針藥并用治療面肌痙攣的驗案舉隅

吳天唯 曹晨曦 廖 鑫 鄧凱文

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是指一側(cè)或兩側(cè)面部肌肉反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、不自主的抽搐，在情緒激動或緊張時加重，嚴重時可出現(xiàn)睜眼困難、口角歪斜及耳內(nèi)抽動樣雜音[1]。此病在中醫(yī)學(xué)被稱為“面風(fēng)”“面潤”“胞輪振跳”，屬“痙證”范疇。西醫(yī)指南[1]對本病治療的一線用藥[2]有卡馬西平、奧卡西平以及安定、苯妥英鈉等藥物，存在治療周期長、療效不明顯、癥狀易反復(fù)的弊端。臨床上多用注射肉毒素、微血管減壓術(shù)[2]，注射肉毒素為對癥治療，無法根治，而微血管減壓術(shù)也存在術(shù)后復(fù)發(fā)、面癱、聽力障礙等并發(fā)癥[1]。針灸結(jié)合中藥治療面風(fēng)歷史悠久，臨床療效肯定，并且副作用小，是痙證的重要治療方法之一[3]。鄧凱文教授運用氣街理論針藥并用成功治愈1例面肌痙攣患者，現(xiàn)報道如下。

1 驗案舉隅

患者楊某，女，55歲。2019年3月4日無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)眼角肌肉跳動，曾至當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)院就診，未行輔助檢查，診斷為“面肌痙攣”，予中藥湯劑等治療后癥狀未見明顯緩解。2020年10月22日于湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院就診，行顱腦MRI(平掃、增強)、面神經(jīng)顱內(nèi)段MRI、局部MRA提示：右側(cè)小腦前下動脈壓迫面神經(jīng)腦根部(Ⅰ°)，建議行微血管減壓術(shù)，患者拒絕，予以巴氯芬片緩解痙攣，胞磷膽堿鈉膠囊改善代謝，硫辛酸片營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，服藥后癥狀稍緩解，后癥狀反復(fù)并加重，出現(xiàn)面頰肌肉跳動，為求保守治療，2021年3月2日來我院就診?，F(xiàn)右側(cè)眼瞼、面頰及嘴角肌肉跳動，每日發(fā)作3～4次，發(fā)作持續(xù)約20余秒，緊張時癥狀加重，無法自控，口干口苦，夜寐欠佳，納一般，二便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認外傷手術(shù)史。查體:神清，查體配合，右側(cè)眼瞼、面頰及嘴角肌肉時有抽動，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，Cohen Albert分級為3級，Penn分級為2級，皮膚及粘膜無異常。(2020-10-22，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)輔助檢查：顱腦MRI(平掃、增強)、面神經(jīng)顱內(nèi)段MRI、局部MRA：1、顱腦增強前后MRI未見明顯異常；2、右側(cè)小腦前下動脈壓迫面神經(jīng)腦根部(Ⅰ°)；3、椎動脈及基底動脈改變，考慮椎基底動脈迂曲擴張癥。

鄧凱文教授考慮本病西醫(yī)診斷為面肌痙攣，中醫(yī)診斷為面痙，辨證為痰熱阻絡(luò)，陰虛風(fēng)動，治宜清熱祛痰，滋陰平肝。選穴頭面部腧穴取攢竹(右)、顴髎(雙)、絲竹空(右)、太陽(右)、聽宮(右)、下關(guān)(右)、率谷(右)、翳風(fēng)(右)、風(fēng)池(雙)、百會、四神聰、印堂；軀干四肢部取合谷(雙)、太溪(雙)、太沖(雙)。取仰臥位，攢竹向眼球方向平刺0.5～0.8寸，絲竹空、瞳子髎以1寸毫針向嘴角、眼球平刺0.5寸，太陽直刺0.5～0.8寸，顴髎、下關(guān)、聽宮、率谷直刺0.5～0.8寸，平補平瀉，捻轉(zhuǎn)為主，以局部微有脹感為度。合谷、太沖直刺0.5～0.8寸，平補平瀉。取長度為1 cm的艾條段置于太陽、翳風(fēng)、風(fēng)池、百會穴位針柄之上，針體部分留于皮外，艾條段距皮膚2～3 cm，再從其下端點燃施灸，施灸30 min，以患者耐受為度。中藥方選二陳湯合天麻鉤藤飲加減，方藥如下：陳皮 10 g，法半夏10 g，茯苓 10 g，薏苡仁 15 g，砂仁 10 g，制白附子 5 g，炒僵蠶 10 g，防風(fēng) 10 g，地龍 10 g，雞血藤15 g，白術(shù) 10 g，天麻 10 g，鉤藤 15 g，葛根 10 g，羌活 15 g，丹參 10 g，黃芪 20 g，炒麥芽 20 g，甘草 6 g。

