汪 瑩 何曉瑾
糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(Diabetic Osteoporosis,DOP)是一種全身性骨代謝疾病[1],為糖尿病慢性并發(fā)癥之一,主要以血糖偏高、腰背肌肉疼痛、全身骨痛、乏力,甚至骨折為臨床表現(xiàn),病理特性為骨量減少、骨結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變,糖尿病的發(fā)病率逐年增加,而該病特有的高糖狀態(tài)會導(dǎo)致骨代謝紊亂,使DOP的患病率也隨之增加。目前DOP的發(fā)病機(jī)制尚不明確,西醫(yī)治療以控制血糖和抗骨質(zhì)疏松為主,一般用二甲雙胍、胰島素、磺脲類、腸促胰素等與鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽、降鈣素、甲狀旁腺激素、鍶鹽等聯(lián)合治療。而二甲雙胍、雙膦酸鹽類等藥物有胃腸道等不良反應(yīng),且有研究表明吡格列酮會引起骨量的丟失[2]。臨床亟需一種不良作用小且療效甚佳的治療方案。中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)治療的獨(dú)特優(yōu)勢,何曉瑾主任為國家中醫(yī)藥管理局南京中醫(yī)藥大學(xué)痹病重點(diǎn)學(xué)科后備學(xué)科帶頭人,基于“脾不升清”理論,認(rèn)為DOP的主要病機(jī)為脾不升清、腎精虧虛、濕瘀互阻,屬本虛標(biāo)實(shí)之病,臨床療效較好,本研究旨為臨床提供治療思路與方藥指導(dǎo)。
中醫(yī)古籍中并無與DOP相對應(yīng)的病名,但據(jù)其臨床表現(xiàn),可屬中醫(yī)“消渴”“骨痿”范疇。此病為本虛標(biāo)實(shí)之證,先天稟賦不足、飲食不節(jié)是其發(fā)病的內(nèi)在病因。飲食失宜,致脾胃受損,運(yùn)化失司,蘊(yùn)濕生熱,耗傷肺、脾胃、腎陰,而水谷轉(zhuǎn)化精微失能,氣血化源不足,氣血失布,骨肉失養(yǎng),血不化精,無以生髓,髓減骨枯。又因脾病清濁不分,濕濁內(nèi)生,阻滯氣血,久則成瘀,濕瘀互結(jié),阻滯脈絡(luò),又加重了此病的進(jìn)展。腎主骨,腎陰虧損,腎精虛衰,精不生髓,骨失所養(yǎng),骨髓枯涸,骨體枯槁,合而發(fā)為DOP。
腎為先天之本,在體合骨生髓,主蟄封藏,受五臟六腑之精而藏焉?!夺t(yī)經(jīng)精義》說:“腎藏精,精生髓,髓生骨,故骨者腎之合也。髓者腎精所生,精足則髓充,髓充則骨強(qiáng)”[3],說明腎精充沛,則骨髓化生有源,骨得髓養(yǎng)則充實(shí)有力,否則骨髓無以化生,則骨無以充養(yǎng),出現(xiàn)脛膝脆弱無力、酸軟等“骨痿”的癥狀?!鹅`樞·本藏論》首次提出腎虛易患消渴:“腎脆則善病消癉易傷”[4],《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云:“消渴之疾,皆起于腎,盛壯之時,不自保養(yǎng),快情縱欲,飲酒無度……遂使腎水枯竭,心火燔熾,三焦猛熱,五臟千燥,皆是渴利生焉”[5]。素體虧虛、生活起居不當(dāng)?shù)戎抡骊幪潛p、腎臟受損,耗傷腎陰,腎水不足,不能上濟(jì)中上二焦,陰虛火旺,發(fā)生消渴。《太平圣惠方·治消腎諸方》言:“夫消腎者,是腎臟虛憊,膀胱冷損,脾胃氣衰,客邪熱毒轉(zhuǎn)熾,縱然食物,不作肌膚,腿脛消細(xì),骨節(jié)酸疼,小便滑數(shù)……論曰久病消渴之人,營衛(wèi)不足,筋骨羸劣,肌膚瘦瘁,故病雖瘥而氣血未復(fù)”[6]。從中看出消渴日久,腎精虧損更甚,則骨髓不充愈劇,骨失滋養(yǎng),骨枯髓減,最終可致脛膝細(xì)枯,肌肉無力,關(guān)節(jié)疼痛,從而誘發(fā)DOP?!