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    基于扶陽(yáng)理論從溫補(bǔ)三陰論治腹瀉型腸易激綜合征*

    2022-12-28 22:47:49田鋒亮
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:扶陽(yáng)陽(yáng)氣腹痛

    田鋒亮

    (重慶市中醫(yī)院,重慶 400021)

    腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)作為腸易激綜合征的一個(gè)亞型,是一種表現(xiàn)為腹痛并伴隨腹瀉的功能性腸?。?],其發(fā)病目前認(rèn)為與內(nèi)臟高敏感、胃腸動(dòng)力異常、腦-腸軸功能紊亂、腸道菌群紊亂、精神心理因素等有關(guān),治療上給予解痙、止瀉、益生菌及抗焦慮抑郁藥、飲食及生活方式的調(diào)節(jié)、心理干預(yù)等[2-3],但總體癥狀的改善以及遠(yuǎn)期療效欠佳,嚴(yán)重者引起營(yíng)養(yǎng)不良、失眠。IBS-D中醫(yī)辨病多歸于“腹痛”“泄瀉”范疇。筆者認(rèn)為腹為陰,背為陽(yáng),腹部為陰地,結(jié)合鄭欽安“陽(yáng)統(tǒng)乎陰,陽(yáng)者,陰之主也,陽(yáng)氣流通,陰氣無(wú)滯”的陽(yáng)主陰從理論,認(rèn)為腹痛、泄瀉發(fā)作,多與三陰臟寒引起氣滯濕阻有關(guān),如脈癥相符,基于扶陽(yáng)理論采用溫補(bǔ)三陰法治療本病取得很好的臨床效果,現(xiàn)淺析如下。

    1 扶陽(yáng)理論概述

    《素問(wèn)·生氣通天論》言“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)以日光明,是故陽(yáng)因而上,衛(wèi)外者也”。陽(yáng)氣是人生命的根本,在人的生、長(zhǎng)、壯、老、已過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用,扶陽(yáng)理論認(rèn)為扶陽(yáng)就是集扶助陽(yáng)氣、顧護(hù)陽(yáng)氣、調(diào)理陽(yáng)氣于一身的高度概括,應(yīng)時(shí)刻注意保護(hù)人體陽(yáng)氣的一種醫(yī)學(xué)思想,常運(yùn)用于陽(yáng)虛陰寒類疾病。筆者有幸至云南吳氏扶陽(yáng)流派跟師學(xué)習(xí),流派創(chuàng)始人吳佩衡,名鐘權(quán),聽(tīng)學(xué)于火神派弟子盧鑄之,崇鄭欽安火神派學(xué)術(shù)思想,多注重扶人之陽(yáng)氣,擅用附子,長(zhǎng)于使用經(jīng)方[4-5],現(xiàn)傳承人吳榮祖教授為其代表傳承人[6]。

    吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派認(rèn)為在治療陽(yáng)虛類疾病過(guò)程中,三陰經(jīng)(太陰脾經(jīng)、少陰腎經(jīng)、厥陰肝經(jīng))寒化是病機(jī)關(guān)鍵,形成水寒土濕木郁,提出了溫陽(yáng)、助陽(yáng)、壯陽(yáng)、固陽(yáng)、回陽(yáng)、救陽(yáng)以及潛陽(yáng)等治法[7-9],方用附子四逆湯類方、桂枝湯類方、理中湯方、建中湯類方、麻黃細(xì)辛附子湯、大回陽(yáng)飲、潛陽(yáng)封髓丹等,藥物常以附子、干姜、肉桂、桂枝、吳茱萸、細(xì)辛等溫里藥為核心,可扶助陽(yáng)氣,溫化寒濕,溫通經(jīng)絡(luò),也常與補(bǔ)氣藥、補(bǔ)陽(yáng)藥、辛溫解表藥、理氣藥、收澀藥、化痰除濕藥、活血化瘀藥等配伍使用。

    2 IBS-D與三陰臟寒的關(guān)系

    《素問(wèn)·氣交變大論》曰“歲土太過(guò),雨濕流行,腎水受邪,民病腹痛……病腹?jié)M溏泄腸鳴”“寒氣客于小腸,小腸不得成聚,故后泄腹痛矣”。IBS-D以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn),中醫(yī)認(rèn)為腹痛是指胃脘以下,恥骨毛際以上部位發(fā)生的疼痛,而泄瀉是以大便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀薄,甚至瀉出如水樣,其發(fā)病與感受外邪,飲食所傷,情志失調(diào),脾胃虛弱,命門(mén)火衰有關(guān),認(rèn)為腹痛病機(jī)為臟腑經(jīng)脈氣血阻滯,經(jīng)絡(luò)不通及失養(yǎng),泄瀉為脾虛濕盛,脾失健運(yùn),腸傳化升降失常。腹痛的治療以“通”為大法,實(shí)則瀉之,虛則補(bǔ)之,熱者寒之,寒者熱之,滯者通之,瘀者散之,輔以理氣、活血、通陽(yáng)等疏導(dǎo)之法;泄瀉治療以健脾祛濕為主,采用淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀等九法[10]。

