中醫(yī)病勢(shì)理論的古代文獻(xiàn)研究?

詹 杰， 傅巧瑜， 李明珠， 王章林， 李書(shū)楠， 李燦東

(福建中醫(yī)藥大學(xué)， 福州 350122)

當(dāng)代不同中醫(yī)家雖對(duì)病勢(shì)理論已開(kāi)展了一定的研究，但對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)歸納、專章研討的文獻(xiàn)尚少，且存在病勢(shì)概念欠清等桎梏[1]。因此，本文通過(guò)查閱1156部具有代表性的中國(guó)歷代醫(yī)學(xué)古籍，對(duì)其中有關(guān)“病勢(shì)”的論述進(jìn)行了梳理整合、提要鉤玄，最終凝練出病勢(shì)的基本概念、辨識(shí)方法、對(duì)應(yīng)治則等，以期為病勢(shì)辨證體系的構(gòu)建奠定理論基石。

1 病勢(shì)的基本概念

1.1 發(fā)病緩急或病情的輕重之勢(shì)

在中醫(yī)古籍有關(guān)“病勢(shì)”的修飾詞匯中，輕重或緩急屢見(jiàn)不鮮且輕重與緩急多混而并談，因而茲將其歸納為發(fā)病輕重緩急之勢(shì)。其中，有將輕重與緩急之勢(shì)并論者，如《重訂廣溫?zé)嵴摗責(zé)峥傉摗吩疲骸皩?shí)火從伏邪入血，血郁化火，火就燥而來(lái)，病勢(shì)較濕火癥尤急而重，用藥必不可輕。[2]”此外，亦有將輕重緩急分而言之者，如《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》云：“間病勢(shì)緩而證多，尚可參用君佐以調(diào)治，故云并行。[3]”《育嬰家秘》云：“妊婦有疾，不可妄投藥餌。必在醫(yī)者審度病勢(shì)之輕重，藥性之上下，處以中庸，不必多品。[4]”

1.2 病情隨時(shí)間而發(fā)展演變的趨勢(shì)

病情隨時(shí)間發(fā)展而傳變的趨勢(shì)有順逆、吉兇之別，如《重訂通俗傷寒論·發(fā)癍傷寒》：“手足溫而神識(shí)清爽者，病勢(shì)順而多吉；脈沉弱無(wú)神，四肢厥而神識(shí)昏沉者，病勢(shì)逆而多兇。[5]”此外，隨著病程的發(fā)展，病情輕重程度所發(fā)生的改變亦屬于病勢(shì)變化的范疇。如《不居集》：“小兒陳日新，形體尫瘦，嘗日病熱，至暮猶甚，醫(yī)以陰虛治，或癆瘵治，荏苒半載，病勢(shì)轉(zhuǎn)危。[6]”《張氏醫(yī)通》云：“病勢(shì)較前更劇、病勢(shì)向衰及病勢(shì)愈甚。[7]”

1.3 病證在空間所呈現(xiàn)升降出入逆亂之勢(shì)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，升降出入是人體生理運(yùn)動(dòng)的基本形式，而升降出入的失常將會(huì)引起人體病理上的異常變化，如氣機(jī)失于和降、逆而向上，則導(dǎo)致胃氣上逆、血隨氣逆等病變，此屬于病勢(shì)中病證動(dòng)態(tài)之勢(shì)的研究范疇[8]。而關(guān)于升降出入異常的狀態(tài)，亦有中醫(yī)古籍將其歸入病勢(shì)范疇，如《赤水玄珠·論吐法》記載：“難經(jīng)云：下部無(wú)脈者，謂病人當(dāng)其正吐之時(shí)，氣脈皆上逆而下虛，是言病勢(shì)、脈勢(shì)也。[9]”這里明確指出氣脈上逆屬于病勢(shì)異常的表現(xiàn)。再者，《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)傷寒論注》亦分別闡明了向上、向下、向外和向內(nèi)的4種異常病勢(shì)，如“若病人舊微溏者……蓋病勢(shì)向下，涌之必生他變也”[10]。

1.4 泛指病形、病狀、病邪等

1.4.1 病形 病形的記載可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)·邪氣臟腑病形篇》：“黃帝曰：邪之中人，其病形何如”[11]，意即病邪侵入人體導(dǎo)致人體發(fā)生疾病，此時(shí)人體所表現(xiàn)出來(lái)的可見(jiàn)之形。而病勢(shì)在古籍中亦有病形的含義，如《醫(yī)學(xué)心悟雜癥要義》云:“乳巖一癥，若其核大如桃杏而堅(jiān)者，是病勢(shì)已成，最為難治，只好調(diào)補(bǔ)氣血，萬(wàn)勿妄用行氣破血之劑，以速其危。[12]”

