多元性護(hù)理措施及全科醫(yī)生追蹤隨訪對心肌梗死患者自我保健意識的影響

張啟星 陳 娜

（徐州市仁慈醫(yī)院綜合內(nèi)科，江蘇 徐州，221000）

心血管疾病已成為當(dāng)前全球最常見的死亡原因之一，據(jù)流行病調(diào)查顯示，2002年～2014年心肌梗死（MI）在我國中老年人中的病死率呈近似指數(shù)的升高，且男性高于女性，農(nóng)村高于城市[1]。心臟康復(fù)是MI患者改善預(yù)后的重要保障。研究表明，心臟康復(fù)可使心血管病患者的病死率降低7%～38%，使MI 1年內(nèi)的猝死風(fēng)險降低45%[2]。然而心臟康復(fù)的現(xiàn)實(shí)狀況卻不容樂觀，一方面很多醫(yī)療人員未向患者提供戒煙、飲食、運(yùn)動、定期復(fù)查血脂等方面的建議，另一方面患者的健康素養(yǎng)與保健意識較低，心臟康復(fù)的依從性低下[3]。為了MI患者能夠從心臟康復(fù)中最大獲益，本研究開展了由護(hù)理人員-全科醫(yī)生共同參與的MI多元性護(hù)理與追蹤隨訪，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月～2021年12月徐州市仁慈醫(yī)院收治的88例MI恢復(fù)期患者作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，其中試驗(yàn)組43例，對照組45例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。本研究經(jīng)徐州市仁慈醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。患者及家屬對本研究內(nèi)容知情同意，自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別 試驗(yàn)組 對照組 t P（n=43） （n=45）年齡（歲） 59.73±8.23 61.12±9.74 0.721 0.472男/女 25（58.14）/18（41.86）24（53.33）/21（46.67） 0.206 0.650體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 26.84±2.30 26.41±2.75 0.793 0.429高血壓 28（65.12） 33（73.33） 0.698 0.403糖尿病 16（37.21） 14（31.11） 0.363 0.546高脂血癥 20（46.51） 22（48.89） 0.049 0.823射血分?jǐn)?shù)（%） 61.25±7.44 62.13±9.51 0.482 0.631

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)MI，且處于恢復(fù)期，病情穩(wěn)定≥4周；②年齡18～85歲；③NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ級；④家庭住址在徐州市內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有卒中、老年癡呆癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；②合并惡性腫瘤者；③存在視聽說功能障礙者；④合并精神疾病者；⑤中途退出研究或失訪者。

1.3 方法

對照組患者接受常規(guī)心臟康復(fù)宣教與隨訪。日常密切關(guān)注患者的心電圖、血氧飽和度、血壓等生命指標(biāo)，持續(xù)給予低流量吸氧、擴(kuò)血管和營養(yǎng)心肌等支持治療，給患者發(fā)放MI疾病相關(guān)的宣教手冊，詳細(xì)指導(dǎo)患者及其家屬各項(xiàng)注意事項(xiàng)，要求患者低鈉、低鹽飲食，并定期對心肌酶譜進(jìn)行檢查；密切關(guān)注患者的心理需求，給予一對一的指導(dǎo)與幫助。出院后以電話隨訪為主，原則上出院第1個月每2周電話隨訪1次，之后每1～2個月電話隨訪1次，必要時指導(dǎo)患者入院復(fù)診。

