新安醫(yī)家程鑒生平考及其學術成就探析*

鄧 勇，梁 媛，王旭光，王夢雅，陳德超，程 新△

(1.安徽中醫(yī)藥大學，合肥 230012；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

程鑒，字明心，號芝田，清嘉慶至同治年間徽州府歙縣(今安徽省黃山市歙縣)人，槐塘程氏醫(yī)家，生卒年月不詳。程姓為徽州望族，《新安名族志》將程姓列為諸姓之首，槐塘作為程姓祖居首村著錄。明清時期槐塘程氏儒醫(yī)眾多，醫(yī)著豐富，除本文所論程鑒外，尚有程琎、程玠、程衍道、程應旄、程林、程正通、程秉烈、程曦、程鏡宇及《松崖醫(yī)徑》(程玠著)、《邁種蒼生司命》(程衍道著)《圣濟總錄纂要》(程林著)等眾多醫(yī)家醫(yī)著為后世所知[1]。程鑒為名醫(yī)程正通后人，幼承家傳醫(yī)術，精悉歷代醫(yī)籍，學術造詣頗深，撰有《醫(yī)法心傳》1卷和《醫(yī)約》4卷。程鑒曾于浙江衢州行醫(yī)，傳道雷逸仙，逸仙之子少逸得父傳，為程鑒再傳弟子，少逸之子雷大震與歙縣程曦、三衢江誠等人皆受業(yè)于少逸，學術傳承脈絡清晰。

1 程鑒及其著作考證

1.1 程鑒生平考

程鑒具體生卒年不詳。劉國光《醫(yī)法心傳·序》[2]說程鑒“嘉道間懸壺于衢”，假定程鑒于清道光元年(1821)至衢州，另外從其《悼亡》詩之二“書來一棹到衢州，五女臨歧泣不休”，可知其有五女。清代男子普遍在15歲左右結婚，程鑒第五女出生應在22歲以上。后程鑒離家至衢州時五女已略通人事，“臨歧泣不休”，此時程鑒應當在25歲以上。由1821年上推25年是1796年(嘉慶元年)，故程鑒應生于1796年以前。另《醫(yī)法心傳》末有程鑒所寫跋文，署明寫作時間為“同治貳年孟春吉旦”，清同治二年為公元1863年，這是目前唯一能夠確定程鑒生平活動確切年代的記載。若按此前推設程鑒生于1796年以前，至同治二年已在六十有七以上，應與去世之年相差不多。

程鑒為槐塘程氏主要代表醫(yī)家之一，生平主要見于三處。其一，民國年間衢州鄭永禧著《衢縣志》中所錄《西安懷舊錄》。民國《衢縣志》卷二十四《人物志四·流寓》：“程鑒(《西安懷舊錄》)，字明心，號芝田，歙縣諸生，名醫(yī)程正通之后，游學來衢，嘗親炙余朗山、春臺兩先生，能文工書。醫(yī)本家傳，因貧行道，著《醫(yī)法心傳》一書，余鳳喈為序。授其徒雷逸仙，逸仙子少逸為刊行之……又著有《寫憂詩草》及《家訓詩》，未梓。[3]”其二，劉國光《醫(yī)法心傳·序》記載：“其尊人逸仙先生，則受學于程芝田先生也。一日，少逸出芝田先生《醫(yī)法心傳》一書，問序于余。且言曰：程先生為新安人……其家世業(yè)岐黃，于醫(yī)理尤精，嘉道間懸壺金衢，著手奏效，衢人有繪杏林春色圖贈之者。[2]657”其三，程鑒于《醫(yī)約·序》序末署“同治貳年孟春吉旦柯城芝田程鑒題于如漁舟書舍”[4]。

據上所述可以綜合為：程鑒，字明心，號芝田，歙縣人，槐塘程氏主要代表醫(yī)家之一，名醫(yī)程正通后人，嘉慶年間秀才，家世業(yè)醫(yī)，曾懸壺于金華、衢州等地。至衢州行醫(yī)后，收徒雷逸仙，雷逸仙傳子雷少逸，雷少逸收程正通之后程曦為徒，并傳子雷大震，少逸外孫龔香圃亦承其外祖之遺志，著有《醫(yī)法心傳》1卷、《醫(yī)約》4卷。

