基于“治未病”的168例肺癌患者預(yù)定化療前癥狀負(fù)擔(dān)及癥狀群調(diào)查

蔡瑞娟，程倩雯，石瀟，黎雪，田佳月，，林洪生

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000

新近數(shù)據(jù)顯示，肺癌仍是中國(guó)乃至全世界病死率最高的腫瘤[1-2]。盡管目前診療技術(shù)有所提升，但肺癌患者的5年生存率僅為22%[3]。由于肺癌早期癥狀隱匿，61%的患者在確診時(shí)已處于中晚期而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，以化療為主的內(nèi)科治療成為其主要治療方式[4-6]?；熢跉⑺滥[瘤細(xì)胞、縮小病灶，延長(zhǎng)肺癌患者生存期的同時(shí)也給患者帶來(lái)沉重的癥狀負(fù)擔(dān)[4]。在一項(xiàng)調(diào)查腫瘤患者癥狀負(fù)擔(dān)的研究中，90%的腫瘤患者報(bào)告了癥狀負(fù)擔(dān)，其中尤以化療中的肺癌患者提示癥狀負(fù)擔(dān)最重[7]。同時(shí)研究提示，這些癥狀負(fù)擔(dān)并非獨(dú)立存在，而是以集群的形式相互影響。隨著“癥狀群”概念（即2個(gè)或以上相互關(guān)聯(lián)且協(xié)同發(fā)生的癥狀）的提出[8-9]，其作為癥狀管理的有效工具，已逐漸成為腫瘤領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[10]。

“治未病”是中醫(yī)特有的診療思想，包括未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)三部分，強(qiáng)調(diào)在人體尚未發(fā)生疾病或病情輕淺之際，采取各種措施，做好預(yù)防工作，防微杜漸，防止疾病的發(fā)生、發(fā)展及病情好轉(zhuǎn)后的復(fù)發(fā)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念中的“預(yù)防”相似，隨著時(shí)代發(fā)展，“治未病”思想越發(fā)深入人心。既往研究普遍關(guān)注肺癌患者在化療過(guò)程中或化療后的癥狀負(fù)擔(dān)及癥狀群[11-15]，從“治未病”角度出發(fā)，治療前的癥狀負(fù)擔(dān)及癥狀群應(yīng)該得到重視。

本研究基于“治未病”思想，對(duì)168例肺癌患者預(yù)定化療前的癥狀負(fù)擔(dān)進(jìn)行橫斷面觀察并探索、提取癥狀群，以期提前發(fā)現(xiàn)患者癥狀負(fù)擔(dān)并進(jìn)行干預(yù)，從而防止其進(jìn)一步發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018-2020年中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、廣州市胸科醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院、石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院即將接受化療的肺癌患者168例。本研究經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2017-132-KY）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病理診斷明確；②擬進(jìn)行化療；③卡氏功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分≥60分[16-17]；④患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不能理解問(wèn)卷內(nèi)容者。

1.4 研究方法

本研究為橫斷面研究，在化療前24 h內(nèi)向肺癌患者發(fā)放問(wèn)卷，采集其基本信息和癥狀負(fù)擔(dān)得分。評(píng)估工具選擇安德森癥狀量表中醫(yī)版（MDASI-TCM），該量表經(jīng)過(guò)研究驗(yàn)證，各部分的Cronbach'sα值均大于0.78，信度良好[18-19]。該表包括癥狀評(píng)分和癥狀干擾評(píng)分兩部分，0分代表無(wú)癥狀或?qū)ι顭o(wú)干擾，10分代表最嚴(yán)重的癥狀或?qū)ι钔耆蓴_。癥狀評(píng)分條目由13項(xiàng)原MDASI調(diào)查內(nèi)容和10項(xiàng)臨床發(fā)生頻率較高的中醫(yī)癥狀組成。癥狀干擾條目中包含6項(xiàng)干擾條目，其中一般活動(dòng)、工作和走路代表生理功能，情緒、與他人的關(guān)系、生活樂(lè)趣代表心理功能，所有條目代表綜合干擾。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。經(jīng)檢驗(yàn)，本研究的數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用M（Q1，Q3）、中位數(shù)、頻率描述；癥狀群的研究采用因子分析法降維，用主成分法提取癥狀群，因子旋轉(zhuǎn)選擇最大方差法；每個(gè)癥狀群的得分與癥狀、癥狀干擾得分間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。缺失數(shù)據(jù)按排除個(gè)案處理。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究納入患者168例，60歲及以上者113例（67.3%），男性134例（79.8%）。非小細(xì)胞肺癌患者138例（82.1%），其中Ⅲ～Ⅳ期者134例（79.8%）。擬定化療方案中含鉑類者155例（92.3%），有合并癥者92例（54.8%）。見(jiàn)表1。

表1 168例肺癌患者一般資料

2.2 肺癌患者預(yù)定化療前的癥狀負(fù)擔(dān)