首次治療后，患者自覺右側(cè)眼瞼、面頰及嘴角肌肉跳動頻率降低。每日治療1次，10次為1個療程，連續(xù)治療2個療程后，癥狀已明顯改善，患者訴右側(cè)眼瞼、面頰及嘴角肌肉跳動較前明顯緩解。繼續(xù)鞏固治療5天后，癥狀全部消失，隨訪至今，患者恢復(fù)良好，且未訴病情反復(fù)。

2 討論

本案患者為中年女性，年過五旬，痰熱阻絡(luò)，煎灼津液，內(nèi)傷于脾，水谷精微無以運化，不能輸布榮潤于面，況女子以肝為先天，情志失暢，更動肝風(fēng)走上竅，發(fā)為面痙。面痙屬中醫(yī)“痙病”范疇，《靈樞·經(jīng)筋》指出“經(jīng)筋之病……熱則筋弛縱不收，陰痿不用”[4]，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“風(fēng)勝則動”，《證治準繩·雜病·諸風(fēng)門》認為顫振乃“筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也”，多因痰熱阻絡(luò)蘊致肌肉筋脈失養(yǎng)，內(nèi)風(fēng)引動所致。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，此病稱為面肌痙攣，屬于外周性肌張力障礙性疾病，其病因及發(fā)病機制尚不明確，以神經(jīng)血管壓迫學(xué)說為主(neurovascular compression, NVC)[1，5]，一般認為是面神經(jīng)根出腦橋段受相關(guān)責(zé)任血管壓迫致神經(jīng)脫髓鞘改變引起的所謂異電位“交叉?zhèn)鲗?dǎo)”[6]。本案患者面神經(jīng)顱內(nèi)段MRI提示右側(cè)小腦前下動脈壓迫面神經(jīng)腦根部，責(zé)任病灶相對明確。

本病中醫(yī)病因以風(fēng)邪為責(zé)，病在經(jīng)筋，治療以氣街理論為基，經(jīng)筋理論為骨；氣街為氣之途徑，集經(jīng)絡(luò)之血氣上行面竅，行于皮腠，氣機失調(diào)則筋肉、皮腠失張弛之度。病位在頭與經(jīng)筋，病機與風(fēng)相責(zé)，與神相密?；颊哂覀?cè)眼瞼、面頰及嘴角，累及陽明、太陽，鄧凱文教授經(jīng)切診，以“調(diào)形”“調(diào)氣”“調(diào)神”為綱取穴。

調(diào)形為取病位所在橫向區(qū)域內(nèi)的腧穴充分鼓舞氣街氣血以驅(qū)除邪氣，以局部取穴為主，病位在頭，屬頭氣街，取三焦經(jīng)之絲竹空，位于眼輪匝肌和耳前肌交會處，下布面神經(jīng)顴支、耳顳神經(jīng)分支；攢竹屬足太陽膀胱之經(jīng)穴，下布額神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，位于降眉肌與眼輪匝肌交會處；配足陽明、少陽交會穴下關(guān)，下當(dāng)咬肌起點，效定風(fēng)鎮(zhèn)痙之功；手少陽、太陽之交會穴顴髎下當(dāng)顴大肌，有面神經(jīng)顴支和顳支經(jīng)過，通絡(luò)行氣止痙；《針灸甲乙經(jīng)》曰：“痙不能言，翳風(fēng)主之”，翳風(fēng)為手足少陽之會，下為面神經(jīng)干莖乳孔出口，配足少陽、陽維脈交會穴風(fēng)池，使少陽經(jīng)氣暢達，經(jīng)筋得調(diào)，刺激面神經(jīng)干，改善局部血液循環(huán)及代謝。以上諸穴以調(diào)形為要，疏調(diào)局部壅滯的經(jīng)絡(luò)氣血時，兼顧祛風(fēng)止痙?！端貑枴ち⒅即笳摗份d“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽”，言少陽經(jīng)腧穴具有祛風(fēng)之效，還可疏通“標部”“結(jié)部”之壅塞，故取聽宮、率谷穴，疏壅通絡(luò)、恢復(fù)經(jīng)脈之氣的正常運行。

