麻杏石甘湯治療咳嗽之臨訣探微

張會擇 曾躍琴 賴 宇

1．成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，四川 成都 611137

麻杏石甘湯出自《傷寒論》63條的“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”及162條的“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。該方由麻黃、杏仁、石膏、甘草組成。本證重點不在太陽之表，而為汗下之后，外邪入里化熱，邪熱壅肺而喘。臨床多將本方應用于肺炎、支氣管炎、哮喘性支氣管炎、支氣管哮喘及咳嗽變異性哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病的治療[1]?，F(xiàn)代醫(yī)家運用麻杏石甘湯治療肺系疾病積累了豐富經(jīng)驗，尤其是內(nèi)有郁熱兼表邪之證。武維屏教授通過合方加味將其廣泛運用于肺熱或寒包火所致肺系疾病中[2]。國醫(yī)大師伍炳彩教授認為麻杏石甘湯證病機要點為寒風閉熱，辨證重點為辨表證，通過加減可用本方治療因受寒而為病，或外感后雖經(jīng)治療但表證仍在，以咳嗽為主癥的呼吸道疾病[3]。但以脈證思想為指導選方用藥、加減化裁，運用麻杏石甘湯治療咳嗽鮮有報道。張仲景在《傷寒雜病論》中倡導脈證合參，并將“脈”作為辨證的重要依據(jù)[4-5]。明代儒醫(yī)張繼科所著《三合集》，創(chuàng)立“脈合證，證合藥，藥合脈”的辨證診療準則，其中“脈”居首位[6]。已故成都名中醫(yī)田鶴鳴(“田八味”)直接將脈象與證候、癥狀相關聯(lián)而遣方用藥，搜集病情資料不依賴問診，日診患者多達四百余[7-8]。成都中醫(yī)藥大學賴宇副教授受此啟發(fā)，臨證四診合參，辨治尤重脈象，在臨床實踐中形成獨具特色的“脈證”一體經(jīng)方運用思路，有是脈則用是方，有是脈則用是藥組，有是脈則用是藥，并注重患者體質(zhì)特征、用藥時機及煎服調(diào)護。筆者有幸侍診學習于賴宇副教授，見其以“脈證”一體思想指導加減運用麻杏石甘湯治療咳嗽，收效頗佳?，F(xiàn)將其臨證精微闡發(fā)于下，以供讀者探討和交流。

1 方證解析

汗下后“不可更行桂枝湯”，為表證已去，即使遺留輕微表證，亦非本證重點。主證應為“汗出而喘，無大熱”。因汗下引邪深入，入里化熱，郁熱迫肺，肺失清肅，氣逆而喘；肺熱逼津外泄則汗出；邪入肺中，不在肌腠，故表無大熱，而熱壅于內(nèi)[9]。但臨床紛繁復雜，常見肺熱咳喘兼表邪未盡之證，而呈外寒內(nèi)熱之勢，然必以里證為主，表證次之。如黃元御在《傷寒懸解》所言：“表寒里熱，宜麻杏甘石湯雙解之可也?！盵10]方中麻黃四兩，辛溫宣肺降逆以平咳喘，并透達肺熱于外，若表寒仍在，兼可散未盡之表邪；石膏半斤辛寒以清泄內(nèi)郁之肺熱，辛散而透邪于肌表，并制約麻黃辛溫發(fā)汗之力。二藥清宣并用，散表寒以解里熱。杏仁辛開苦泄，助麻黃宣降肺氣而增平喘之力；甘草甘緩以助平喘，和中防石膏之寒，兼以調(diào)和之功。四藥合用則宣肺降逆，清熱平喘。臨證應根據(jù)脈象及癥狀，辨識表寒與里熱之輕重緩急，進而權(quán)衡麻黃、石膏之合理配比。若無汗表郁甚者，宜加重麻黃用量以助發(fā)表；汗出肺熱盛者，則重用石膏以增清里熱之功[11]。