肺癌患者預(yù)定化療前常見(jiàn)的癥狀是疼痛（90.5%）、咳嗽（76.8%）、疲乏（75.6%）、氣短（69.0%）、失眠（66.1%）、口干（65.5%）、咳痰（62.5%），中重度癥狀（得分≥4分）發(fā)生率最高的是失眠（19.0%）、氣短（17.3%）、疲乏（16.7%）、咳嗽（14.9%）；癥狀干擾中最常見(jiàn)的是一般活動(dòng)（56.0%）和情緒（56.0%），中重度癥狀干擾（得分≥4分）發(fā)生率最高的是一般活動(dòng)（17.3%）、生活樂(lè)趣（16.7%）和情緒（14.3%）。見(jiàn)表2。

表2 168例肺癌患者預(yù)定化療前癥狀負(fù)擔(dān)

2.3 肺癌患者預(yù)定化療前的癥狀群

2.3.1 癥狀群提取

選取發(fā)生率≥30%的癥狀進(jìn)行癥狀群的提取，共納入20個(gè)癥狀，對(duì)癥狀得分進(jìn)行Bartlett球形度檢驗(yàn)，Kaiser-Meyer-Olkin檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量（KMO）值為0.774（P＜0.01），表明數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。通過(guò)主成分和最大方差旋轉(zhuǎn)法對(duì)患者癥狀得分進(jìn)行探索性因子分析，提取特征值＞1的因子，結(jié)合碎石圖（見(jiàn)圖1），得到3個(gè)癥狀群，根據(jù)癥狀特征分別命名為心理消化癥狀群（悲傷、煩躁、苦惱、嗜睡、胃口差、惡心、心慌）、病感癥狀群（口苦、健忘、口干、失眠）和肺癌特異癥狀群（咳嗽、咳痰）。3個(gè)癥狀群的方差貢獻(xiàn)率分別為19.159%、14.481%、11.358%。3個(gè)癥狀群內(nèi)癥狀條目的Cronbach'sα值分別為0.860、0.716、0.851，見(jiàn)表3。

圖1 肺癌患者預(yù)定化療前癥狀群分析碎石圖

表3 肺癌患者預(yù)定化療前癥狀群因子分析

2.3.2 各癥狀群得分與癥狀、癥狀干擾得分的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，心理消化癥狀群得分與癥狀、癥狀干擾各功能模塊（綜合干擾、生理功能、心理功能）得分的相關(guān)系數(shù)（r）分別是0.782、0.785、0.728、0.787，病感癥狀群得分與癥狀得分的r值為0.756，見(jiàn)表4。

表4 肺癌患者各癥狀群得分與癥狀得分、癥狀干擾得分的Spearman相關(guān)性分析

3 討論

癥狀負(fù)擔(dān)與癥狀群密切相關(guān)，前者包括疾病本身及治療過(guò)程對(duì)患者身體和心理造成的影響，后者是相互關(guān)聯(lián)的癥狀組合。對(duì)患者而言，彼此相互影響、相互聯(lián)系的癥狀集合產(chǎn)生的影響遠(yuǎn)大于單個(gè)癥狀[9]。對(duì)醫(yī)療工作者而言，聚成集合的癥狀群更便于管理。中醫(yī)“治未病”更注重在癥狀尚輕、疾病尚未形成之際積極進(jìn)行干預(yù)，以防病情進(jìn)一步發(fā)展。因此，通過(guò)分析肺癌患者化療前的癥狀，提取相關(guān)癥狀群，直觀地呈現(xiàn)患者癥狀負(fù)擔(dān)，有助于中醫(yī)防治的科學(xué)評(píng)測(cè)和管理。

3.1 肺癌患者預(yù)定化療前的癥狀負(fù)擔(dān)分析

本研究中，雖然患者預(yù)定化療前的癥狀及癥狀干擾的嚴(yán)重程度均處于輕度，但普遍存在疼痛、咳嗽、疲乏、氣短等多重癥狀困擾，這些癥狀與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)。從“治未病”角度而言，癥狀較輕之際往往是干預(yù)的良好時(shí)機(jī)，此時(shí)進(jìn)行干預(yù)不僅能避免患者遭受病痛折磨，更能節(jié)約醫(yī)療成本，降低治療難度。在化療前進(jìn)行干預(yù)可避免患者化療過(guò)程中的癥狀負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，利于化療順利進(jìn)行。嚴(yán)重程度及發(fā)生率都相對(duì)較高的是失眠、氣短、疲乏、咳嗽，癥狀干擾方面為一般活動(dòng)、生活樂(lè)趣和情緒，提示這些癥狀及干擾在預(yù)定化療前應(yīng)得到更多關(guān)注，建議在化療前重視心理疏導(dǎo)及疏肝解郁。

