從芍藥的“去”與“留”談其在經方中的應用?

郭 靜， 鞠寶兆△， 劉明陽

(1.遼寧中醫(yī)藥大學,沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院, 沈陽 110034)

芍藥一藥首載于《神農本草經》：“味苦平，生川谷。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。[1]”《神農本草經》是《傷寒論》成書之前保存最為完整的本草著作?！秱摗分羞\用藥物的功效主治多源自《神農本草經》記載。統(tǒng)計《傷寒論》與《金匱要略》兩書中，應用芍藥方劑共58首(其中含方后注中加芍藥方4首)。因其配伍不同，芍藥的作用亦不相同，與甘草配伍則緩急止痛，與桂枝配伍則調和營衛(wèi)，與黃芩配伍則清肝止利，與當歸配伍則補血柔肝。在諸多條文中，尤其是桂枝湯相關條文中，明確提出了芍藥的“去”“減”與“加”的變化應用，如桂枝去芍藥湯、桂枝加芍藥湯、桂枝去芍藥加麻辛附子湯等。本文從《傷寒論》《金匱要略》中涉及芍藥加、減、去、留變化的方證原文出發(fā)，梳理注家觀點，結合現(xiàn)代研究，以冀從中解讀芍藥功效及張仲景應用芍藥的法則。

1 “腹”與“胸”“滿”與“痛”之用芍藥

《傷寒論》從病位、癥狀體現(xiàn)芍藥加減的條文，以第21、279條為代表。第21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。[2]”第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。[2]85”兩條條文都是太陽病下后變證，都提到了“滿”這一癥狀，一為胸滿，一為腹?jié)M，治療上都以桂枝湯為底方，一用桂枝去芍藥湯，一用桂枝加芍藥湯。

首先，桂枝去芍藥湯病位在“胸”，癥狀為“滿”。多數(shù)學者認為，本條為外感表證誤下后表邪內陷，胸中陽氣不利，故以桂枝湯去芍藥避其陰柔、收斂之性，防止芍藥阻礙桂枝湯宣通陽氣、振奮心陽。如李中梓注：“胸滿者，不利于酸收，故去芍藥。[3]”尤怡認為：“胸中為陽之腑，脈促胸滿，則雖誤下，而邪氣仍在陽分……去芍藥者，恐酸寒氣味，足以留胸中之邪，且奪桂枝之性也。[4]57”呂震名認為胸滿“實因下后陰邪之上搏，但當扶陽逐邪，不宜再益陰氣……方中芍藥自在急刪之列也。[5]107”可見，諸醫(yī)家雖對胸滿的原因論述不一，但對于去芍藥的看法較為統(tǒng)一，即芍藥乃酸收、寒涼、益陰之品，不利于胸中陽氣宣展。再論桂枝加芍藥湯，病位在“腹”，癥狀不僅“滿”還有“痛”。歷代醫(yī)家對此處注解多集中在與桂枝加大黃湯對比上，前方為“腹?jié)M時痛”，后方為“大實痛”，可見兩方病變程度之不同。從“加芍藥”到“加大黃”是病情的遞進，以芍藥和絡止痛，大黃推陳致新。統(tǒng)觀《傷寒論》中針對腹痛的治療，不論寒熱虛實只要見到腹痛就用芍藥，如治療太陰虛寒證腹痛的小建中湯，不但用芍藥還加重芍藥用量。如少陽熱證小柴胡湯方后注，見到腹痛癥狀加用芍藥；又如少陰陰盛格陽證通脈四逆湯，方后注腹痛加芍藥?！督饏T要略》所載防己黃芪湯、白術散，有“腹痛加芍藥”“痛甚者加芍藥”之注等等，反復印證了《神農本草經》記載芍藥“寒熱腹痛”“止痛”之主治。