2 脈證法要

咳喘，痰黃黏稠，苔黃，脈右寸浮數(shù)而滑，為麻杏石甘湯之基本指征。其中反映肺熱壅盛之脈右寸浮數(shù)而滑為使用之明征。在此基礎上，出現(xiàn)兼證者，可據(jù)脈及癥狀進行加味：脈右寸滑而有力，為肺熱甚，肺合大腸，肺失宣肅，大腸傳導失職，兼便秘加生桑白皮、瓜蔞、葶藶子、牛蒡子瀉肺通秘；大便尚可則以魚腥草、浙貝母、紫蘇子解毒清肺化痰；右寸急而澀，伴咳痰不爽、胸悶氣緊，為肺熱壅滯，水道失于通調(diào)，津凝為痰，痰阻肺系，辛以通氣，苦以破結(jié)，故以辛苦之桔梗宣肺氣之壅滯，化痰濁之凝聚，開氣道之痹阻；右寸上沖，按之弦急，為痰夾逆氣，攻沖胸肺之證，酌加白前、前胡、旋覆花、枇杷葉等降氣消痰。右關按之弱澀，納差，脘腹痞脹，為食濕礙滯脾胃，脾失健運，升降失司，加炒雞內(nèi)金、雞屎藤、萊菔子、建曲、白豆蔻、陳皮、枳實，以行滯氣，消宿積，助脾運，杜生痰之源；右關及右尺滑甚，便秘、口臭，為胃腸火熾，配生大黃以滌蕩熱結(jié)，瀉陽明之積熱。左寸滑數(shù)且澀，為心經(jīng)郁滯之火炎，加生梔子清心熱通郁火。左關滑澀，則肝經(jīng)濕熱瘀結(jié)，入虎杖以清熱滌痰通下；左關浮弦且數(shù)，此肝經(jīng)風火，宜加僵蠶、蟬蛻、鉤藤消風散熱，息風鎮(zhèn)驚。左尺弦滑而數(shù)，此痰熱蓄積下焦，加射干苦寒清熱解毒，引蓄積之痰濁從二便下行。此外，對于痰熱重證，宜配伍桔梗、浙貝、射干藥組，達宣肺于上、化痰于中、瀉濁于下之功。

3 驗案舉隅

3.1 病案一 夏某，男，75歲，2018年11月17日初診。主訴：咳嗽4天。自述 1周前受寒后出現(xiàn)惡寒，無汗，鼻塞，流清涕，頭暈頭痛，自覺疲倦乏力。4天前出現(xiàn)咳嗽，夜間、早晨為主，痰少黃稠難咯，西醫(yī)診斷為“支氣管炎”，予抗生素、止咳化痰藥口服治療后無明顯緩解，遂轉(zhuǎn)中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見咳嗽咯痰，痰少黃稠，胸悶，咽痛，口干，小便黃，大便干，納可，眠差，多夢，舌邊尖紅苔黃，脈右寸浮滑，按之不弱兼弦滯。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬痰熱閉肺，肺失宣肅。治以宣肺清熱，化痰止咳。處方：生麻黃12 g(先煎半小時)，苦杏仁10 g，生石膏50 g(先煎半小時)，生甘草10 g，浙貝母24 g，葶藶子24 g，紫蘇子24 g，魚腥草24 g，石菖蒲20 g，姜厚樸20 g。3劑，2日1劑，水煎服。2018年11月24日復診：患者訴咳嗽已減大半，黃痰已無，睡眠改善，大便已通，黃苔已退，六脈較前和緩，但左寸偏細而數(shù)，左關弦滑略澀，原方去魚腥草、紫蘇子，加太子參30 g,虎杖24 g。3劑，2日1劑，水煎服。2018年12月1日三診：諸癥痊愈，自訴稍感乏力，脈弦滑而緩，按之濡滯，遂以《外臺》茯苓飲調(diào)理善后。隨訪半年患者咳嗽未再發(fā)作。