    目前多認(rèn)為痛瀉多與肝脾有關(guān),《醫(yī)方考》所記載“瀉則之脾,痛則之肝;肝責(zé)之實(shí),脾責(zé)之虛,脾虛肝實(shí),故令痛瀉”。本病雖易發(fā)病,但多為慢病基礎(chǔ)上的急性發(fā)作,其病程較長(zhǎng)多大于6個(gè)月,且間斷發(fā)作以隱痛為主,多不劇烈,腹軟喜按,故筆者認(rèn)為肝脾腎三陰臟寒在本病的發(fā)生發(fā)展中起到了關(guān)鍵作用。如《景岳全書(shū)》曰“脾弱者,因虛所以易瀉,因?yàn)a所以愈虛,蓋關(guān)門(mén)不固,則氣隨瀉去,氣去則陽(yáng)衰,陽(yáng)衰則寒從中生”“凡脾泄久泄證……且久瀉無(wú)火,多因脾腎之虛寒也”;《醫(yī)方集解》云“久瀉皆由腎命火衰,不能專責(zé)脾胃……脾腎陽(yáng)虛,陰寒凝聚,則腹痛、腰酸肢冷”;同時(shí)《傷寒雜病論》也對(duì)三陰經(jīng)腹痛、泄瀉進(jìn)行了詳細(xì)描述。

    筆者認(rèn)為本病因脾腎陽(yáng)虛,繼現(xiàn)肝陽(yáng)氣不足,肝脾腎三陰臟寒,氣機(jī)不利,經(jīng)脈氣血阻滯,導(dǎo)致腹部臟腑經(jīng)絡(luò)氣血不暢及失于溫煦濡養(yǎng),不痛及不榮均可導(dǎo)致疼痛;三陰臟寒,命門(mén)火衰,火不暖土,脾失健運(yùn),肝失疏泄,腎失溫煦,水寒土壅濕阻,導(dǎo)致濕濁內(nèi)阻,腸腑傳化失常,升降失調(diào),清濁不分引起泄瀉;水寒土濕,不能生長(zhǎng)木氣,命門(mén)火衰亦可導(dǎo)致肝寒而肝氣失于生發(fā),導(dǎo)致肝氣不舒,疏泄失常,木郁克土,亦引起腹痛、腹瀉發(fā)生。腹痛部位因三陰臟側(cè)重不同而表現(xiàn)不同,如《傷寒論》167條“病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名臟結(jié)”,太陰多見(jiàn)臍周大腹痛,少陰多見(jiàn)下腹痛,厥陰多見(jiàn)兩脅腹及少腹痛為主。

    在泄瀉的發(fā)病中,內(nèi)濕是關(guān)鍵病理產(chǎn)物,亦多由于脾不運(yùn)濕,腎不主水,輸布排泄津液的功能障礙引起。如三陰臟陽(yáng)氣虧虛,則寒從中生,寒生則濕氣留之,加之濕為陰邪,易阻氣機(jī),損傷陽(yáng)氣,久之必更損脾腎陽(yáng)氣,而致陽(yáng)虛濕盛引起腹痛泄瀉頑固不愈。

    肝體主疏泄和情志,陰而用陽(yáng),其性主升、主動(dòng),條達(dá)、升動(dòng)就是陽(yáng)氣的特性。《四圣心源》曰“肝木即腎水之溫升者也,故肝血溫暖而性升”“蓋厥陰肝木,生于腎水而長(zhǎng)于脾土,水土溫和,則肝木發(fā)榮,木靜而風(fēng)恬,水寒土濕,不能生長(zhǎng)木氣,則木郁而風(fēng)生”。肝陽(yáng)氣充沛,能使氣的條達(dá)升動(dòng)之性發(fā)揮正常,如脾腎陽(yáng)不足,則導(dǎo)致肝氣、肝陽(yáng)不足,木郁不達(dá),氣滯不通,就會(huì)出現(xiàn)如《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中所敘肝陽(yáng)虛的證候“懈息、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫”。臨床上本病部分患者合并抑郁或夾雜焦慮的心理問(wèn)題,出現(xiàn)懈怠憂郁、脅肋疼痛、膽怯、焦慮等陽(yáng)虛類精神癥狀,就考慮與肝寒肝氣失于溫升條達(dá)有關(guān)。

