自體血混合真絲線栓塞治療體動(dòng)脈源性咯血的效果分析

郭永斌 郭 錦

（甘肅省武威市人民醫(yī)院介入科，甘肅 武威，733000）

咯血是可危及生命的急癥，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取得了進(jìn)步，但大量咯血治療起來仍然極為棘手，保守治療病死率高達(dá)50%，甚至更高[1]。在過去，手術(shù)被視為咯血的首選治療方法，病死率在7.1%～18.2%，然而在緊急情況下會(huì)增加到40%[2]。在急性出血期間進(jìn)行手術(shù)具有很高的風(fēng)險(xiǎn)，包括手術(shù)出血、窒息、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭等。此外，由于有合并癥和呼吸儲(chǔ)備差、易復(fù)發(fā)，很大一部分咯血患者不適合手術(shù)。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)療法，目前被認(rèn)為是治療初發(fā)性咯血和復(fù)發(fā)性咯血最有效的非手術(shù)治療方法[3]?，F(xiàn)應(yīng)用的栓塞材料有多種，包括聚乙烯醇顆粒栓塞劑、明膠海綿、微球、彈簧圈、真絲線段等，各有優(yōu)缺點(diǎn)[4]。而聚乙烯醇顆粒栓塞劑是應(yīng)用最廣泛的栓塞材料，具有在體內(nèi)不易降解、作用持久且有效的優(yōu)點(diǎn)。因此，本研究探討采用自體血混合真絲線栓塞治療體動(dòng)脈源性咯血的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2019年3月甘肅省武威市人民醫(yī)院收治的60例體動(dòng)脈源性咯血患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組30例。試驗(yàn)組患者男19例，女11例；年齡35～85歲，平均年齡（56.04±8.33）歲；咯血原因：肺結(jié)核15例，支氣管擴(kuò)張8例，肺癌1例，二尖瓣狹窄3例，肺膿腫3例；咯血量：小量咯血5例，中量咯血14例，大量咯血11例。對照組患者男13例，女17例；年齡37～85歲，平均年齡（58.42±9.17）歲；咯血原因：肺結(jié)核17例，支氣管擴(kuò)張9例，肺癌2例，二尖瓣狹窄1例，肺膿腫1例；咯血量：小量咯血7例，中量咯血16例，大量咯血7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)甘肅省武威市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及家屬均對本研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①大咯血內(nèi)科治療無效，中、小量咯血患者自愿行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)者；②年齡、性別不限。

術(shù)前排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘過敏者；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；③不能平臥者；④合并全身性出血性疾病、身體其他部位有自發(fā)出血者；⑤患者煩燥、燥動(dòng)，不能配合手術(shù)，且不能耐受局部麻醉或全身麻醉者；⑥術(shù)前確診為肺動(dòng)脈源性、心源性出血者。

術(shù)中排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影時(shí)發(fā)現(xiàn)靶動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈等異常高危動(dòng)脈交通并無法避開非靶血管，栓塞有可能導(dǎo)致脊髓缺血或引起其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；②導(dǎo)管不能深入支氣管動(dòng)脈，栓塞時(shí)可能發(fā)生栓塞劑反流入主動(dòng)脈，造成異位栓塞者；③嚴(yán)重的支氣管動(dòng)脈-肺靜脈瘺、支氣管動(dòng)脈-冠狀竇瘺，經(jīng)評估栓塞物置入不穩(wěn)定可能進(jìn)入體循環(huán)者；④犯罪支氣管動(dòng)脈有分支為心包供血且為唯一為心包供血?jiǎng)用}而不能有效保留者；⑤犯罪支氣管動(dòng)脈發(fā)自于冠狀動(dòng)脈，且導(dǎo)管不能深入支氣管動(dòng)脈或彈跳不能穩(wěn)定置于支氣管動(dòng)脈者。