試驗(yàn)組患者接受護(hù)士-全科醫(yī)生協(xié)作的多元性護(hù)理措施及追蹤隨訪。成立護(hù)士-全科醫(yī)生協(xié)作的MI心臟康復(fù)干預(yù)小組，包括1名主管護(hù)師，負(fù)責(zé)整個研究項(xiàng)目的開展及質(zhì)量控制，為小組組長；2名護(hù)士，負(fù)責(zé)實(shí)施具體的護(hù)理措施、聯(lián)系、溝通及反饋；1名全科醫(yī)生，負(fù)責(zé)評估患者的病情和危險分層、療效監(jiān)測、調(diào)整治療方案及復(fù)診等。具體干預(yù)措施：①全面評估。評估資料包括患者的一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、病史、營養(yǎng)、生活方式、運(yùn)動能力、心肺功能、血壓、血糖、血脂、藥物治療、疼痛、心理、睡眠等，對患者進(jìn)行風(fēng)險分層，制訂個體性、多元性的康復(fù)護(hù)理與隨訪計(jì)劃。②多元化健康教育。通過以集體講座、一對一教育為主，以微信、短信為輔對患者進(jìn)行心臟康復(fù)的健康宣教，集體講座共3次，內(nèi)容包括MI的病因、病機(jī)、危險因素、二級預(yù)防用藥、戒煙、運(yùn)動康復(fù)、呼吸鍛煉、營養(yǎng)、止痛、心理及睡眠等多維度知識。每次集體講座后通過電話的形式了解患者的知識掌握情況，對于患者認(rèn)知誤區(qū)和盲區(qū)進(jìn)行一對一的教育。根據(jù)患者對手機(jī)的熟悉情況進(jìn)行線上教育，最好使用微信，不會使用微信者使用短信，定期向患者推送心臟康復(fù)知識和養(yǎng)生知識。不會使用微信者發(fā)放呼吸鍛煉和運(yùn)動方法指導(dǎo)手冊，會使用微信者則指導(dǎo)患者在微信公眾號上跟隨小視頻進(jìn)行學(xué)習(xí)。③追蹤隨訪。由護(hù)士和全科醫(yī)生一起對患者進(jìn)行上門隨訪，所有患者均上門隨訪，其中低風(fēng)險者上門隨訪1次，中高風(fēng)險者上門隨訪1次/月，共3次。隨訪內(nèi)容包括環(huán)境評估、預(yù)防跌倒，了解患者戒煙、戒酒、營養(yǎng)飲食、運(yùn)動鍛煉、合理用藥、心理狀況等康復(fù)行為的依從性，評估患者自我保健的意識和行為水平以及家屬的參與性等，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行針對性教育，采取動機(jī)性訪談、知信行干預(yù)等方式提高患者的依從性。在上門隨訪間期及上門隨訪服務(wù)結(jié)束后，進(jìn)行電話隨訪。

兩組患者均隨訪10個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者干預(yù)前后健康促進(jìn)生活方式。采用中文版健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ（HPLP-Ⅱ）進(jìn)行評估，量表共6個維度，包括健康責(zé)任（11個條目）、壓力管理（5個條目）、營養(yǎng)（6個條目）、體育運(yùn)動（8個條目）、精神成長（5個條目）、人際關(guān)系（5個條目），每個條目1～4分，得分越高越好。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.63～0.81，重測信度為0.69[4]。

②比較兩組患者服藥依從性評分。干預(yù)后，采用Morisky服藥依從性量表進(jìn)行評估，共8個問題，分?jǐn)?shù)為0～8分，得分越高越好。

③比較兩組患者各項(xiàng)危險因素控制情況。干預(yù)后，測定患者身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。同時測定血壓、血脂和血糖。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：BMI＜25 kg/m2；收縮壓90～140 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），舒張壓60～90 mm Hg；低密度脂蛋白＜3.1 mmol/L；糖化血紅蛋白＜7%。

④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括心力衰竭、頑固性心絞痛、嚴(yán)重心律失常和腦卒中。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

⑤比較兩組患者干預(yù)后心肌梗死多維度評估量表（MIDAS）評分。 MIDAS共7個維度，包括軀體活動（12 個條目）、依賴性（3個條目）、安全性（9個條目）、擔(dān)心用藥（2個條目）、藥物不良反應(yīng)（2個條目）、飲食（3個條目）、情緒反應(yīng)（4個條目），每個條目0～4分，得分越高越好。量表Cronbach’s α為0.93，重測信度系數(shù)為0.85[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HPLP-Ⅱ評分比較

干預(yù)后，兩組HPLP-Ⅱ評分均不同程度提高，試驗(yàn)組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者HPLP-Ⅱ評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者HPLP-Ⅱ評分比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