1.4.2 病狀 病狀指疾病表現(xiàn)出來(lái)的征象，即癥狀，語(yǔ)出《后漢書(shū)·趙憙傳》。而在中醫(yī)古籍中，有將病勢(shì)用作病狀之意者，如《景岳全書(shū)·瘧疾》：“或問(wèn)俗以瘧為脾寒，何也……發(fā)則惡寒戰(zhàn)栗……往來(lái)寒熱，進(jìn)退不已，病勢(shì)如凌瘧人之狀，所以名瘧。[13]”

1.4.3 病邪 病邪即導(dǎo)致疾病發(fā)生的各種邪氣。在中醫(yī)古籍中，將病邪作為病勢(shì)互詞的地方較多。如《濟(jì)陽(yáng)綱目·滯下》：“若病氣暴至，元?dú)鈮褜?shí)，積滯膠固者，宜下之。[14]”又如《腳氣鉤要·藥能》：“古人以醫(yī)術(shù)比軍術(shù)，誠(chéng)然矣。病者敵也，不可不攻。而病勢(shì)有強(qiáng)弱，病候有虛實(shí)”[15]，這些文獻(xiàn)記載的病勢(shì)多有邪氣的內(nèi)涵。

2 辨病勢(shì)的方法

2.1 察機(jī)體外在表現(xiàn)

審察病證的外在表現(xiàn)是辨證的首要根據(jù)，亦是臨床辨病勢(shì)之要著。如《內(nèi)經(jīng)知要》云:“審形體以別病勢(shì)之盛衰。[16]”故可根據(jù)形體所表現(xiàn)出來(lái)的神、色、舌、脈、癥等外在表現(xiàn)，以察陰陽(yáng)氣血之盛衰與病邪之進(jìn)退，從而形成對(duì)病勢(shì)的清晰判斷。如《難經(jīng)古義》云：“蓋此篇覆溢者，即內(nèi)經(jīng)所謂關(guān)格也。此難所謂關(guān)格，乃謂陰陽(yáng)相乘之病勢(shì)。[17]”《訂正太素脈秘訣》云：“是謂三五不調(diào)，色脈相交泰，推其病勢(shì)急者可知矣”[18]，指出了色脈是辨明病勢(shì)的重要依據(jù)。

此外，《重訂通俗傷寒論·發(fā)斑傷寒》亦云：“手足溫而神識(shí)清爽者，病勢(shì)順而多吉。脈沉弱無(wú)神，四肢厥而神識(shí)昏沉者，病勢(shì)逆而多兇”[5]286，認(rèn)為可采用脈癥合參的方式以定病勢(shì)的順逆吉兇。再者，《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》云:“間病勢(shì)緩而證多，尚可參用君佐以調(diào)治，故云并行”[3]124，這從側(cè)面說(shuō)明可根據(jù)臨床癥狀或證候的多寡以判斷病勢(shì)的緩急，如癥狀多則病勢(shì)多緩，癥狀少則病勢(shì)多急。

2.2 審病證發(fā)展趨勢(shì)

對(duì)病證的發(fā)展趨勢(shì)了然于胸，是辨明病勢(shì)發(fā)展趨向的前提，因某一種(類)病或某一證皆有特定的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的規(guī)律。如《脈義簡(jiǎn)摩》云：“驚風(fēng)初得，紋出虎口，或在初關(guān)，多是紅色。傳至中關(guān)也，色赤而紫。病又傳過(guò)，其色紫青，病勢(shì)深重”[19]，指出驚風(fēng)病病程中不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)與病勢(shì)輕重淺深的關(guān)系。再者，某類疾病亦具有特有的演變規(guī)律，如傷寒病多按六經(jīng)從次序進(jìn)行傳變，溫病則常以衛(wèi)、氣、營(yíng)、血或上焦、中焦、下焦的順序進(jìn)行演變，故病證若按以上的規(guī)律傳變則病傳正常，病勢(shì)為順，預(yù)后較好。如肝郁氣滯證日久則郁而化火、陽(yáng)亢生風(fēng)，轉(zhuǎn)為肝熱(火)證、肝陽(yáng)上亢證或肝風(fēng)上擾等。