1.3 材料與方法

1.3.1 栓塞材料

醫(yī)用真絲非吸收縫線：揚(yáng)州市金環(huán)醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，規(guī)格型號(hào)0，生產(chǎn)許可證編號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20020119號(hào)；產(chǎn)品技術(shù)要求編號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20192020771。

聚乙烯醇顆粒栓塞劑：杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)許可證號(hào)：浙食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20100040號(hào)；產(chǎn)品技術(shù)要求編號(hào)：國械注準(zhǔn)20193131656。

1.3.2 治療方法

術(shù)前明確患者為咯血而非口腔鼻腔出血或嘔血。完善各項(xiàng)相關(guān)檢測，包括血型、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、紅細(xì)胞沉降率、抗結(jié)核抗體及結(jié)核菌素純蛋白、肺部腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、類風(fēng)濕因子、痰液檢測等。行超聲心動(dòng)圖和右心導(dǎo)管檢查排除先天性心臟病和肺動(dòng)脈高壓引起的咯血。行胸部X線檢查和CT平掃評估肺部病變，找到出血部位；行胸主動(dòng)脈CT增強(qiáng)以期發(fā)現(xiàn)非支氣管動(dòng)脈來源異位支氣管動(dòng)脈。按需提前準(zhǔn)備導(dǎo)管等器械。

試驗(yàn)組：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺成功后，收集針尾噴出動(dòng)脈血，置于消毒后的量杯備用。股動(dòng)脈置入導(dǎo)管鞘，導(dǎo)絲將5 F豬尾導(dǎo)管引入升主動(dòng)脈用高壓注射器造影，找到支氣管動(dòng)脈和非支氣管來源、向肺內(nèi)供血的犯罪體動(dòng)脈。換入MIK、RLG等導(dǎo)管選擇性插入目標(biāo)血管，造影證實(shí)后將醫(yī)用真絲非吸收縫線剪成至少0.5 mm的顆粒狀，與量杯中的凝血塊混合，用注射器連接三通反復(fù)抽吸制成糊狀。支氣管動(dòng)脈內(nèi)注入配制的1%利多卡因，觀察5 min肢體無異常為陰性。之后，經(jīng)導(dǎo)管注入制好的栓塞物進(jìn)行栓塞，血管粗大者加用彈簧圈及明膠海綿條。導(dǎo)管不能穩(wěn)定嵌入血管開口和支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干者用微導(dǎo)管深入靶血管避開重要分支，直至目標(biāo)血管完全閉塞不再顯影。

對照組：將栓塞材料換為聚乙烯醇顆粒栓塞劑，即目標(biāo)血管后用350～560 μm聚乙烯醇顆粒栓塞劑與造影劑混合后經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞，必要時(shí)加用彈簧圈及明膠海綿條，其他方法同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中栓塞血管支，評價(jià)術(shù)后即刻療效，即刻止血的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后24 h內(nèi)不再出血[5]。觀察術(shù)后住院期間患者有無咯血及并發(fā)癥情況，包括胸骨后燒灼感、低熱、胸悶、穿刺部位血腫、皮膚過敏等。出院后持續(xù)隨訪，出院后前2周隨訪1次/周，之后每3個(gè)月隨訪一次，6個(gè)月后每半年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括：①了解患者有無再次咯血，若有，則了解其咯血的性質(zhì)、次數(shù)和量，計(jì)算復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/例數(shù)×100%；②如再次手術(shù)，明確責(zé)任血管，檢查首次手術(shù)時(shí)栓塞血管有無再通以及再通程度和血管痙攣等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2或Fisher確切檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者即刻療效比較

試驗(yàn)組患者中無術(shù)中排除病例。對照組患者術(shù)中排除3例，1例為右側(cè)甲狀頸干分支向肺內(nèi)供血，微導(dǎo)管超選未成功，術(shù)后仍有少許咯血，經(jīng)藥物治療后出血停止；1例支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干，有脊髓動(dòng)脈發(fā)出，血管迂曲，導(dǎo)管不能越過脊髓動(dòng)脈，放棄該動(dòng)脈栓塞；另有1例為支氣管動(dòng)脈-肺靜脈瘺，因術(shù)前準(zhǔn)備不足，進(jìn)行了二次手術(shù)。