健康責(zé)任 壓力管理 營養(yǎng) 體育運(yùn)動 精神成長 人際關(guān)系干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組43 22.35±5.54 35.72±8.63*13.26±3.37 16.52±4.34*11.83±2.09 20.12±4.36*15.42±5.64 26.52±4.76*12.25±5.48 16.52±3.28*12.53±3.68 15.42±2.89*對照組45 21.65±4.51 29.83±6.35*13.69±2.40 14.84±2.55 12.41±2.86 16.63±4.32*14.73±5.99 18.22±6.40*12.44±6.42 14.94±3.25*12.92±2.27 13.44±3.18*t 0.651 3.658 0.692 2.226 1.082 3.771 0.556 6.887 0.149 2.269 0.601 3.052 P 0.516 ＜0.001 0.491 0.029 0.282 ＜0.001 0.579 ＜0.001 0.882 0.025 0.549 0.003組別 例數(shù)

2.2 兩組患者服藥依從性評分比較

試驗(yàn)組服藥依從性評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者服藥依從性評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者服藥依從性評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 服藥依從性評分試驗(yàn)組 43 7.14±1.39對照組 45 6.03±1.44 t 3.676 P＜0.001

2.3 兩組患者各項(xiàng)危險因素控制情況比較

試驗(yàn)組血壓、血脂達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組BMI和血糖達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者各項(xiàng)危險因素控制情況比較 [n（%）]

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

試驗(yàn)組頑固性心絞痛發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、腦卒中發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況比較 [n（%）]

2.5 兩組患者M(jìn)IDAS評分比較

試驗(yàn)組MIDAS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者M(jìn)IDAS評分比較 （±s，分）

表6 兩組患者M(jìn)IDAS評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 軀體活動 依賴性 安全性 擔(dān)心用藥 藥物不良反應(yīng) 飲食 情緒反應(yīng)試驗(yàn)組 43 36.03±6.12 9.52±3.20 31.18±5.48 6.75±1.93 6.52±1.56 10.76±3.82 12.28±3.54對照組 45 26.93±7.86 7.11±2.49 28.73±5.62 3.64±1.26 5.08±1.27 7.69±2.15 8.73±2.91 t 6.040 3.952 2.069 8.990 4.758 4.673 5.148 P＜0.001 ＜0.001 0.041 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

心臟康復(fù)已成為心血管病的二級預(yù)防措施，指通過非藥物手段，如醫(yī)療評價、教育、咨詢、運(yùn)動處方、行為干預(yù)等方法，使患者維持良好的心理、生理及社會功能[6]。本研究的目的在于為MI患者提供心臟康復(fù)服務(wù)，控制危險因素，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，解決患者保健意識低下的問題。目前，我國心臟康復(fù)事業(yè)尚處于起步階段，總體上以健康教育為依托，盡管護(hù)理人員在心血管病的教育和管理中具有主導(dǎo)地位，但單純依靠護(hù)理人員實(shí)施心臟康復(fù)是不現(xiàn)實(shí)的，因?yàn)樾呐K康復(fù)涵蓋心血管病學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合等多個學(xué)科，并非靠單一學(xué)科就能實(shí)現(xiàn)。馮雪[7]指出健康教育不是一張宣傳頁、一本宣傳冊、一次宣教課程就能解決的，而是一個體系的建立，讓患者在“地圖式”索引導(dǎo)向下，循序漸進(jìn)掌握對自身疾病的認(rèn)知、管理、急救與共存，實(shí)現(xiàn)對患者當(dāng)下痛點(diǎn)的捕捉，進(jìn)而全面接受并參與到醫(yī)療行為中來。為了完善心臟康復(fù)系統(tǒng)，充分發(fā)揮心臟康復(fù)的作用，多學(xué)科協(xié)作模式的構(gòu)建已得到認(rèn)可與實(shí)施。