1.2 程鑒著作考

程鑒著有《醫(yī)約》4卷、《醫(yī)法心傳》1卷。又著有詩集《寫憂詩草》和《家訓詩》，鄭永禧說未刊行，現僅有4首詩存于《醫(yī)法心傳》卷末，另有19首存世，其余詩篇均已亡佚?！夺t(yī)約》和《醫(yī)法心傳》尚存。

1.2.1 《醫(yī)約》 《醫(yī)約》原名《醫(yī)學津梁》，成書于同治二年(1863)，由程芝田原著，龔香圃補略，因書名同于明·王肯堂之《醫(yī)學津梁》，印行時改名《醫(yī)約》。龔香圃《醫(yī)約·序》曰：“約之云者，取其精華而去其敷衍之謂也。[5]”程鑒以之授門人雷逸仙，再傳雷少逸。龔香圃有志于醫(yī)，承外祖雷少逸之遺志，對是書朝稽夕考，本其心得，增補按語，輯成是書。據程鑒《醫(yī)學津梁·序》，知本書原為1卷，龔香圃排印時改1卷為4卷。前3卷列內科證治36門，卷四列婦科證治12門，卷四后附龔氏所撰《死候概要》1卷。綜觀全書，其所舉之證皆為常見之疾，所用之方亦多常用之方。且正文每門先述程芝田原著之言，后由龔香圃加以評按，言簡意賅，條理清晰[6]。

1.2.2 《醫(yī)法心傳》 共有醫(yī)論12篇，全書不及萬字，卻不但于五行之說頗有創(chuàng)見，而且囊括傷寒、溫疫、痢疾、痘科及損傷等病證病機要點和辨治要領。作者學驗俱豐又有革新思想，故論述多有新意，強調“醫(yī)宜通變”，隨證處方。又認為諸家之方多為化裁而來，總不出古方范圍[7]。鄭永禧曾有按語：“芝田，新安名醫(yī)程正通之后也。寓衢，雷逸仙曾師事之。著《醫(yī)法心傳》一書，舊有余鳳喈序，少逸為刊行于世。[8]”

2 學術思想與特色

程鑒學術思想與臨證經驗多見于《醫(yī)法心傳》《醫(yī)約》二書，其推崇張仲景之學，認為張仲景傷寒方論本可統(tǒng)治雜病，其“顛倒五行”的學術觀點，結合五行學說來闡釋相關理論深刻而全面；其臨證之時擅于悉心察病，隨證應變，靈活執(zhí)方，以獲良效。

2.1 探本溯源，實證仲景之學

程鑒對張仲景之學研究有素，認為分論《傷寒雜病論》之言有違張仲景原意。故《醫(yī)法心傳·醫(yī)法長沙》開篇即有云：“仲景先師為醫(yī)中之圣，其著《傷寒雜病論》，堪為千載之準繩是矣。[2]661”張仲景著書之初，是為傷寒與雜病共同立法，其方本身亦是為傷寒、雜病合論而設。但因原書未傳，在歷史流傳過程中逐漸形成《傷寒論》和《金匱要略》兩書，以致后人亦分而論之，言《傷寒》治外感，《金匱》療雜病。程鑒推崇柯韻伯之說，力辟以《傷寒論》為外感病專書之說，從傷寒雜病未嘗分書談起，揭示張仲景傷寒雜病合論之旨，并以臨床實際力證張仲景傷寒方論，本可統(tǒng)治雜病?！爸^《傷寒論》獨治傷寒一病，叔和亂之于前，諸家仍之于后。千百年來，莫能出其窠臼，甚至仲景之方，世不敢用，以為宜古不宜今。各承家技，自立新方，雖有仲景之名，而無仲景之實”[2]661。