兩組患者即刻栓塞成功率均達(dá)到100%，兩組患者的即刻栓塞成功率和栓塞血管支數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。試驗(yàn)組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)少量咯血（＜50 mL/24 h），但均與首次栓塞血管無關(guān)，經(jīng)CT血管造影（CTA）檢查示該2例患者為非支氣管動(dòng)脈源性體動(dòng)脈（NBSA）分支供血，1例為膈下動(dòng)脈來源，1例為腎動(dòng)脈來源。經(jīng)家屬與患者同意后非計(jì)劃再次手術(shù)，仍用自體血混合真絲線段栓塞，至出院未再發(fā)生咯血。兩組其他患者至出院均未再發(fā)生咯血。

表1 兩組患者的即刻療效比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者的即刻療效比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 栓塞成功 栓塞血管（支/人）試驗(yàn)組 30 30（100.00） 2.84±1.28對照組 27 27（100.00） 3.04±1.75 χ2/t 0.000 0.496 P 1.000 0.622

2.2 兩組患者的隨訪情況比較

兩組患者的隨訪時(shí)間相近，試驗(yàn)組30例患者全部在訪，對照組27例患者中有1例不明原因猝死家中，其余26例在訪。兩組患者的復(fù)發(fā)率和責(zé)任血管百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組復(fù)發(fā)患者中，2例少量出血（＜30 mL/24 h，血色暗紅，不夾顆粒狀）者經(jīng)內(nèi)科治療后順利出院，5例出血較多（200～600 mL/24 h，夾或不夾顆粒狀）者進(jìn)行了二次栓塞治療。4例患者責(zé)任血管均為新生，首次手術(shù)栓塞血管無一再通，另外3例為首次栓塞血管不同程度的再通所致，血管增粗、扭曲。所有出血患者仍用同樣規(guī)格真絲線段混合自體血進(jìn)行栓塞，術(shù)后未再出血，順利出院。對照組復(fù)發(fā)患者中責(zé)任血管均為新生，其中4例2次出血，1例3次出血，1例6次出血，每次發(fā)現(xiàn)均為新生血管，上次栓塞血管無一再通，行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。見表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)情況比較 [（±s）/n（%）]

表2 兩組復(fù)發(fā)情況比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 隨訪時(shí)間（月） 復(fù)發(fā) 責(zé)任血管首次栓塞血管 新生血管試驗(yàn)組 30 15.25±3.29 7（23.33） 3（42.86）4（57.14）對照組 26 15.71±2.05 6（23.08） 0（0.00）6（23.08）t/χ2/Fisher 0.616 0.001 3.343 P 0.540 0.982 0.192

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較

兩組患者的并發(fā)癥均較輕，無需處理或?qū)ΠY處理即可，未出現(xiàn)脊髓損傷、血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較 [n（%）]

3 討論

引起咯血的疾病通常分為實(shí)質(zhì)性疾病、氣道疾病和血管疾病?？┭闹饕虬庖?、血管炎、心血管和凝血引起的局灶性或彌漫性肺泡出血，此外，傳染性、先天性疾病和腫瘤等也能導(dǎo)致咯血。在全部咯血原因中，以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、癌癥和真菌感染最常見[6-7]。本研究中多數(shù)患者由肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張而導(dǎo)致咯血，個(gè)別患者為肺癌所致。

