改良型橈動脈止血器聯合階梯式減壓在經橈動脈行冠狀動脈介入診療患者術后穿刺處并發(fā)癥中的應用效果

吳海燕 王雯潔 張亞欣

（常州市第一人民醫(yī)院心血管內科，江蘇 常州，213000）

冠心病是臨床上最為常見的心血管疾病之一，臨床病死率高[1]。據報道，全球每年有740萬人死于冠心病。目前，我國冠心病患者達1 100萬，病死率達113/10萬[2]。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）作為冠心病患者血管重建的治療手段之一，有助于早期恢復冠狀動脈灌注，加快血運重建，最大限度地降低患者的死亡風險[3]。冠狀動脈介入性診斷及治療技術是臨床診斷冠心病及患者血運重建的重要手段。經橈動脈行冠狀動脈介入診療由于具有手術部位易操作、損傷小、危險性低、血管并發(fā)癥少等優(yōu)點，已在臨床上得到廣泛應用，2016年冠脈介入指南將橈動脈徑路作為Ia類推薦[4-5]。目前，經橈動脈行冠狀動脈介入診療術后采用動脈壓迫止血器，止血器的應用縮短了手術時間和止血時間，易于觀察局部傷口及并發(fā)癥，但仍有7.5%～28.5%的患者會出現肢體腫脹、疼痛、麻木等現象[6-7]。目前關于穿刺局部壓迫時間長短規(guī)定并不明確[8]。術后止血器的壓力、減壓及壓迫時間成為臨床醫(yī)護關注的問題[9]。本研究探討改良型橈動脈止血器聯合階梯式減壓在經橈動脈行冠狀動脈介入診療后壓迫止血中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2019年4月～2020年4月在常州市第一人民醫(yī)院行經橈動脈行冠狀動脈介入診療的110例冠心病患者作為研究對象，根據隨機數表法將患者分為改良組與對照組，每組55例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1與表2。本研究通過常州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。所有患者對本研究內容知情同意并簽署知情同意書

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數 心功能分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ） 性別（男/女） 年齡（歲） 入院到介入時間（d） 體質量指數（kg/m2）改良組 55 23/27/5 28/27 56.14±1.49 5.30±0.25 22.87±1.11對照組 55 22/29/4 30/25 56.29±2.17 5.28±0.22 22.98±0.87 χ2/t 0.205 0.146 0.423 0.445 0.577 P 0.903 0.702 0.673 0.657 0.565

表2 兩組患者鞘管留置時間、手術時間、術中肝素用量比較 （±s）

表2 兩組患者鞘管留置時間、手術時間、術中肝素用量比較 （±s）

組別 例數 鞘管留置時間（h）手術時間（min）術中肝素用量（IU）改良組55 7.22±0.33 34.40±3.38 4 673.09±111.09對照組55 7.21±0.37 34.39±4.19 4 676.98±145.02 t 0.147 0.014 0.158 P 0.883 0.989 0.875

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合冠心病的診斷標準[1]；②具有經橈動脈行冠狀動脈介入診療的指征；③擇期手術患者；④患者病情穩(wěn)定；⑤年齡18～75歲；⑥右側橈動脈為穿入路徑，搏動良好；⑦患者依從性良好，語言理解表達清楚；⑧上肢無活動受限。

排除標準：①合并高危呼吸道傳染性疾病者；②合并有凝血功能障礙者；③穿刺部位皮膚破損，有瘢痕者；④出現心源性休克者；⑤合并免疫功能障礙者；⑥合并惡性腫瘤、急性腦血管疾病者；⑦備孕期、哺乳期與妊娠期婦女；⑧心肝腎等重要臟器功能障礙者；⑨患有神經神經類疾病者，聽力損失、表達障礙者。

1.3 方法

對照組采用傳統(tǒng)橈動脈穿刺包扎法進行壓迫止血，用0.5%碘伏消毒傷口，用無菌紗布按在穿孔點上方，拔出鞘管，然后再按壓在穿刺點處，采用動脈止血器加壓包扎。對照組患者采用常規(guī)減壓，2 h/次。

改良組采用改良動脈壓迫止血器進行壓迫止血，用0.5%碘伏消毒傷口，用無菌紗布按在穿孔點上方，使用泡沫敷料保護手腕兩側受壓皮膚，將泡沫敷料一分為二，在拔除鞘管前包裹腕部皮膚，再拔出鞘管，最后用動脈止血器加壓包扎。

所有患者均給予階梯式減壓，由原來的減壓1次增加到減壓3次，2、4、6 h分別減壓1次，由床位護士根據術后時間通知床位醫(yī)生，床位醫(yī)生確定傷口及敷料無異常后實施減壓。