3.2 肺癌患者預(yù)定化療前的癥狀群分析

心理消化癥狀群主要由心理情志和消化相關(guān)癥狀組成，包括悲傷、煩躁、苦惱、嗜睡、胃口差、惡心、心慌。既往有研究在肺癌患者化療前提取到心理癥狀群和胃腸道癥狀群[20-22]，其組成與本研究結(jié)果相似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該癥狀群的出現(xiàn)與患者肝失疏泄、橫逆犯胃、胃失和降相關(guān)?；颊咴诨熐扒榫w不暢，七情內(nèi)傷，導(dǎo)致肝失疏泄，木克脾土，胃失和降。本研究中92%的患者預(yù)定化療方案為含鉑方案，有研究指出，胃腸道癥狀是鉑類化療過(guò)程中的主要不良反應(yīng)[23]?；颊咴诨熐凹闯霈F(xiàn)這些癥狀，從“治未病”角度治療應(yīng)以疏肝和胃為主。藥物治療可用旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯、香砂六君子湯等和胃劑合柴胡疏肝散、越鞠丸等理氣劑加減[24-25]。非藥物療法中，艾灸、穴位埋線、針灸可改善患者惡心、嘔吐癥狀[26-28]。

病感癥狀群由病感癥狀組成，包括口苦、健忘、口干、失眠。既往研究在含鉑化療過(guò)程中提取到了該類癥狀群，并將其命名為病感癥狀群，研究者認(rèn)為這與鉑類引起頻繁嘔吐，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂相關(guān)[11-12]。本研究在化療前提取到該癥狀群，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，與肺積日久、邪毒耗傷人體氣血有關(guān)，正如《重訂通俗傷寒論》有“《經(jīng)》曰，邪之所湊，其氣必虛者，蓋謂邪湊氣分則傷氣，邪湊血分則傷血”，氣血兩虛，臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅皆失于濡養(yǎng)，機(jī)能失調(diào)，故見(jiàn)口干、口苦、健忘、失眠等癥?！稅盒阅[瘤中醫(yī)診療指南》指出，氣血兩虛是化療期間的主要中醫(yī)證型之一[24]?；颊咴诨熐俺霈F(xiàn)該證型，從“治未病”角度治療應(yīng)以益氣養(yǎng)血為主。有研究表明，通過(guò)補(bǔ)益氣血法防治化療不良反應(yīng)，效果顯著[29]。藥物治療可選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、八珍湯、十全大補(bǔ)湯、人參養(yǎng)榮湯等補(bǔ)益氣血?jiǎng)┘訙p[24]。

肺癌特異癥狀群與肺癌本身相關(guān)，包括咳嗽、咳痰2個(gè)癥狀。既往研究在化療前后都曾提取到肺癌特異性癥狀群（咳嗽、咳痰、氣短），并認(rèn)為這與腫瘤侵犯肺組織相關(guān)[13-14，20]。而本研究提取到的癥狀群中只包括咳嗽、咳痰，癥狀群構(gòu)成的差異與研究的時(shí)期、維度及研究本身相關(guān)[30]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺積日久，或因正氣虛弱，外感六淫，或因臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，而見(jiàn)咳嗽、咳痰等癥狀?；颊咴诨熐俺霈F(xiàn)該癥狀群，從“治未病”角度應(yīng)辨證論治，有外邪者宣肺祛邪，正氣虛弱者補(bǔ)益肺腎；咳嗽、咳痰癥狀可酌情配合浙貝母、桔梗、紫菀、款冬花、桑白皮等止咳化痰藥[31-32]。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，隨著心理消化癥狀群內(nèi)癥狀嚴(yán)重程度的加重，患者癥狀得分及癥狀干擾各模塊（綜合干擾、生理功能、心理功能）得分均會(huì)加重，相關(guān)程度為中等，其中與心理功能相關(guān)性更強(qiáng)。而病感癥狀群只與癥狀得分有中等程度正相關(guān)性，與其他干擾無(wú)明顯相關(guān)性。肺癌特異癥狀群內(nèi)癥狀雖然為多數(shù)患者常見(jiàn)癥狀，但與癥狀得分和癥狀干擾得分皆無(wú)明顯相關(guān)性。說(shuō)明化療前患者的癥狀負(fù)擔(dān)主要與肝胃不和相關(guān)，且與肝氣郁滯關(guān)系更為密切，而病感癥狀群雖然影響了癥狀得分，但是對(duì)患者的生活干擾影響不大，提示化療前應(yīng)重視疏肝和胃。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究基于中醫(yī)“治未病”，初步研究了肺癌患者化療前的癥狀負(fù)擔(dān)及癥狀群分布，發(fā)現(xiàn)其在化療前便承受多重癥狀負(fù)擔(dān)，這些癥狀聚集為3個(gè)癥狀群。此外，該階段癥狀負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕，與“治未病”的出發(fā)點(diǎn)一致，更注重在疾病尚未形成或程度較輕之際積極進(jìn)行干預(yù)，結(jié)合本研究結(jié)果，肺癌患者化療前中醫(yī)治療應(yīng)以疏肝和胃、益氣養(yǎng)血、止咳化痰為主，其中疏肝和胃尤為重要。此外，目前肺癌癥狀群的研究不夠成熟，今后需對(duì)患者治療情況進(jìn)一步細(xì)化分層，進(jìn)行多中心、大樣本的縱向研究，以更全面地了解肺癌癥狀群演變過(guò)程，為建立更加科學(xué)、符合中醫(yī)特色的療效評(píng)估方法奠定基礎(chǔ)。