按：患者外感后，治療不效，外邪入里化熱，內(nèi)熱蘊于肺經(jīng)，郁熱迫肺則咳嗽，上炎則咽痛，煉津灼液則痰黃量少，痰熱閉肺，氣機不通則胸悶不暢，郁熱擾神則不寐。右寸脈浮滑為肺熱壅盛之征，故以麻杏石甘湯宣肺清熱止咳?；颊唠m痰少，但右寸滑提示明顯痰熱內(nèi)蘊之證，遂以浙貝、魚腥草清熱化痰解毒，葶藶子、紫蘇子順氣豁痰。右寸按之弦滯提示胸肺氣機阻滯，故以厚樸通利上焦，助肺系痰熱閉阻之解除?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂石菖蒲“主風寒濕痹，咳逆上氣，開心孔”，佐之以助降逆止咳化痰之力，并開心竅、益心智以安心神。復診咳嗽咯痰明顯緩解，夜寐安，大便已通，此痰熱邪氣從下而走，六脈和緩故去魚腥草、紫蘇子以減清肺化痰之力；左關弦滑略澀，知邪熱下行，故加虎杖散瘀利濕而解肝經(jīng)之濕瘀熱結(jié)，以進一步祛邪下出。邪祛之后，本虛之象顯露，故見反映上焦心肺氣陰兩虛之左寸細數(shù)之脈，以太子參益氣養(yǎng)陰扶正。三診邪去而現(xiàn)中虛痰阻氣滯之象，以茯苓飲益氣健脾，理氣祛濕，培土生金，助肺系衛(wèi)外御邪之力。

3.2 病案二 戴某，男，6歲，2019年7月12日初診。主訴：反復咳嗽2月。自述2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，少痰，夜間及晨起咳嗽加重，伴流涕、噴嚏。在某三甲醫(yī)院行過敏原及肺功能檢查，考慮為“咳嗽變異性哮喘”，予支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素吸入，抗過敏藥口服，咳嗽稍緩解，但停藥后易反復。近4天患者咳嗽，咯痰色黃，夜間加重，汗出，納差，半夜易驚醒哭鬧，小便可，大便秘結(jié)，舌紅苔微黃，脈右寸浮滑數(shù)而有力，右關按之澀，左關浮弦且數(shù)。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬痰熱阻肺，失于清肅，伴肝經(jīng)熱盛、食滯脾胃。治以化痰清熱，肅肺止咳，佐以清肝定驚，消食助運。處方：生麻黃10 g(先煎半小時)，苦杏仁6 g，生石膏30 g(先煎半小時)，生甘草5 g，生桑白皮15 g，魚腥草15 g，瓜蔞殼15 g，蟬蛻5 g，炒建曲8 g。3劑，2日1劑，水煎服。2019年7月18日復診：訴服藥后夜間已不咳，白天仍有咳嗽，夜寐安，大便暢，納可，右寸脈浮滑象稍退，按之力減，右關濡弱，去瓜蔞、蟬蛻，加陳皮12 g、茯苓15 g。3劑，2日1劑，水煎服。藥后證情較平穩(wěn)，囑繼續(xù)鞏固治療。后以麻杏石甘湯佐顧護脾胃調(diào)理月余，咳嗽痊愈。

按：患者脈右寸浮滑數(shù)而有力，是肺熱壅盛之證，肺失清肅以致夜間咳嗽，肺熱迫津則汗出，灼津則痰黃，故以麻杏石甘湯清肺止咳；生桑白皮瀉肺中之郁熱；瓜蔞殼寬胸豁痰通下；魚腥草解毒化痰；炒建曲消脾胃之食滯。夜間常驚醒哭鬧，左關浮弦數(shù)，故以蟬蛻息肝風而止夜驚。復診諸癥緩解，脈象驅(qū)緩，此邪減正虛之征，加茯苓、陳皮益脾化痰祛濕。