端貑枴ゐ粽摗吩?“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿”[7]。又曰:“有所遠(yuǎn)行勞倦,而逢大熱而渴,渴則陽明氣內(nèi)伐,則熱合于腎,腎者水臟也,今水者不勝火,則骨枯而髓虛,故足不任身,發(fā)為骨痿”[7]。都可說明消渴可致腎精不足,髓無以生,骨無以充致關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生DOP。又隨著年齡漸增,腎精逐漸虧虛,《素問·上古天真論》曰:“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭……八八,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極,則齒發(fā)去”[7]。腎精由盛至衰,骨骼肌肉也漸枯槁,發(fā)生骨痿。由此可見腎精虧虛為DOP的發(fā)病基礎(chǔ)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病主要是由胰島素分泌相對或絕對不足導(dǎo)致的,而分泌胰島素的胰島B細(xì)胞存在于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖概念的“胰”中,胰的主要功能是助消化與吸收,促進(jìn)糖原代謝。中醫(yī)概念中“脾”的主要生理功能為運(yùn)化水谷,化生氣血,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖概念中的胰相似,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中也將胰稱為“脾之副臟”[8],故中醫(yī)多認(rèn)為糖尿病病位在脾。
脾為后天之本,主運(yùn)化水谷,在體合肉,主四肢,且居中焦,被稱為后天“氣血生化之源”。《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……”[7],后天飲食需通過脾胃的腐熟運(yùn)化,轉(zhuǎn)變?yōu)樗染?,化生為氣血津液,轉(zhuǎn)輸布散于全身,以濡養(yǎng)五臟六腑,筋脈骨肉,維持各臟腑器官的生理功能,其中脾氣升清是運(yùn)化水谷、化生及輸布?xì)庋蛞旱年P(guān)鍵。
升,日上也;清,營者,為精微物質(zhì)。脾氣升清有兩方面含義,一為升脾陽助運(yùn)化,一為輸布?xì)庋蛞?。如《臨證指南醫(yī)案·卷三·脾胃》云:“太陰濕土,得陽始運(yùn)”[9],說明脾運(yùn)得健,脾陽是其關(guān)鍵,脾陽得升,則中焦運(yùn)化有力。脾氣升清,源于“脾氣散精”“灌溉四旁”的功能?!端貑枴そ?jīng)脈別論》中“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋……”“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……”[7]均強(qiáng)調(diào)脾升清布散作用在飲食代謝過程尤其是氣血津液輸布過程中的作用?!端貑枴て娌≌摗吩疲骸按朔拭乐l(fā)也,此入必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”[7]。若飲食失宜,過食肥甘厚味,損傷脾胃,脾陽不升、不振,脾失健運(yùn),清濁不分,蘊(yùn)濕化熱,胃火旺盛,出現(xiàn)胃口大開,善食易饑,發(fā)為消渴。正如《靈樞·本藏論》言:“脾脆則善病消癉易傷”[4]。又如《素問·太陰陽明論》言:“脾病而四肢不用者,何也……今脾病不能為胃行其津液,不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉”[7]。脾失運(yùn)化,水谷精微不能化生為氣血,肌肉筋骨失于濡養(yǎng),血不化精,精不生髓,髓不充骨,則可出現(xiàn)骨節(jié)疼痛、肉削骨痿、四肢倦怠乏力,發(fā)為骨痿。脾氣升清,脾運(yùn)有健,則氣血生化有源,周身經(jīng)絡(luò)得養(yǎng),骨肉得實(shí),四肢百骸得通利。