2.3 據(jù)五行生克乘侮

五行生克乘侮理論是辨章病勢(shì)發(fā)展趨勢(shì)的重要工具，如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》記載：“五臟相克而病勢(shì)日甚；五臟間傳而病勢(shì)未甚。[11]25”其中, 依五臟相克次序傳變而病勢(shì)日甚者謂之甚,如肝克脾、脾克腎之類是也；有五臟隨相生次序而傳變而病勢(shì)未甚者,謂之間,如肝傳心、心傳脾之類是也。因此，可據(jù)此五行生克學(xué)說(shuō)推斷病證的傳變，從而得知病勢(shì)的轉(zhuǎn)輕或加重。如《四診抉微》所云：“見(jiàn)舌上黑刺裂破，及津液枯涸而干燥者，邪熱已極，病勢(shì)危甚，乃腎水克心也，急大下之，十可一生”[20]，即為根據(jù)五行生克理論判別病勢(shì)的緩急輕重。

2.4 觀正邪相爭(zhēng)態(tài)勢(shì)

由于病勢(shì)有證候動(dòng)態(tài)之勢(shì)的含義，即邪正斗爭(zhēng)時(shí)所表現(xiàn)出的向上、向下、向內(nèi)、向外的運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)，因而審察正邪相爭(zhēng)所呈現(xiàn)的升降出入趨向，是辨明病勢(shì)的重要方法之一。如《救急選方》記載：“吐利不止,元?dú)夂纳?病勢(shì)危篤”[21]，指出上吐下瀉，正氣散脫則病勢(shì)危重。又如《金匱要略淺注》云：“病人欲吐者，病勢(shì)在上，不可強(qiáng)下之”[22]，認(rèn)為嘔吐一癥為病勢(shì)向上，常治以因勢(shì)利導(dǎo)而非瀉下。再如《長(zhǎng)沙方歌括》云：“病勢(shì)雖已內(nèi)入，而病情仍欲外達(dá)。故制此湯。還藉少陽(yáng)之樞而外出”[23]，指出邪氣向內(nèi)侵襲，為病勢(shì)向內(nèi)，應(yīng)驅(qū)邪外出。

3 病勢(shì)的相關(guān)治則

3.1 預(yù)為之防(治未病)

預(yù)為之防(治未病)是關(guān)于防止病勢(shì)傳變或轉(zhuǎn)重的重要治則。如《醫(yī)學(xué)源流論》云:“故善醫(yī)者，知病勢(shì)之盛而必傳也，預(yù)為之防，無(wú)使結(jié)聚，無(wú)使泛濫，無(wú)使并合，此上工治未病之說(shuō)也”[24]，指出醫(yī)者可根據(jù)病勢(shì)傳變的規(guī)律，遣以預(yù)為之防(治未病)的相應(yīng)手段，先期而治，從而防微杜漸，預(yù)防疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)重或復(fù)發(fā)。

3.2 順勢(shì)逆勢(shì)

順勢(shì)與逆勢(shì)亦是根據(jù)病勢(shì)所制定的重要治則，如《素問(wèn)要旨論》：“病反逆者，脈大氣衰，脈小氣盛，谷入多而氣少，谷入少而氣多，此為反也，可以從順其病勢(shì)”[25]，指出若脈癥相反則可順勢(shì)而治，即脈勢(shì)大則用藥亦應(yīng)與脈勢(shì)相當(dāng)，宜量大或用重藥。再如《本草發(fā)揮》：“經(jīng)曰：病氣熱甚，而與寒藥交爭(zhēng)，而寒藥難下，故反熱服，順其病勢(shì)”[26]，認(rèn)為熱證則應(yīng)反佐熱服之法，即熱因熱用屬順勢(shì)治療。

同時(shí)除了順勢(shì)治療外亦應(yīng)有逆勢(shì)療法，如《腳氣鉤要》：“為病勢(shì)極甚，當(dāng)以逆制之”[15]69，指出當(dāng)逆病勢(shì)而治。而在機(jī)體升降出入異常的動(dòng)態(tài)之勢(shì)方面，亦有順勢(shì)與逆勢(shì)之分。如《金匱要略淺注》：“病人欲吐者，病勢(shì)在上，不可下之”[22]34，指出嘔吐為病勢(shì)向上，不可一概使用“下之”這一逆勢(shì)療法，而應(yīng)考慮順勢(shì)之治。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》：“其高者,因而越之。[27]”

