糖尿病肝脾失和病機與四逆散現(xiàn)代新用?

吳 倩， 倪 青

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院， 北京 100053)

近年來糖尿病發(fā)病率日益提高，研究顯示中國成年人口發(fā)病率達11.6%,已經(jīng)成為全世界糖尿病第一大國[1]。隨著疾病進展并發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多種并發(fā)癥影響患者生活質(zhì)量，甚至成為致死致殘的主要原因。糖尿病及其并發(fā)癥起病隱匿且病機復(fù)雜遷延難愈，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)揮整體辨治、早期干預(yù)等優(yōu)勢，是防治糖尿病及其并發(fā)癥的重要手段。糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”病范疇，與體質(zhì)、飲食、情志失調(diào)、勞倦過度、外感邪毒等有關(guān)，隨病情并發(fā)“消渴病痞滿”“消渴病痹證”、心悸、泄瀉等。肝主疏泄，脾主運化，肝脾功能與糖尿病的發(fā)病、進展、預(yù)后密切相關(guān)，肝脾不和，氣血津液代謝失常，產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物。四逆散源于《傷寒論》，主治肝郁脾虛之證，臨床結(jié)合糖尿病肝脾不和病機，靈活運用此方，在糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)治療中發(fā)揮了重要作用。

1 從肝脾不和論消渴

消渴病于陽明胃熱體質(zhì)、少陽氣郁體質(zhì)、太陰脾虛體質(zhì)易感[2]，故論治消渴不能避肝脾。肝脾功能失調(diào)，主要表現(xiàn)在肝失疏泄、氣機失調(diào)、氣血不和、運行不暢，形成氣滯、血瘀、痰阻等病理產(chǎn)物進而損傷脈絡(luò)；脾失健運，中焦氣機壅滯、氣血失和、瘀生痰聚、痰瘀互結(jié)等。脾胃與肝關(guān)系密切，脾胃之病因肝郁而發(fā)者十之六七[3]。肝病易傳脾胃，肝氣無論太過或不及均可直接影響脾胃的運化功能。根據(jù)中醫(yī)五行相生相克理論，木橫侮土, 土壅侮木，兩者影響密切，隨著疾病的進展變化，又連及心、肺、胃、腎、脈絡(luò)及胞宮等其他臟腑，故消渴后期常常不單為實證或虛證，而是虛實夾雜，陰陽兩虛。馮興中[4]認為，肝失疏泄、肝郁氣滯為消渴病發(fā)生的始動因素,從肝論治采取疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰的治法臨床每多奏效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，精神緊張、情緒激動、心理壓力等情志因素均可引起生長激素、去甲腎上腺素、胰升糖素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等胰島素拮抗激素的分泌增多, 而使血糖升高[5]。有學(xué)者[6]結(jié)合現(xiàn)代生活特點及臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，脾胃功能失常在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中普遍存在，臨床常從脾胃論治；陳霞波[7]注意到，脾虛患者胰腺分泌淀粉酶、糜蛋白酶功能低下，提示胰島β細胞的分泌功能及胰島素的生化效應(yīng)低下，與中醫(yī)學(xué)之脾虛而致脾氣不散精關(guān)系密切；現(xiàn)代藥理研究亦證實, 調(diào)理脾胃功能的中藥及其有效成分有良好的降糖降脂作用[8]。故而肝脾不和是消渴病發(fā)生發(fā)展的重要因素，通過調(diào)整肝脾功能，調(diào)和陰陽，調(diào)暢樞機，達到治療疾病、防止傳變的目的。

2 四逆散功效在于“和”

張仲景繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰陽和合”“陰平陽秘”的思想，辨治遣方無不體現(xiàn)“和法”，除和解少陽、調(diào)和脾胃外，更有寒熱并用、補瀉合用、表里雙解等法，均體現(xiàn)了廣義和法，也就是利用各種治法使人體陰陽氣血達到協(xié)調(diào)平衡，即“和之不和”之義[9]。如和解表里之方小柴胡湯，調(diào)和營衛(wèi)之方桂枝湯，調(diào)和寒熱錯雜之方半夏瀉心湯，調(diào)和虛實錯雜之方烏梅丸等?！秱摗吩?“少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，指出對于肝脾不和、陽郁致厥之證，治以疏肝和脾胃、透達郁陽之四逆散。肝氣郁結(jié)、失于疏泄、氣機不暢影響脾胃功能，即所謂肝郁脾虛。另一方面，肝木乘脾土、肝氣過亢而橫逆犯脾土；脾為臟、胃為腑相表里，肝氣上逆犯胃。肝與脾胃之間功能相互影響，同屬肝脾不和，而四逆散是調(diào)和肝脾之方祖，逍遙散、柴胡疏肝散等均由其轉(zhuǎn)化而來。