2.2 尊古不泥，創(chuàng)新五行之說

程鑒集前人之所學，并以《黃帝內經》《難經》為基礎，進一步豐富五行相生相克之說?！夺t(yī)法心傳·顛倒五行解》有云：“五行有相生相克……此為順五行，人所易解，無庸細述，惟顛倒五行生克之理，人所難明。[2]662”一方面闡述當下通行的五行理論，即以木、火、土、金、水之間遞相資生又相互克制的關系為主，贊同歷代醫(yī)家皆以此作為運用五行生克關系闡釋機體五臟六腑的生理病理以及解決臨證辨治的理論支撐。另一方面借通行理論進行延伸，創(chuàng)造性地提出五行間可能存在著特殊的相克相生規(guī)律，即“顛倒相生說”，五臟之間在生理上除有一般次第相生的關系之外，每一個子行亦能對其母行有著反向的滋生作用，母行子行間生理上聯系密切，病理上能夠互相影響，即“水亦能生金……木亦能生水……火亦能生木……土亦能生火……金亦能生土”[2]662-663。因此，在治療上除對病變本臟進行處理外，并可通過調整與其有關的母臟或子臟以達愈病。換言之，既可“虛則補其母，實則瀉其子也”，又可“虛則補其子，補子以實母”，如壯水生金、益金扶土等法。就相克而言，五行之間除有歷代醫(yī)家通行觀念中一般次序和關系之外，其所言“木亦可克金……土亦可克木……水亦可克土……火亦可克水……金亦可克火”[2]662-663，在闡述生理、分析病理和指導治療方而作了發(fā)揮。

2.3 心如明鏡，審察病機之要

《醫(yī)約·原序》中有云：“古之所謂百藝之中，惟醫(yī)最難。何為難也？難莫難于辨證用藥。[4]”從醫(yī)之難，莫過于辨證施治。在長期的臨床實踐中，程鑒深刻體會到臨證辨析準確、因證立法的重要性，指出凡病不拘寒熱虛實，病證難免有相似之處；凡藥不論寒熱溫涼，功效亦有相近之品，故而立法處方應心如明鏡，蓋因“設或投治少差，存亡在于反掌”。歷代前賢所著醫(yī)書包羅萬象，其方可治病救命，其法可遵可傳，但并非只一方一法。臨證之時醫(yī)者應遵醫(yī)理悉心察病，堅持從病證出發(fā)、隨證應變，靈活運用執(zhí)方投劑以獲良效。在《醫(yī)法心傳》和《醫(yī)約》兩書中，程鑒將歷代醫(yī)家的臨證辨治思路做了詳細分析與解說。如《醫(yī)法心傳·仲景傷寒論可統(tǒng)治男婦小兒雜病說》中，以為女子“其胎前產后，亦不外寒者溫之、熱者清之、虛者補之、實者瀉之之法。《經》云：婦人有故無殞，亦無殞也，六經諸方俱可通用，因癥加減，不必拘方，所謂遵張仲景之法，不必執(zhí)仲景之方是矣”[2]666。此言充分體現其信古而不泥的學術精神。

3 臨床經驗擷萃

程鑒研習經典，造詣頗深，且臨證經驗豐富，其強調悉心審辨，藥稽本草，驗之有得，在長期的醫(yī)療實踐中積累了豐富的臨床經驗；探本溯源，揭示張仲景傷寒雜病合論之旨，即張仲景傷寒方論本可統(tǒng)治雜??；集前人之所學，進一步探本溯源、尊古不泥，并以臨床實際力證其對傷寒、溫疫、痢疾、痘科及損傷等病證的獨到見解，在當時亦產生了重要的影響。

3.1 巧用升麻、葛根治痘癥

關于痘癥辨治，程鑒在《醫(yī)法心傳·痘科救偏》中有言：“攻毒而不知補氣血，何異揠苗助長？欲希其不槁，未之有也”[2]670，明確指出：“升麻葛根湯，內用升麻，提毒外出，葛根透肌疏表，鼓舞胃氣，生津止渴，又恐過開腠理，用白芍理和陰血，用甘草解毒和中。只此四味，氣血并治，表里兼調，神妙無比。且云見點后忌用升、葛，恐重傷其表也”[2]670。升麻味辛、甘，性微寒，功能發(fā)表透疹、清熱解毒、升陽舉陷，主治瘡癰腫毒、斑疹不透等；葛根味甘、辛、性涼，有解肌退熱、透疹、生津止渴、升陽止瀉之功，常用于表證發(fā)熱、麻疹不透、陰虛口渴等證；白芍味苦、酸、性微寒，功能養(yǎng)血調經、斂陰止汗。方中再以性平味甘之甘草清熱解毒，調和諸藥，可見程鑒用藥之慎重。