本結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組HPLP-Ⅱ評分均不同程度提高，試驗(yàn)組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這意味著患者的保健意識增強(qiáng)，愿意自主地改變生活方式，積極參與到心臟康復(fù)中來?？赡茉颍孩僮o(hù)士與醫(yī)生扮演著兩個學(xué)科的角色，然而很多患者有認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)生更專業(yè)，對護(hù)士的信任度不高。全科醫(yī)生的加入則能明顯提高患者的信任度，從而轉(zhuǎn)變對心臟康復(fù)的認(rèn)識與行為，提高依從性。②患者的保健意識薄弱與缺乏有效的督促有關(guān)，護(hù)士和全科醫(yī)生參與MI患者的心臟康復(fù)，可使患者處于專業(yè)人員的持續(xù)監(jiān)管之下，其保健意識和行為會一直處于較高水平。③通過講座、個體教育、微信、短信、發(fā)放紙質(zhì)手冊的多元性教育，能夠滿足不同人群的需求，對于會使用智能手機(jī)的患者，他們會因教育形式的多元性和便捷性而感到滿意，從心理上更認(rèn)可健康教育，潛移默化地發(fā)生行為轉(zhuǎn)變。④密集的上門隨訪與電話隨訪，尤其是上門隨訪，能夠轉(zhuǎn)變患者接受護(hù)理服務(wù)的體驗(yàn)，使患者真切感受到醫(yī)護(hù)人員的用心，同時護(hù)士和全科醫(yī)生協(xié)助加強(qiáng)了醫(yī)生護(hù)士與患者、家庭成員之間的互動，提供主動傾聽、支持、安慰、尊重、幫助、有效溝通等服務(wù)，增進(jìn)彼此之間的感情聯(lián)絡(luò)，這些措施不僅能體現(xiàn)對患者的關(guān)懷，而且能進(jìn)一步滲透家庭護(hù)理的健康教育，有利于促進(jìn)護(hù)患之間建立信任，更好地滿足患者自我管理的需求與要求，促使患者積極參與到自身疾病的管理中，這些均是激發(fā)患者遵醫(yī)的有利因素。

高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖是心腦血管疾病公認(rèn)的危險因素，控制這些危險因素是MI預(yù)防與治療的關(guān)鍵。據(jù)報道，低密度脂蛋白膽固醇降低約1 mmol/L可將主要心血管事件的5年發(fā)生率降低約20%[8]。按健康教育“知信行”理論，認(rèn)知是基礎(chǔ)，信念是動力，行為改變是目標(biāo)[9]。MI患者的保健認(rèn)知和意識提高，將直接影響其行為，不止生活方式更為健康，藥物治療依從性也明顯提高，這對MI患者來說具有保護(hù)性，有利于危險因素的控制，降低不良心臟事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的頑固性心絞痛發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

MIDAS是針對MI患者的特異性生活質(zhì)量評估量表，關(guān)注了MI患者的軀體功能、自理能力、安全性、藥物治療及不良反應(yīng)、心理功能及營養(yǎng)等[10]。護(hù)士-全科醫(yī)生協(xié)作干預(yù)小組為MI患者提供了可行性的心臟康復(fù)計(jì)劃，讓患者切實(shí)享受到高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)生理心理康復(fù)。MI患者需長期使用抗血小板藥物，主要的不良反應(yīng)為出血，這會增加患者對用藥的擔(dān)憂。全科醫(yī)生的加入可為MI患者的治療與康復(fù)提供更全面、更系統(tǒng)、更合適的方案，能夠?yàn)榛颊咴诳寡“瀵熜Ш统鲅L(fēng)險做好平衡，提高用藥安全性。此外，患者的危險因素控制更好，不良心血管事件發(fā)生率降低，再入院風(fēng)險減少，故患者的生活質(zhì)量隨之提高。

綜上所述，多元性護(hù)理措施及全科醫(yī)生追蹤隨訪可有效增強(qiáng)心肌梗死患者的自我保健意識，激發(fā)患者培養(yǎng)健康的生活方式及遵醫(yī)用藥，這對危險因素的控制和預(yù)后改善具有重要作用。