調(diào)氣之論為調(diào)經(jīng)絡(luò)縱向運行之氣，故遠端取合谷大腸之原穴，通手陽明之徑，集頭面之廣而潤宗筋，配厥陰肝之原穴太沖，暢肝氣調(diào)肝血，祛內(nèi)之風(fēng)，兩穴相配使全身氣機調(diào)暢，解內(nèi)之壅塞，兩條經(jīng)脈都可治療面部疾病，而原穴是經(jīng)脈之總司，療面之疾效益佳?，F(xiàn)代研究[7-9]證明針刺四關(guān)穴可以調(diào)節(jié)血管的舒張和收縮，所以針刺合谷、太沖二穴能舒張血、緩解血管因過度收縮導(dǎo)致的痙攣。

再調(diào)神使神明在位，情志過極可致痙，痙久也可傷其情，故調(diào)神萬不可避，而百會、印堂皆屬于督脈經(jīng)之穴，督脈的循行與腦所主之神有緊密的聯(lián)系。故針刺督脈之穴，疏通督脈氣血，可達到調(diào)神之效。有研究[10-11]表明針刺頭皮部位時產(chǎn)生的生物電能對大腦皮層機能狀態(tài)可產(chǎn)生一定影響，促使皮層出現(xiàn)調(diào)整性平衡，有效抑制面神經(jīng)的異常興奮，從而抑制抽搐的發(fā)生，故加用經(jīng)外奇穴四神聰調(diào)神定志，使神明氣行而神機自調(diào)。于太陽、翳風(fēng)、風(fēng)池、百會穴加以溫針灸，通過艾條的燃燒使熱力透達深部，加強經(jīng)絡(luò)感傳，鼓動氣血促陽氣運行，溫養(yǎng)筋經(jīng)，活血通絡(luò)，緩調(diào)氣機，解頭面之痙。

在針灸治療的基礎(chǔ)上配合二陳湯合天麻鉤藤飲加減，方中半夏燥濕化痰降逆，為君藥。茯苓甘淡，健脾滲濕，配薏苡仁、砂仁使?jié)耢钐迪?，為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，標本兼顧，燥濕化痰，理氣和中，為祛痰之要方，經(jīng)加減后重祛痰行氣。合天麻鉤藤飲平肝息風(fēng)，補益肝腎，清熱安神，方中天麻平肝息風(fēng)止痙；鉤藤清肝息風(fēng)定痙，共為君藥。石決明長于平肝潛陽，清熱，助君平肝息風(fēng)，加配白附子、僵蟬、地龍祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)，清熱通絡(luò)，為佐藥。

《類經(jīng)》云“藥劑治其臟氣”“針艾治其經(jīng)氣”，針藥并用，針刺治外, 可宣通經(jīng)絡(luò)之氣, 防止病邪深入，藥投于內(nèi), 平調(diào)五臟陰陽, 旨在恢復(fù)五臟功能, 協(xié)助正氣祛邪于外，兩者相合，共奏祛痰清熱通絡(luò)止痙之功。鄧凱文教授及團隊在臨床多年致力于探討針藥并用的療效及其機制研究，面肌痙攣在中西醫(yī)領(lǐng)域均屬疑難病癥，不僅影響患者的日常生活與工作，往往還會累及情緒，甚至引起焦慮、抑郁，筆者認為，針藥并用可顯著改善癥狀、緩解情緒，且操作較為安全，易為患者接受，療效確切，值得臨床推廣。