3.3 急治緩圖

病勢(shì)急法宜急治，病勢(shì)緩則施緩圖之法，如《普濟(jì)方》：“病勢(shì)有遲速，用藥當(dāng)度其宜，可速則速，可緩則緩。[28]”故病勢(shì)有緩急，用治法亦有緩急之分。其中，有急治之急方，如《本草綱目》：“有毒藥之急方，毒性能上涌下泄以?shī)Z病勢(shì)也。[29]”《本草新編》：“遇急之時(shí)，不用急方以救其垂危將絕，迨病勢(shì)少衰而后救之，始用緩治之法不已晚乎。[30]”此外亦有緩圖或緩治之法。如《靜香樓醫(yī)案》：“類中偏左，于法為逆，猶幸病勢(shì)尚輕，可以緩圖取效。[31]”《臨證指南醫(yī)案》：“徐評(píng)治蟲(chóng)有緩治之法，其病勢(shì)甚輕，而日久當(dāng)用膏丸等藥。[32]”

3.4 并行獨(dú)行

病勢(shì)緩急或輕重所對(duì)應(yīng)的治則，除上述所謂的急治緩圖外，亦有并行與獨(dú)行。如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·標(biāo)本病傳論篇》指出：“間者并行，甚者獨(dú)行”[27]45，即謂病情較輕、病勢(shì)較緩者謂之“間”，治療當(dāng)標(biāo)病本病兼顧并治，即所謂‘并行’；若病情較重、病勢(shì)較急者稱之“甚”，治療則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，采取有力而有針對(duì)性的措施，單獨(dú)致力于治療疾病最緊急的一方面，如標(biāo)急治標(biāo)，本急治本，即所謂“獨(dú)行”。此外，《脈簡(jiǎn)補(bǔ)義》亦載：“并行者，謂病勢(shì)緩，則用多味，標(biāo)本并治”[33]，明確了病勢(shì)怠緩時(shí)處方用藥則多用并行，以分消其勢(shì)。

3.5 正治反治

正治指采用與疾病證候性質(zhì)相反的方藥以治療的一種原則，而反治指的是順從病證的外在假象而治的一種治療原則。其中，當(dāng)病勢(shì)急時(shí)其臨床表現(xiàn)常與其本質(zhì)不一致，多用反治法；而病勢(shì)緩者，臨床表現(xiàn)常與其本質(zhì)相一致，法宜正治。如《證治準(zhǔn)繩·雜病》記載：“蓋病勢(shì)已急，而時(shí)醫(yī)執(zhí)尋常瀉肝正治之劑，又多苦寒，愈資其燥，故病轉(zhuǎn)增劇”[34]，認(rèn)為肝病病勢(shì)急時(shí)不應(yīng)囿于苦寒瀉肝這一正治之法，而應(yīng)考慮施用反治法。

3.6 輕治重治

《石室秘錄·輕治》：“天師曰∶輕者，病不重，不必重治，而用輕劑以治之也”[35]，這里明確了治法有輕治、重治之別。而病勢(shì)亦有輕重之別，其中病勢(shì)重者多用重治之法，病勢(shì)輕時(shí)則遣輕調(diào)之方。如《王應(yīng)震要訣》所謂：“要在察其病新緩，急當(dāng)重劑治之，病勢(shì)緩以輕劑調(diào)之。[36]”

4 結(jié)語(yǔ)

本文為筆者對(duì)中醫(yī)古籍中病勢(shì)有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行查考、解析的結(jié)果。由此可見(jiàn)，古人對(duì)病勢(shì)已有一定認(rèn)識(shí)，如根據(jù)病勢(shì)所制定的治則，即順勢(shì)、逆勢(shì)、急治、緩圖等法。而關(guān)于辨病勢(shì)之法，經(jīng)對(duì)有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行條分縷析、細(xì)研深究，亦能將其歸納為察病證外在表現(xiàn)、審疾病發(fā)展規(guī)律等。

然而關(guān)于病勢(shì)的概念則尚無(wú)明確的定義，且常將病勢(shì)一詞與其他醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)混用，如將其視同病位、病性等。因此，可根據(jù)中醫(yī)藥學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)的定義原則與方法[37]，結(jié)合前期對(duì)當(dāng)代有關(guān)期刊文獻(xiàn)的述評(píng)[1]及有關(guān)成果[38，39]，對(duì)病勢(shì)開(kāi)展進(jìn)一步的研究，即對(duì)病勢(shì)的概念進(jìn)行確切而簡(jiǎn)要的表述，界定病勢(shì)概念的內(nèi)涵與外延，從而為中醫(yī)病勢(shì)理論體系的構(gòu)建奠定基石。