    3 溫補(bǔ)三陰法的理論及用藥分析

    《類證活人書(shū)》云“腹?jié)M時(shí)痛,屬太陰也,自利不渴者,臟寒也,當(dāng)溫之,宜四逆湯、理中湯也”?!夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌じ雇础吩啤胺蛲▌t不痛,理也……虛者助之使通,寒者溫之使通,無(wú)非通之之法也”。溫補(bǔ)三陰法源于扶陽(yáng)理論扶陽(yáng)治法,針對(duì)三陰臟,采用溫補(bǔ)脾腎,溫升肝木,化濕止瀉,通絡(luò)止痛之法治療。鄭欽安曰“四逆湯一方既為回陽(yáng)救逆之總方,則世間一切陽(yáng)虛病皆可用之,不必定要見(jiàn)到陽(yáng)衰欲脫之危象,方敢放膽使用,病至如此,恐立方之意雖善,而追至晚已,此未免不識(shí)幾。識(shí)幾者,臨證一遇陽(yáng)虛陰盛之證,即在此方分量輕重上斟酌而用之,斷不至于釀成純陰無(wú)陽(yáng)之候”。故針對(duì)三陰臟寒證的腹痛泄瀉,如脈癥相符,可使用溫補(bǔ)三陰方治療,方由吳萸四逆湯合真人養(yǎng)臟湯佐風(fēng)藥加減而成(附片、干姜、肉桂、吳茱萸、細(xì)辛、烏藥、肉豆蔻、訶子、當(dāng)歸、白芍、防風(fēng)、羌活、黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草)。并可根據(jù)腹痛部位及三陰臟側(cè)重不同加減用藥,如出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之候,可酌情合用潛陽(yáng)封髓丹、烏梅丸加減。

    吳萸四逆湯用治三陰寒證,方中附子既下溫腎陽(yáng),又中溫脾陽(yáng),因其具有辛散之性,還可溫陽(yáng)通絡(luò);干姜為溫煦中焦之主藥,尤宜于脾胃寒證,同時(shí)還可助附片以溫腎陽(yáng),炙甘草補(bǔ)土伏火,一則四逆湯能溫腎助陽(yáng),乙癸同源,肝陽(yáng)虛的關(guān)鍵在于下焦命門(mén)火衰,二則四逆湯溫補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)還能溫肝助升,再加一味吳茱萸,辛苦而熱,主入肝而溫肝助陽(yáng),理氣散寒,暖肝而恢復(fù)肝之升發(fā)疏泄,條暢氣機(jī)止痛,同時(shí)配合加入肉桂、細(xì)辛入少陰,肉豆蔻入太陰,烏藥入厥陰增強(qiáng)溫補(bǔ)三陰之效。豆蔻溫中澀腸;訶子苦酸溫澀,功專澀腸止瀉,人參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾,佐以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血,而中氣生于相火,相火降于甲木,方用芍藥降甲木而斂相火,相火降則中氣運(yùn),其性寒味苦,與附姜桂枝同用,化合其苦寒之性,不傷土氣而敗相火;方中佐防風(fēng)、羌活祛濕、生發(fā)清陽(yáng),條達(dá)肝氣。全方通過(guò)溫補(bǔ)脾腎,溫升肝氣,達(dá)到溫補(bǔ)三陰,止痛止瀉的效果。

    4 中醫(yī)外治法的使用及調(diào)攝

    臨床中,筆者除了使用中藥口服治療,根據(jù)本病三陰臟寒的病機(jī),對(duì)于部分腹痛腹瀉癥狀嚴(yán)重的患者,多配合使用中醫(yī)外治方法配合使用,自擬在附子理中丸的基礎(chǔ)上自擬溫中止瀉貼,敷于痛處,或肝脾腎三經(jīng)穴位上,或給予督灸、艾條灸或艾炷隔姜灸,或使用熱罨包治療,將溫補(bǔ)三陰方打粉后裝入布袋,加熱后敷于腹部,通過(guò)局部和穴位的作用,溫通經(jīng)絡(luò),改善腹痛泄瀉癥狀,國(guó)內(nèi)亦有較多醫(yī)家報(bào)道使用灸法類[11-16](包括督灸、艾灸、隔物灸、溫針灸)、穴位貼敷[17-18]等外治法治療腹痛、腹瀉取得較好的臨床效果。同時(shí)囑患者忌食生冷油膩,顧護(hù)陽(yáng)氣,避免腹部受寒,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