清代醫(yī)家鄒澍在《本經疏證》中的解釋較為貼切：“芍藥之用，在痛不在滿，亦以滿為陽，痛為陰耳。”胸中者，陽之府，天氣主之；腹中者，陰之府，地氣主之，結于上者多屬陽，結于下者多屬陰……故腹中滿痛多用芍藥(如《腹?jié)M篇》中，大柴胡湯、抵當、烏頭桂枝等湯是也)。心下滿痛，則在所不用(如《胸痹篇》之桂枝生姜枳實湯、烏頭赤石脂丸、九痛丸等是也)。宜忌之旨概可見矣[6]?？梢娊浄街袘蒙炙幱袃蓚€特點，一看定位，病位在“腹”不在“胸”；二看主癥，癥狀在“痛”不在“滿”?，F(xiàn)代有學者對《傷寒雜病論》治療腹痛方藥進行分析，發(fā)現(xiàn)芍藥的使用頻率最高[7]。徐平湘等研究發(fā)現(xiàn)，芍藥總苷能通過改善受損的腸上皮細胞屏障功能抑制炎癥反應，從而改善腹痛模型小鼠的腸異常蠕動[8]。李婧以多潘立酮片對照芍藥甘草湯加減方劑治療小兒功能性腹痛，結果顯示芍藥甘草湯治療小兒功能性腹痛療效好，不良反應少，且能有效減少復發(fā)[9]。

2 大便“利”與“不利”之用芍藥

《傷寒論》中有些條文明確提出下利時減量或減去芍藥。第280條：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。[2]86”第316條真武湯條文的方后注：“若下利者，去芍藥，加干姜二兩。[2]91”但是《傷寒論》小青龍湯、黃芩湯、大柴胡湯等條文均有下利癥狀。《金匱要略》甘遂半夏湯條文明言：“其人欲自利”[10]134，方中也用了芍藥，后世又有芍藥湯專門治療“溲而便膿血”[11]?？梢?，僅通過下利一癥就在選方時排除芍藥絕非張仲景本意。

前已備述大便下利不宜用芍藥，《傷寒論》條文將芍藥與大黃并論，麻子仁丸、大柴胡湯等方中均有芍藥，《名醫(yī)別錄》記載芍藥“利膀胱大小腸”，陳修園言芍藥“氣平下降，味苦下泄而走血，為攻下之品，非補養(yǎng)之物”[16]。后世醫(yī)家因此延伸芍藥應用，以其通利大便?，F(xiàn)代研究亦證實，芍藥具有通便功能。張庭基[17]總結曹田梅重用芍藥治療便秘經驗，效果理想且副作用少，可常服久服。盛野、呂曉東[18]等挖掘分析《中國方劑數(shù)據(jù)庫》收錄治療便秘方劑組方用藥配伍規(guī)律，共篩選287方，涉及中藥211味，在出現(xiàn)頻數(shù)最高的單味藥排名中芍藥排名第6位，在高頻藥物的關聯(lián)規(guī)則分析中，甘草、芍藥組合的支持度、置信度排列第3位。朱飛葉等研究發(fā)現(xiàn)，芍藥甘草配伍可改善慢傳輸型便秘大鼠的糞便性狀，并通過調控SCF/c-kit信號途徑改善結腸慢波的產生，進而影響平滑肌收縮的節(jié)律，改善便秘癥狀[19]。

3 “小便不利”與“汗出”之用芍藥

《金匱要略·水氣病脈證并治》中第31條記載：“氣分，心下堅……水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。[10]174”《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。[2]30”這兩則方劑從行文上看同為桂枝湯變化方，一則去桂，一則去芍，所加藥味也不同，似乎無甚關聯(lián)，實則體現(xiàn)了治療水飲邪氣的兩條途徑。