4 臨證發(fā)微

4.1 邪去正安 咳嗽常多種病理因素夾雜為患，脈象亦不單純，多為兼脈，臨證應專注指下信息，仔細甄別。凡見反映肺熱壅盛之右寸脈浮滑數(shù)之征象，便可以麻杏石甘湯宣肺清熱。急則治其標，緩則治其本，內(nèi)熱外寒之咳嗽，應先以麻杏石甘湯速祛其邪，后依脈象調(diào)其根本。麻杏石甘湯乃祛邪之峻劑，身體康健之人服藥，須中病即至，不必盡劑，取邪去正安之意，以防峻猛傷正。正氣素虛者，服藥3～5劑，諸癥平復，此時邪實雖去，但本虛之證必見，當憑脈象處以調(diào)補之方，以為善后。

4.2 未病先防 此方以冬、夏效佳。緣冬季室內(nèi)多有空調(diào)加溫或因嗜食辛辣厚味而熱從內(nèi)生，外出則易感受寒邪；炎夏則由炎熱室外入空調(diào)之處以避暑。凡此兩端，皆促生外寒內(nèi)熱之變。寒熱錯雜則寒熱并治，故以麻杏石甘湯，散寒清熱，與證相合。以《素問·四氣調(diào)神大論》的“不治已病治未病”思想為指導，對于體虛之人，于冬之三九，初九以麻杏石甘湯隨證祛邪，二九、三九予以扶正之劑，可保春夏肺系無虞；反之，夏之三伏，處以同法，則秋冬無恙。《靈樞·邪客》曰：“人與天地相應也。”人體與自然環(huán)境具有統(tǒng)一性，堅持因時制宜，順應天時，于三九、三伏予以祛邪扶正之治療，可清肅肺經(jīng)之蘊熱，恢復肺氣正常之宣肅，進而增強肺系御邪之力，有效預防咳嗽等肺系疾病的發(fā)生。然春、秋處陰陽交替之際，多處以和解之法，若為脈弦細者，則宜以小柴胡加減治之。

4.3 麻膏配比 麻杏石甘湯可通過調(diào)整麻黃與石膏的用量比例而發(fā)揮相應的作用[11]。但賴宇副教授總結(jié)大量驗案發(fā)現(xiàn)，麻黃與石膏的最適宜配比是1∶3，此時可較好發(fā)揮宣肺清熱止咳之功效。其認為“脈證”一體，脈變證亦變，若見脈浮緊，按之弦或按之弦滑且急，此表寒郁閉嚴重，則當選小青龍加石膏湯、射干麻黃湯等方，而不應通過盲目加大麻黃劑量以增發(fā)表之力。若右寸滑甚有力，酌加魚腥草、浙貝、生桑白皮等以助石膏清肺之力，而不應單純加大石膏劑量，而應有適宜的劑量配比[12]。

4.4 煎藥訣要 仲景論述該方的煎服法為“上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升”。原文只先煎麻黃，以減辛溫燥烈之性，防過汗傷正。臨床醫(yī)家多認為生石膏無需先煎，因久煎使其辛味散，寒氣消，藥性反而減弱[13-14]。但賴宇副教授在分析大量臨床反饋后，發(fā)現(xiàn)生石膏與麻黃同時先煎半小時收效更佳，或與同時先煎可使二藥性味功效相制相成相關，寒熱異氣，但各司其職，散寒清熱，平喘止咳，有助于表閉之發(fā)散、郁熱之外透。

5 小結(jié)

賴宇副教授認為脈診不應以判定何種具體脈象為最終目的，而應從對脈象信息的體會中得出證情的虛實、寒熱、表里及陰陽，“有是脈則定是證”，以“脈證”一體思路指導遣方用藥，使脈象、證候、處方、用藥各環(huán)節(jié)之間絲絲入扣。但臨床疾病千變?nèi)f化，應始終堅持整體觀念及辨證論治原則，脈癥不符時應全面結(jié)合舌象、望診、聞診、問診等病情信息，做出符合證情本質(zhì)的正確取舍。以脈證思路靈活化裁運用麻杏石甘湯治療咳嗽，收效滿意，同道在臨證時可加以借鑒。