腎與脾為先后天之本,二者相互滋養(yǎng),若后天生化乏源,先天亦失所養(yǎng)。脾病可累及于腎,消渴日久,上中二焦之燥熱下犯及腎,耗傷腎陰;脾氣不升,脾失健運(yùn),氣血精微輸布失常,腎失滋養(yǎng),無以生髓充骨。腎可鼓舞周身之氣化,當(dāng)腎精虧損致腎陽不足無以充脾陽,脾運(yùn)化失司,化生氣血失職;腎陰不足,脾失濡養(yǎng),則輸布精微失常。脾腎相互資助,相互促進(jìn),二者相濟(jì)氣血得生,骨髓得養(yǎng),筋骨得堅。
若久食肥甘,損傷脾胃,脾氣不升則濁氣不降,蘊(yùn)結(jié)中焦,日久化生濕濁,濕濁為有形之邪,易于阻滯氣機(jī),使血脈壅塞,久則形成瘀血,濕瘀互結(jié),阻滯脈絡(luò)。濕瘀阻滯脈道,氣血運(yùn)行不暢,不通則痛;氣血輸布不利,筋脈骨髓失養(yǎng),則見腰膝酸軟無力,骨節(jié)疼痛。此外瘀血形成還有其他因素,脾陽不升,脾失健運(yùn),氣血生化乏源,脈道失充,兼推動無力,血液停聚而生瘀血;消渴日久,耗氣傷津,津血同源,津枯血燥,則血黏成瘀。
根據(jù)上述內(nèi)容,歸納DOP的發(fā)生多與先天稟賦不足,飲食失宜,年老久病等有關(guān)。主要病機(jī)為脾不升清,腎精虧虛,濕瘀互阻,屬本虛標(biāo)實(shí)之病。其病主在脾,本在腎,作用部位在骨。
DOP的基本病機(jī)為脾不升清,腎精虧虛,濕瘀互阻,何曉瑾主任根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn),謹(jǐn)守病機(jī),以升陽運(yùn)脾、填精益髓、燥濕化瘀為法論治DOP。
脾為后天之本,氣血生化之源,主運(yùn)化,脾氣升清是運(yùn)化水谷、化生氣血、營養(yǎng)全身的關(guān)鍵。過食甘美多肥者,由于“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿”,致脾不升清,清陽失司,精微不達(dá),谷氣不循常道,易發(fā)為消渴。而清陽的升發(fā)主要依賴于脾。脾氣得升,則脾陽得振,脾運(yùn)有健,脾氣升清,氣血精液四布,四肢臟腑官竅才得以養(yǎng)。而脾胃受損,氣血生化乏源,脾不升清,氣血不布,筋骨肌肉無以充養(yǎng),則髓減骨枯。不自保養(yǎng)、飲酒無度者,致真陰虧損,耗傷腎陰,陰虛火旺,則易發(fā)生消渴,而久病消渴之人,腎精虧損更甚,腎虛則髓無以充,筋骨羸劣。腎為先天之本,主骨生髓。腎精得充,則骨髓生,骨得充養(yǎng),筋骨強(qiáng)健。又因脾胃受損,痰濁內(nèi)停,久而生瘀。濕瘀得化,則升降轉(zhuǎn)樞,清陽上升,濁陰下降,氣機(jī)得運(yùn),脈絡(luò)通暢。
治療DOP雖然以升陽填精為本,但據(jù)病情階段的不同,可隨證配以化痰、清熱、行氣、溫陽等藥??傊委烡OP當(dāng)以升陽填精為主,升脾陽,振脾氣,以助化生之功而脾精填,以后天滋養(yǎng)先天,骨髓得充而壯腰膝;燥濕化瘀,通經(jīng)絡(luò),利血脈,五臟六腑、四肢百骸皆得充養(yǎng),則腰痛除,筋骨堅。