3.2 善用參芪治虛勞

程鑒治療虛勞病證時補腎不忘補脾，且尤以補脾為重。如《醫(yī)約·虛勞門》言：“虛者宜補，補其虛也……若陽不補則氣日消，陰氣不補則血日耗，古人所以舉出脾腎為虛證之本。且腎主蟄藏，水為天之元；脾司倉稟，土為萬物之母。孫思邈云‘補脾不如補腎’，許學士云‘補腎不如補脾’，二法皆是。[4]5”《醫(yī)約》一書中收錄治療虛勞病證之方7首，共用人參、黃芪者有3首。程鑒認為臨證辨治虛勞須牢牢把握病機，探求疾病的本源，切不可投以大寒大熱之藥。蓋因大寒則愈虛其中，大熱則愈竭其內，故而宜取滋陰降火、消痰和血之法，以參、芪等藥澄其源。人參味甘，性微寒，主補五臟；黃芪味甘，性微溫，可益正氣，壯脾胃。參、芪共用，“故脾土旺而生肺金，金生腎水，二臟安和，而諸癥自起矣”[10]。此法與新安醫(yī)家孫一奎強調脾腎同治虛損有異曲同工之妙。

3.3 悉心審辨治痢疾

歷代醫(yī)家多認為痢疾發(fā)病與脾腎二臟有關，程鑒認為痢疾病性包含寒熱虛實各方面?！夺t(yī)法心傳·痢疾要旨》有云：“故痢未有不因停積而成者，但積有熱有寒。熱者因受濕熱而成，寒者由食生冷而得。[2]668”他將痢疾病因歸納為或受濕熱或食生冷等，并指出熱者“臍下必熱，且拒揉按”，寒者“臍下必寒，且喜揉按”。寒性病證常表現為虛證，熱性病證常表現為實證，故醫(yī)者應辨清證候之寒熱虛實而論治。治療方面，熱積當用大黃下之，寒積宜用巴豆霜下之。既有糞下則不用下法，只須調氣養(yǎng)血，熱者用黃芪芍藥湯之類，若兼血虛可與四物湯、六味地黃丸等同用以滋陰養(yǎng)血；寒者用佐關煎之類，若兼氣虛可與溫胃湯、胃關煎等同用以扶陽益氣。古人治痢多以脾腎為主，而程鑒獨辟蹊徑，重在脾胃二經，謂其“一陰一陽”，并指出“腎命二臟，一水一火。若脾命虛者，是當補陽；胃腎虛者，是當養(yǎng)陰也”[2]669，強調在臨證治療時必須先審查陰臟陽臟，再以癥狀辨以寒熱虛實，其之言豐富了痢疾病證的辨治體系，其所撰《醫(yī)約》一書設“痢疾”專篇，亦對后世辨治該病具有一定的指導作用。

3.4 治瘟疫

明·王履《醫(yī)經溯洄集·傷寒溫病熱病說》有云：“傷寒與溫病、熱病，其攻里之法，若果是以寒除熱，固不必求異；其發(fā)表之法，斷不可不異也。[11]”由明至清，溫病、疫病等研究已經能夠獨立于傷寒研究之外。至清代，葉天士在《溫熱論》等書中提出了衛(wèi)氣營血4個階段辨證論治綱領；薛雪《濕熱條辨》和吳瑭《溫病條辨》則提出了三焦辨證理論[10]。對于溫疫的認識，程鑒在諸賢基礎上亦有發(fā)揮，其在《醫(yī)法心傳·瘟疫原考》中認為，溫疫之癥不同于傷寒：“溫疫之病，從血分傳出氣分，陽癥居多而無陰癥，必內潰，然后從里達表，戰(zhàn)汗而愈。非同傷寒，從氣分傳入血分，有寒有熱也。[2]668”一方面?zhèn)〕梯^為緩慢清晰，多由表入里、從氣入血；瘟疫病情較為兇險，有發(fā)病迅速、旋即入血之特點；另一方面?zhèn)杀砣肜铮泻峄?；溫疫感邪多屬陽邪，其臨床表現亦多陽證而無陰證，二者殊為不同。而治瘟疫之法程鑒認為，“治溫疫，得其竅，較治傷寒頗易；若不得其竅，較治傷寒更難。[2]668”鑒于瘟疫之邪，常表現為熱勝毒盛之征，他以“存津液”作為治療要旨，頗有留一分津液，多一分生機之意。故又云：“雖非一端，其要旨在存津液。如初起忌表汗，恐傷津液也。繼則清解攻毒，早下之以存津液也。至補陰諸方法，何莫非養(yǎng)其津液哉。蓋疫毒煎熬，最傷津液。惟恐津液燒枯，邪毒不能傳化而出，至成下閉上脫之危候，則不可救治矣。[2]668”