關于桂枝去桂加茯苓白術湯，古今醫(yī)家爭議頗多，爭議主要集中在兩方面：一是去桂還是去芍，二是有無表證。認為本方應去芍藥的醫(yī)家，多同時認為方證中存在表證。如吳謙認為：“此條為汗下后表不解，而心下有水氣者立治法也……去桂當是去芍藥?！鳖惐裙鹬θド炙帨x，指出“用桂枝湯去芍藥之酸收，避無汗心下之滿”[20]。錢潢亦認為“頭項強痛，中風傷寒均有之證也。翕翕發(fā)熱是熱在皮毛，中風證也。無汗，則又傷寒之本證矣，就此諸證為風寒兼有無疑矣”，由此認為本方去桂“恐是后人傳寫之誤”[21]。而支持本方去桂的醫(yī)家多從水飲解釋。如尤在涇：“表邪挾飲者，不可攻表，必治其飲而后表可解”[4]29，認為本方是表里同病，表邪夾內飲，應該先治其飲邪。喻嘉言論述此方：“在表之風寒未除，而在里之水飲上逆，故變五苓兩解表里之法，而用茯苓、白術為主治。去桂者，以已誤不可復用也。[22]”此類觀點認為桂枝去桂加茯苓白術湯在外表邪不解，在內水飲內停，治療或先利水或表里雙解。但小青龍湯、五苓散亦為表里雙解之方，也不曾避桂枝，為何此處表里同病反不可解表？可見，從外邪內飲、表里同病解釋亦有不當之處。另有一類醫(yī)家持本方去桂且無表證觀點，以此出發(fā)解析文義與方義更為恰當。如柯琴認為此證眼目在于小便利否：“若小便利者，病仍在表，仍須發(fā)汗；如小便不利者，病根雖在心下，而病機實在膀胱。由膀胱之水不行，致中焦之氣不運，營衛(wèi)之汗反無，乃太陽之腑病……病不在經，不當發(fā)汗。病已入腑，法當利水。故于桂枝湯去桂而加苓、術，則姜、芍即為利水散邪之佐，甘、棗得效培土制水之功，非復辛甘發(fā)散之劑矣。[23]”呂震明論述與柯琴類似：“此治太陽里水法也……病恰在腑而不在經。病不在經，不當攻表，自宜去桂，病已入腑，法當行水，宜加苓術培土制水，而姜芍甘棗乃得協(xié)成利水散邪之功。[5]104-105”他認為本證為膀胱腑病，其脈屬膀胱絡腎，經腑相連，腑病影響足太陽經脈之氣，經氣不利故出現(xiàn)一系列太陽經受邪之證。膀胱腑病影響太陽經脈，太陽經氣不利，故頭項強痛；水飲郁遏營衛(wèi)之氣，故無汗；水飲阻遏中焦，氣機不通，不通則痛，故心下滿微痛。以上諸證似外感實則是腑病及經，從而出現(xiàn)的經表證，治療應該去桂留芍，利水為先。《神農本草經》記載芍藥正能夠“利小便”，故以芍藥為君藥。李明[24]等研究古今本草著作，并搜集分析臨床驗案認為，赤芍、白芍均有利尿作用，赤芍適用于瘀結之小便不利，而白芍適合津虧之小便不利。趙清華[25]以桂枝去桂加茯苓白術湯治療急性腎損傷患者，發(fā)現(xiàn)其患者尿量、血容量、發(fā)熱及總有效率方面均有改善作用。結合第28條的方后注，“小便利則愈”，亦印證了本方去桂的觀點。

再看桂枝去芍藥加麻辛附子湯，條文明言“水飲所作”，根據(jù)癥狀選方仍選桂枝湯，但去芍藥陰寒通利小便，加麻黃細辛附子等辛溫發(fā)散之品宣散水邪。方后注“當汗出，如蟲行皮中，即愈”[10]174，可見本方為發(fā)汗方劑。由此可見，桂枝去桂加茯苓白術湯與桂枝去芍藥加麻辛附子湯，一則利小便，一則發(fā)汗。桂枝辛溫走表有發(fā)散作用，芍藥陰寒走里利小便，孰去孰留體現(xiàn)的是病位與治法的不同。桂枝去芍藥加麻辛附子湯，病位為“氣分”“心下”在表在上，故治療桂枝湯去芍留桂，避免芍藥向下利小便的作用，保留桂枝辛溫走表發(fā)汗的作用，此乃治水之“開鬼門”之法。桂枝去桂加茯苓白術方病位在膀胱，在里在下。《素問·陰陽應象大論篇》言：“其下者引而竭之”[26]，故用桂枝湯去桂枝之走表，留芍藥走里、下行、利小便。如方后注所言：“小便利則愈”，此乃治水“潔凈府”之法。由此可見，同樣用桂枝湯治療水飲內停，留桂還是留芍實則體現(xiàn)了張仲景針對不同部位的水邪采取的不同治則治法。