兩組患者均治療7 d。所有患者均完成相應的治療與檢查，無病例脫落。

1.4 觀察指標

①比較兩組壓迫止血時間。②比較兩組治療效果。在介入后7 d進行總體療效判定，無效是指沒有明顯的改善效果，心功能與臨床癥狀無改善甚或惡化；有效指心功能改善為1級，臨床癥狀有改善；顯效心功能改善超過1級，臨床癥狀消失。總有效率=（有效+顯效）例數/總例數×100%。③比較兩組介入后7 d的壓迫止血滿意度及手術后的護理滿意度。護理滿意度包括非常滿意、比較滿意、不滿意，滿意度=（非常滿意+比較滿意）例數/總例數×100%。④比較兩組介入后7 d并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括張力性水皰、瘀斑、出血、血腫等。并發(fā)癥發(fā)生率=（張力性水皰+瘀斑+出血+血腫）例數/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0統(tǒng)計分析學軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料以（±s）表示，行獨立樣本t檢驗；穿刺部位并發(fā)癥情況等計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組壓迫止血時間比較

改良組壓迫止血時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組壓迫止血時間比較 （±s，min）

表3 兩組壓迫止血時間比較 （±s，min）

組別 例數 壓迫止血時間改良組 55 271.44±21.84對照組 55 364.02±19.74 t 23.323 P＜0.001

2.2 兩組介入后7 d總有效率比較

改良組介入后7 d的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組介入后7 d的總有效率比較 [n（%）]

2.3 兩組介入后7 d滿意度比較

改良組介入后7 d的滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組介入后7 d滿意度比較 [n（%）]

2.4 兩組介入后7 d并發(fā)癥發(fā)生情況比較

改良組介入后7 d的張力性水皰、瘀斑、出血、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組介入后7 d并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

經皮冠狀動脈介入為冠心病的主要治療方法，能延長患者生存期，改善患者預后。以往臨床多采用股動脈進行穿刺治療，但是術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，可增加止血時間[10-11]。階梯式減壓雖然能有效降低患者的血壓，發(fā)揮止血效果，但是持續(xù)效果不強[12]。橈動脈可提供雙重血供，經橈動脈路徑可減少冠心病患者的出血風險，但是經橈動脈穿刺后所產生的并發(fā)癥依然比較多，使用橈動脈止血器是經橈動脈穿刺后所選擇的主要止血方式，這些裝置減少并發(fā)癥的同時，也提高了患者的使用舒適度[13]。傳統(tǒng)方法采用穿刺包扎法進行壓迫止血，即刻止血成功率高，但是很多患者術后穿刺點存在按壓處疼痛[14]。本研究顯示，改良組平均壓迫止血時間短于對照組；改良組介入后7 d總有效率為98.18%，高于對照組的85.45%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明改良型橈動脈止血器聯合階梯式減壓在經橈動脈行冠狀動脈介入診療后壓迫止血中的應用能縮短平均壓迫止血時間，提高治療效果。從機制上分析，本研究采用的橈動脈螺旋壓迫器由第一繃帶、第二繃帶、壓迫棒組成，可沿血管走行放置，能更好地觀察穿刺部位的情況，可將壓迫棒標記線對準橈動脈穿刺點的上方，從而達到止血的目的[15]。特別是改良型橈動脈止血器兩種不同材料構成了壓迫氣囊，外層使用了熱塑性樹脂，內層使用透氣性較好的熱固性彈性材料，可減小對壓迫點的壓力，從而發(fā)揮持續(xù)的壓迫止血能力，改善患者的預后[16]。

本研究顯示，改良組介入后7 d的滿意度為100.00%，高于對照組的87.27%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明改良型橈動脈止血器聯合階梯式減壓在經橈動脈行冠狀動脈介入診療后壓迫止血中的應用能提高患者的滿意度。從機制上分析，當前經橈動脈入路已經成為冠狀動脈造影和介入治療的重要通路。宋夢麗等[17]研究比較了壓力敷料、旋轉加壓裝置、氣囊加壓裝置的臨床使用效果，發(fā)現旋轉加壓裝置與壓力敷料相比更具有優(yōu)勢，其可縮短止血時間、減輕患者不適感。特別是穿刺包扎法容易造成皮下瘀斑、遲發(fā)型出血、穿刺點出血、持續(xù)性滲血等并發(fā)癥，從而影響患者的康復。改良型橈動脈止血器在實現準確壓迫的同時能夠對穿刺點進行更好的觀察，降低對靜脈血液回流的影響，減輕對動脈周圍組織的壓迫作用，從而提高患者對壓迫止血的滿意度[18]。

本研究顯示，改良組介入后7 d并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%，低于對照組的14.55%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明改良型橈動脈止血器聯合階梯式減壓在經橈動脈行冠狀動脈介入診療后壓迫止血中的應用能減少并發(fā)癥的發(fā)生。從機制上分析，橈動脈穿刺創(chuàng)傷小，患者恢復快，術后無需臥床制動，患者舒適度高[19]。改良型橈動脈止血器能精確控制止血時間，提高患者的舒適度，實現了對壓迫止血壓力的精準控制，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]。不過由于本研究納入的樣本比較少，沒有動態(tài)監(jiān)測患者的生命體征變化，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，改良型橈動脈止血器聯合階梯式減壓在經橈動脈行冠狀動脈介入診療后壓迫止血中的應用能縮短平均壓迫止血時間，提高總體治療效果，提高患者的滿意度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。