    5 典型案例

    患某,男性,59歲,2020年10月24日初診,主訴:反復(fù)腹痛腹瀉2年余,再發(fā)1個(gè)月?;颊?年前因反復(fù)臍周及兩側(cè)腹痛,大便稀溏,每日3~5次不等,受涼及勞累后發(fā)作,曾行腸鏡未見(jiàn)異常,腹部增強(qiáng)MRI:肝膽胰胃腸未見(jiàn)異常,給予“復(fù)方谷氨酰胺膠囊、匹維溴銨、復(fù)方乳酸菌膠囊”等藥物止痛止瀉,患者腹痛腹瀉緩解,后仍間斷發(fā)作,1月前因腹痛腹瀉再次發(fā)作,自服雙歧桿菌三聯(lián)活菌及谷氨酰胺膠囊后腹痛腹瀉減輕,但腹痛仍間斷發(fā)作,夜內(nèi)明顯,導(dǎo)致睡眠差,疲倦乏力,為求中醫(yī)診治,遂來(lái)求治。初診癥見(jiàn):臍周及脅腹隱痛,大便質(zhì)稀溏,每日1~3次不等,色黃,無(wú)黏液膿血,食欲差,自覺(jué)周身乏力,腰酸怕冷,無(wú)口干口苦,入睡難,情緒低落,夜尿多,舌淡黯,苔白膩,脈沉弱偏弦。中醫(yī)辨病腹痛泄瀉,辨證三陰臟寒證,給予溫補(bǔ)三陰方加減:制附片30 g(先煎1 h),干姜15 g,肉桂10 g(后下),吳茱萸6 g,細(xì)辛3 g,烏藥10 g,肉豆蔻15 g,牡蠣30 g,炒麥芽30 g,白芍10 g,防風(fēng)10 g,陳皮10 g,黨參15 g,茯苓 30 g,炒白術(shù)30 g,炙甘草6 g。12劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。囑患者服藥期間進(jìn)食生冷、油膩不易消化食物,避免受涼,適當(dāng)活動(dòng)。

    2周后患者復(fù)診,述服用上藥后腹瀉腹痛明顯減輕,偶有臍周隱痛發(fā)作,大便質(zhì)變軟,每日1~2次,無(wú)不消化食物,進(jìn)食可,疲倦減輕,睡眠好轉(zhuǎn),后以上方加減間斷再服藥1個(gè)月,腹痛及腹瀉均好轉(zhuǎn),隨訪半年未再發(fā)作。

    按:患者以腹痛、腹瀉為主癥,患者大便清稀,有未消化食物,故考慮陽(yáng)虛導(dǎo)致完谷不化,腹痛部位以臍周、兩側(cè)脅腹為主,考慮患者三陰臟寒,腹部失于溫煦,陽(yáng)氣無(wú)力推動(dòng)氣血的運(yùn)行,經(jīng)脈氣血阻滯,經(jīng)絡(luò)失溫失養(yǎng),故見(jiàn)腹痛;脾胃運(yùn)化不及,故見(jiàn)食欲差;肝陽(yáng)不足,故見(jiàn)情緒低落,疲倦;腎中真陽(yáng)不足,故見(jiàn)腰酸怕冷;脾腎陽(yáng)虛,水濕內(nèi)停,故見(jiàn)苔白膩,脈沉弦。故給予溫補(bǔ)三陰方,溫補(bǔ)脾腎,溫升肝木,溫補(bǔ)通絡(luò),止痛止瀉,經(jīng)過(guò)治療患者病情好轉(zhuǎn)。

    6 結(jié) 語(yǔ)

    IBS-D患者以腹痛、泄瀉為主要癥狀,常因飲食、情志、勞累等誘發(fā)加重,其病機(jī)考慮陽(yáng)虛證多見(jiàn),與肝脾腎三陰臟寒有關(guān)。如脈癥相符,基于扶陽(yáng)理論,治從溫補(bǔ)三陰法入手,方用吳萸四逆湯合真人養(yǎng)臟湯佐風(fēng)藥加減,可根據(jù)腹痛部位及三陰臟側(cè)重不同加減用藥,如出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜,可合用潛陽(yáng)封髓丹、烏梅丸加減,多可取效,配合中醫(yī)外治療法可起到協(xié)同作用,同時(shí)需注意生活、飲食及情志調(diào)攝。

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