2.1 和肝脾

柴胡性味苦辛、微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，有疏肝解郁、升舉陽氣、疏散退熱等功效[23],并善于調(diào)達肝氣、疏解肝郁，是治療肝郁氣滯之要藥?，F(xiàn)代也有大量柴胡對于肝臟相關(guān)影響的研究，如對肝纖維化、乙肝病毒、酒精性肝損傷等均有一定作用[24]，其性味歸經(jīng)、作用功效都對肝具有針對性。枳實出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味苦、辛、酸，性微寒，歸脾、胃經(jīng)，有破氣消積、化痰除痞的功效，是調(diào)理脾胃之常用藥，其現(xiàn)代研究中消化系統(tǒng)作用也最為廣泛，如增強胃腸蠕動、止瀉、改善糖尿病胃輕癱等[11]；白芍既入肝經(jīng)也入脾經(jīng)，制肝和脾，益陰緩急；甘草緩中補虛，原方用白飲即米湯和服，更是注重培土補中，顧護脾胃。

2.2 和氣血

肝藏血，脾胃為氣血生化之源，為氣機升降樞紐，四逆散在臟腑調(diào)和肝脾。結(jié)合臟腑的生理功能，在氣血的運行方面也發(fā)揮作用，有調(diào)和氣血之功效。柴胡主升，枳實主降，一升一降加強暢通氣機之功，為方中氣藥。同時芍藥在氣有收斂作用；甘草可以補中益氣，和其不調(diào)之氣[25]；枳實可以破瘀滯；芍藥為血藥，其效力專調(diào)和營血；甘草有緩中補虛之功，有助新血化生；柴胡與芍藥并用，柴胡主氣，芍藥主血，共調(diào)氣血郁滯，使氣血順暢；枳實、芍藥并用，有枳實芍藥散配伍之意[13]，行氣化瘀行滯。

2.3 和陰陽

從臟腑陰陽屬性而言，肝臟體陰而用陽，脾為陰臟，胃腑為陽。從氣血而言，柴胡、甘草在氣為陽，枳實、芍藥在血為陰；論升降柴胡主升屬陽，枳實主降屬陰，升降相宜，氣機疏暢，宣理陽氣。審藥性，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”藥物亦有陰陽之性[25]。柴胡、甘草為陽藥，枳實、芍藥為陰藥，陰陽相伍，調(diào)和臟腑、氣血之陰陽。4味互配，使邪去郁解，肝脾調(diào)和，氣血調(diào)暢，陰陽平衡，共奏調(diào)和臟腑、氣血、陰陽之功，彰顯“和”肝脾之法。

3 四逆散新用

3.1 結(jié)合藥理，承古貫今

現(xiàn)代藥理研究顯示[10]，柴胡具有退熱、降血脂、抗氧化、改善膽固醇代謝、緩解焦慮緊張情緒等作用，也可調(diào)節(jié)免疫。其柴胡苷元對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，柴胡粗皂苷可鎮(zhèn)咳；枳實行氣散結(jié)，宣通胃絡(luò)，其有效成分揮發(fā)油、黃酮苷、生物堿等可減少胃酸，枳實除對消化系統(tǒng)有明顯作用外，在抗腫瘤、抗氧化、抗菌、抗炎等方面均有作用[11]；相關(guān)研究顯示[12]，白芍有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、保肝、免疫調(diào)節(jié)等作用；駱春華[14]研究枳實、白芍配伍可有效改善肝郁脾虛型IBS大鼠的排便狀況。

3.2 臨床活用，得之效驗

《靈樞·本藏》載：“肝脆善病消癉易傷”，說明五志過極傷及肝脾，郁熱傷津是消渴病的重要因素, 強調(diào)消渴的發(fā)病與肝的密切關(guān)系。調(diào)和肝脾可以使人體氣機暢達，脾升胃降，腎藏肺降，升降有序，使氣血津液輸布正常，故給予四逆散和肝脾。蔡少娜等[15]研究發(fā)現(xiàn)，四逆散可以改善細胞免疫功能，抵御外來感染,對2型糖尿病臨床療效顯著，降糖效果明顯；梁紹滿[16]通過研究四逆散對2型糖尿病大鼠血糖、11βHSD1及GR的影響，研究結(jié)果顯示四逆散能有效降低2型糖尿病大鼠的血糖水平。

