培訓(xùn)包含一系列教育課程和臨床實(shí)踐，為期1年[35]。國內(nèi)的三級綜合性醫(yī)院對新入職護(hù)士實(shí)行2年的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。近年來新護(hù)士的培訓(xùn)模式漸多元化，國內(nèi)外學(xué)者都做了一些探索并已形成了較為成熟的培訓(xùn)模式。美國對入職培訓(xùn)的新護(hù)士創(chuàng)建了NGNTP網(wǎng)絡(luò)課程，課程學(xué)習(xí)時間為1年[36]。英國的培訓(xùn)模式為醫(yī)院與學(xué)校相形結(jié)合，醫(yī)院進(jìn)行主要的培訓(xùn)課程，學(xué)校提供部分培訓(xùn)課程，培訓(xùn)形式有網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)、創(chuàng)建學(xué)習(xí)檔案、開展以臨床實(shí)踐為目的的學(xué)習(xí)日等[37]，較為多樣化。曹梅娟等[38]探討了組織社會化理論的培訓(xùn)對轉(zhuǎn)型沖擊的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種培訓(xùn)方式可降低新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊力，對新護(hù)士角色轉(zhuǎn)型具有積極作用。隨著醫(yī)療改革的進(jìn)步和病人需求的多樣化，社會對護(hù)理人員的職業(yè)能力和專業(yè)素養(yǎng)要求越來越高，各大醫(yī)院相繼開展研究新護(hù)士多元化的培訓(xùn)模式，與既往的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)相比多元化的培訓(xùn)模式能有效提供新護(hù)士的理論和操作能力[39]。提示醫(yī)院管理者可對新護(hù)士的培訓(xùn)模式進(jìn)行深入的研究探索，以幫助新護(hù)士順利完成轉(zhuǎn)型，適應(yīng)臨床護(hù)理發(fā)展的需求。

5 小結(jié)

轉(zhuǎn)型沖擊普遍存在于新護(hù)士群體中，其程度與其學(xué)歷、科室、地區(qū)等不同而存在差異。關(guān)于新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的研究逐漸增多，國外已有成熟的應(yīng)用方案，國內(nèi)目前集中在轉(zhuǎn)型沖擊的影響因素和相關(guān)性研究，干預(yù)性研究較少，雖已有部分學(xué)者提出了干預(yù)措施也對其效果進(jìn)行了驗(yàn)證，但干預(yù)措施缺乏針對性，其推廣性還有待考察。因此，建議加大對轉(zhuǎn)型沖擊干預(yù)策略的研究，形成一套有效的、成熟的、有針對性干預(yù)方案，為醫(yī)院管理者降低新護(hù)士的轉(zhuǎn)型沖擊程度，幫助其盡快適應(yīng)臨床工作，提高醫(yī)院留職率。