據(jù)報(bào)道，支氣管動(dòng)脈是最主要的出血源，在需要治療的咯血患者中，90%和5%的患者出血源分別來自支氣管和肺動(dòng)脈，在其余5%的患者中，咯血可能源自非支氣管的全身動(dòng)脈[8]。1973年Remy等人首次進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)來控制咯血。由此，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的應(yīng)用逐漸廣泛，用來控制無法手術(shù)或手術(shù)前不穩(wěn)定咯血的患者。目前，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)作為一種成熟的技術(shù)，無論是大咯血還是輕度（慢性進(jìn)行性加重的咯血）、中度（一周3次出血量＞300 mL/d）或復(fù)發(fā)性咯血均可采取治療[9-10]。它的作用機(jī)制是阻塞全身動(dòng)脈流入炎癥組織內(nèi)的脆弱血管，降低灌注壓力，阻止出血[11]。

可用于支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的栓塞材料較多，其中，明膠海綿是最經(jīng)濟(jì)的栓塞劑，但通過小口徑微導(dǎo)管輸送它們通常具有挑戰(zhàn)性，還有在短期內(nèi)被人體吸收、導(dǎo)致血管再通再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。彈簧圈作為另一種常用的栓塞材料，其缺點(diǎn)是可能會(huì)引起責(zé)任血管主干堵塞，而周圍側(cè)支血管重新建立，導(dǎo)致未來復(fù)發(fā)時(shí)手術(shù)很困難[12]。聚乙烯醇顆粒栓塞劑是應(yīng)用最廣泛的栓塞材料，主要為粒子形式，在體內(nèi)不降解，有效且持久[13]。本研究選用350～560 μm聚乙烯醇顆粒，理論上可以避免支氣管-肺分流。但是它的缺點(diǎn)是由于形狀為非球形，容易結(jié)塊堵塞導(dǎo)管及引起血管近端閉塞，而且價(jià)格相對較貴[14]。

馬益民等[15]采用真絲線段為材料用于子宮動(dòng)脈血管栓塞以治療子宮肌瘤，其療效與聚乙烯醇顆粒相似，而且制備簡便，費(fèi)用較低，十分適用于基層醫(yī)院。目前，真絲線段栓塞治療咯血的效果尚缺乏報(bào)道，且真絲線段栓塞時(shí)容易在注射器內(nèi)堆積粘連在導(dǎo)管內(nèi)壁上，從而不能保證如數(shù)注入。因此，本研究采用真絲線將其剪成至少0.5 mm尺寸大小不等的顆粒，與現(xiàn)場采集的半凝自體血和造影劑混合，用兩個(gè)注射器與三通連接抽吸制成糊狀用于支氣管動(dòng)脈栓塞，如此一來，在注射器內(nèi)不粘壁，易于推注，量可控制，保證效果。

有研究報(bào)道，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的即時(shí)臨床成功率在70%～99%，咯血復(fù)發(fā)率在9.8%～57.5%[16]。本研究中，兩組的即刻栓塞成功率均做到了100%，自體血混合真絲線段栓塞治療咯血達(dá)到了與聚乙烯醇顆粒栓塞相當(dāng)?shù)男Ч?。兩組患者均有復(fù)發(fā)，試驗(yàn)組有3例復(fù)發(fā)為首次栓塞血管再通所致，其余患者復(fù)發(fā)的原因均與第1次手術(shù)栓塞血管再通無關(guān)，責(zé)任血管均為新生，主要是因?yàn)樵l(fā)疾病進(jìn)展、炎性反應(yīng)引起側(cè)支循環(huán)形成所致。觀察組復(fù)發(fā)率為23.33%，對照組為23.08%，雖然兩組的復(fù)發(fā)率無明顯差異，但是試驗(yàn)組復(fù)發(fā)的患者經(jīng)二次手術(shù)后未再出血，而對照組有1例發(fā)生3次出血，1例發(fā)生6次出血。

綜上所述，自體血混合真絲線栓塞治療體動(dòng)脈源性咯血術(shù)后即刻栓塞成功、隨訪復(fù)發(fā)情況良好且并發(fā)癥較輕，安全性較好，值得應(yīng)用。