糖尿病腸功能病變屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病痞滿”范疇, 此證多發(fā)生于少陽肝郁、陽明胃熱、太陰脾虛之人，肝郁氣滯、木克脾土、肝胃不和、氣機不通而致痞滿[17]，治療以調(diào)和肝脾為原則，重視疏肝理氣兼調(diào)脾胃。王巧云等[18]通過臨床研究，認為四逆散治療糖尿病胃輕癱療效可觀；高云峰[19]臨床運用半夏瀉心湯合四逆散加味治療糖尿病胃輕癱效果優(yōu)于單用西藥。

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于“消渴病痹證”，是臨床常見并發(fā)癥。倪青認為本病與氣虛、血瘀、痰濁有密切關(guān)系，主要由于素體陰虛加之飲食不調(diào)、情志異常、勞欲過度等，導(dǎo)致臟腑功能失常，肝脾不和。虛為本，瘀為標(biāo)，貫穿于糖尿病周圍神經(jīng)病變的始終。肝在體為筋, 肝血不足或肝血瘀阻, 筋脈失養(yǎng)，飲食不調(diào)傷后天之本脾胃，肝脾失調(diào)，氣血不和，導(dǎo)致肢體麻木不仁，痛如針刺而成消渴病痹證。肝氣郁滯，疏泄失司，郁則陽氣難通達四末, 故肢體麻木發(fā)涼、痹阻于肢絡(luò)而為四逆之證，并多伴見口苦、咽干等癥，臨床治以四逆散疏肝理氣往往效果卓著。

四逆散在糖尿病及其并發(fā)癥的臨床治療中應(yīng)用廣泛，其調(diào)和肝脾之效充分發(fā)揮經(jīng)方“簡便廉驗”的特點，在糖尿病腎病合并冠心病[20]、老年性糖尿病便秘[21]、糖尿病脂肪肝肝損害[22]等疾病中均有良效。倪青臨床應(yīng)用時注重病證結(jié)合，遵循其肝郁脾虛病機，結(jié)合其現(xiàn)代藥理研究的藥效基礎(chǔ)，靈活運用四逆散，同時注重化裁配伍以增強療效。若氣虛明顯則加太子參、黃精、山藥、山茱萸以健脾益氣，脾胃健運使氣血生化有源；若陽虛明顯則加黑附子、桂枝、仙茅、淫羊藿、補骨脂以溫補腎陽，腎陽充足則溫煦功能正常；血瘀明顯則加丹參、姜黃、郁金、赤芍、水蛭、地龍、三七粉等；若疼痛明顯則加雞血藤、首烏藤、絡(luò)石藤、延胡索等緩急止痛。

4 結(jié)語

糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)病因素多，病機復(fù)雜，影響患者生活質(zhì)量。肝脾的生理功能與水谷精微、氣血化生運行密切相關(guān)，肝脾失調(diào)、陰陽失衡是糖尿病的重要發(fā)病因素和病機要點。在中醫(yī)藥治療“消渴病”的研究歷程中，各醫(yī)家在西醫(yī)傳統(tǒng)治療方案基礎(chǔ)上發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，不僅減少西藥用量、維持指標(biāo)穩(wěn)定，更在改善癥狀、提高生活質(zhì)量方面作用突出。另一方面中醫(yī)充分發(fā)揮“治未病”思想，在本病的早期阻止其進展、病中防止傳變方面也有很大優(yōu)勢，可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生與進展。四逆散從組方配伍及臨床藥理研究方面，均體現(xiàn)其調(diào)和肝脾的獨特療效。臨床各種研究證實，四逆散調(diào)和肝脾作用在糖尿病及糖尿病各種并發(fā)癥中應(yīng)用廣泛且療效顯著。此外，內(nèi)分泌代謝疾病中多涉及肝脾功能的失調(diào)，在辨證論治基礎(chǔ)上，四逆散組方理論及調(diào)和肝脾之法或可在其他代謝疾病中廣泛應(yīng)用發(fā)揮作用，展現(xiàn)中醫(yī)藥之魅力。