徐某,女,70歲。2019年11月21日初診。主訴:下肢關(guān)節(jié)、腰部酸痛間作5年余?,F(xiàn)病史:患者近年來下肢關(guān)節(jié)、腰部酸痛時作,無明顯惡風(fēng)畏寒,小便頻急,無灼熱刺痛,胃納正常,大便尚可,余(-)。舌質(zhì)暗邊有齒印苔白稍膩,脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查:2019年11月查骨密度:左側(cè)髖部ward’s T值:-3.7;腰椎L1、L3、L4T值:-3.8,L2T值:-3.7,骨質(zhì)疏松;骨鈣素:14.92 ng/L。25-羥維生素D、甲狀旁腺激素、血磷、鎂、鈣未見異常。既往史:糖尿病病史15年余,未規(guī)律服用中藥,晨起空腹血糖控制在6.1 mmol/L左右。否認(rèn)藥物及食物過敏史。中醫(yī)診斷:消渴、骨痿(脾腎精虧,濕瘀互阻證)。治法:升陽運(yùn)脾,填精益髓,燥濕化瘀。方藥:淫羊藿30 g,葛根30 g,生白術(shù)10 g,炒白芍10 g,骨碎補(bǔ)30 g,酒女貞子15 g,三七粉(后下)3 g,黃柏10 g,麩炒僵蠶10 g,槲寄生15 g,續(xù)斷15 g,千年健30 g,雞血藤30 g,獨(dú)活30 g,蜈蚣1 g,炙甘草3 g。4劑,每日1劑,水煎分2次口服。
2019年11月25日二診:藥后病情緩解,下肢關(guān)節(jié)、腰部酸痛均有減輕,小便仍頻急,無灼熱刺痛,胃納正常,大便尚可,余(-)。舌質(zhì)暗邊有齒印苔薄白,脈弦滑。方藥:原方加仙鶴草60 g,酒女貞子加至20 g。4劑。前方加減用藥2個月余,患者下肢關(guān)節(jié)、腰部酸痛明顯好轉(zhuǎn),運(yùn)動或久站后雙膝關(guān)酸痛仍作,上腹部、雙下肢畏寒,頭面稍有汗出,小便正常。原方葛根加至60 g,加威靈仙20 g,防風(fēng)10 g,白芷10 g,黨參10 g,陳皮10 g,干姜3 g,天麻10 g,炒王不留行10 g。后間斷服藥,鞏固至今,病情無反復(fù)。
按語:該患者有糖尿病病史多年,查骨密度示骨質(zhì)疏松??梢娖淦⒕澨撊站?,不能化氣升陽,脾氣不升,運(yùn)化失職,氣血生化乏源,肌肉筋骨失養(yǎng);腎精虧損,精不生髓,髓不充骨,骨失濡養(yǎng),骨枯不用,故見下肢關(guān)節(jié)、腰部酸痛,活動后明顯。脾不升清,清濁不分,日久化生濕濁,濕濁內(nèi)停,阻滯氣機(jī),壅塞血脈,久生瘀血,濕瘀互阻,脈絡(luò)阻滯,故見關(guān)節(jié)疼痛明顯。舌質(zhì)暗邊有齒印苔白稍膩,此為濕瘀互結(jié)之象。脾失運(yùn)化,不能為胃行津液,水液下流于腎,故見多尿。四診合參,本驗(yàn)案當(dāng)屬脾腎精虧,濕瘀互阻證,予上方加減治療。
藥用淫羊藿、骨碎補(bǔ)、酒女貞子補(bǔ)腎填精、益髓,強(qiáng)骨壯腰膝;葛根、生白術(shù)、炒白芍升脾陽,運(yùn)脾氣,助化源,和陰血。其中葛根針對此病基本病機(jī)振脾氣,助布散以滋腎精,兼通經(jīng)活絡(luò);白術(shù)甘溫,健脾益氣,助脾運(yùn)化,兼燥濕之力;白芍和陰,陰陽和合,使得生化有源,升提之脾氣便可化生氣血;槲寄生、續(xù)斷、千年健祛風(fēng)濕,補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨;三七粉、雞血藤活絡(luò)化瘀,通經(jīng)絡(luò),利血脈;黃柏清熱燥濕;麩炒僵蠶、焙蜈蚣搜風(fēng)活絡(luò)散結(jié);炙甘草補(bǔ)脾益氣,合芍藥緩急止痛,調(diào)和諸藥。諸藥合用,升脾陽,助化生而脾精填,益腎精,骨髓得充而腰膝??;燥濕化瘀,通經(jīng)活絡(luò),臟腑、四肢百骸而得濡養(yǎng),故疼痛減,骨骼有力。藥后下肢關(guān)節(jié)、腰部酸痛均有減輕,但小便仍頻急,繼以原方升陽填精,活絡(luò)化瘀,兼祛濕熱,加仙鶴草收斂補(bǔ)虛,藥后取效。后原方加益氣、祛風(fēng)、通絡(luò)之品鞏固。