爆炸傷合并海水淹溺特點(diǎn)及救治原則研究進(jìn)展

李 森，龍?jiān)谠疲鹾Ｑ?，?靜，劉 媛，王永堂，嚴(yán) 軍，楊 策

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院特殊環(huán)境戰(zhàn)傷防治研究室，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400042

現(xiàn)代海洋工業(yè)的迅速發(fā)展使全球海上活動(dòng)越發(fā)頻繁，隨之而來(lái)的島嶼領(lǐng)土爭(zhēng)端、海域邊界爭(zhēng)議、海運(yùn)權(quán)益爭(zhēng)奪以及海盜恐怖勢(shì)力威脅等問(wèn)題，使海域沖突時(shí)有發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在常規(guī)武器下的陸地作戰(zhàn)，傷亡比通常3∶1～4∶1，而海戰(zhàn)則高達(dá)0.99∶1，其中重傷比例可高達(dá)70%[1]。隨著非接觸和精準(zhǔn)打擊為特點(diǎn)的武裝沖突增加，以炮彈、導(dǎo)彈、深水炸彈為代表的高爆武器的使用以及艦船艙室的特殊環(huán)境，使爆炸傷導(dǎo)致的燒傷、沖擊傷、破片傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷的發(fā)生率顯著高于陸地環(huán)境。數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)代海戰(zhàn)中的爆炸傷占總傷類的90%～95%，是陸地戰(zhàn)爭(zhēng)的2倍。我軍歷次海戰(zhàn)資料顯示，海戰(zhàn)傷以爆炸傷為主，占總傷類比例的70%，傷類部位以四肢(44.92%)和頭頸部(21.56%)為主[2-3]。目前，美軍默沙東診療手冊(cè)將爆炸傷致傷機(jī)制分為五型：一型損傷指爆炸產(chǎn)生的沖擊波直接作用于人體組織造成的損傷，又稱原發(fā)性爆炸傷，常造成閉合性損傷；二型損傷指破片/彈丸造成的損傷，這類高速金屬碎片可輕易貫穿人體，常造成開(kāi)放性損傷；三型損傷指人體被爆風(fēng)拋擲或與其他被拋擲的物體撞擊造成的損傷；四型損傷指與爆炸相關(guān)的其他損傷，包括燒傷、吸入性損傷、擠壓傷等；五型損傷指爆炸導(dǎo)致的高炎癥狀態(tài)[4]。海戰(zhàn)中，爆炸傷傷員在拋擲落水、跳水逃生、淺海登陸等因素下可進(jìn)一步發(fā)生海水淹溺，使落水傷員的傷情更為復(fù)雜。

海水作為一種獨(dú)特的致傷因素，具有滲透壓高、含菌量大、溫度低且熱傳導(dǎo)快等特點(diǎn)。海水成分復(fù)雜，所含電解質(zhì)因水域不同而有所差異，如我國(guó)東南海域，海水呈弱堿性(pH值8.2)，滲透壓1 250～1 350mmol/L，主要成分包括NaCl、MgCl2、MgSO4、CaCl2、KCl等。海水溫度也因地域和季節(jié)而變化，如臺(tái)灣海峽表層海水平均溫度18.0℃～21.3℃，其中1～2月平均水溫13.2℃，7～8月平均水溫26℃。海水中含有大量細(xì)菌，大大增加機(jī)體開(kāi)放性創(chuàng)傷的感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)臺(tái)灣海峽海域內(nèi)海水抽樣分析，共發(fā)現(xiàn)細(xì)菌34種203株，以弧菌和腸桿菌為主，其中的優(yōu)勢(shì)弧菌具有較強(qiáng)傷口感染能力，嚴(yán)重者可致膿毒癥[5]?，F(xiàn)代海戰(zhàn)中的爆炸傷合并海水淹溺往往使傷情更為復(fù)雜，不但影響損傷部位的組織修復(fù)，而且長(zhǎng)時(shí)間浸泡(低溫及淹溺)也會(huì)給傷員帶來(lái)極大的危害，給傷員救治帶來(lái)特殊要求。

1 爆炸傷合并海水淹溺傷情特點(diǎn)

1.1閉合性損傷 爆炸發(fā)生時(shí)，爆心瞬間釋放大量能量，局部氣壓急劇升高，并向周圍介質(zhì)迅速傳播，形成高速、高壓的沖擊波，這是爆炸能量最直接的傳遞方式。當(dāng)沖擊波通過(guò)不同介質(zhì)傳遞到機(jī)體組織時(shí)，會(huì)對(duì)人體造成不同程度的閉合性損傷，即沖擊傷。根據(jù)傳遞介質(zhì)的不同，海戰(zhàn)時(shí)爆炸沖擊傷可分為空氣沖擊傷、水下沖擊傷和艦艇沖擊傷(即固體沖擊傷)。沖擊波主要致傷因素分為超壓和動(dòng)壓，超壓是沖擊波在介質(zhì)壓縮區(qū)中超過(guò)正常壓力的部分，動(dòng)壓是緊隨沖擊波后的高速空氣粒子運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的沖擊力，可拋擲人員或物體而造成傷害[6]。當(dāng)魚(yú)雷、深水炸彈等在水下爆炸時(shí)，含巨大能量的水下沖擊波一方面可對(duì)落水人員直接造成水下沖擊傷，另一方面可作用于艦艇，通過(guò)甲板急劇振動(dòng)對(duì)人員造成艦艇沖擊傷。

原發(fā)性爆炸傷不同于其他傷害，無(wú)明顯體表征象，常表現(xiàn)為“外輕內(nèi)重”，臟器損傷重，傷情發(fā)展迅速，診斷難度大。當(dāng)前普遍認(rèn)為爆炸沖擊波主要作用于人體內(nèi)的氣體-組織交界面上，因此，空腔臟器如聽(tīng)器、肺和胃腸道最有可能受到影響，其中肺臟是沖擊波致傷最敏感空腔器官。沖擊波作用于肺臟時(shí)，短時(shí)間內(nèi)連續(xù)的超壓、負(fù)壓劇烈撕扯肺組織，內(nèi)爆、碎裂、慣性三種作用導(dǎo)致肺挫傷和肺出血，并進(jìn)一步引起肺水腫、氣胸和間質(zhì)性肺氣腫，誘發(fā)早期炎癥反應(yīng)，肺組織細(xì)胞氧化應(yīng)激和凋亡增加[7]。而在艦船密閉艙室中發(fā)生爆炸時(shí)，沖擊波在艙室內(nèi)經(jīng)數(shù)次反射后產(chǎn)生多重壓力波，在壓力作用時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)一系列壓力峰值，可將更多的能量傳遞到人體組織，不僅對(duì)肺臟造成更大損傷，還會(huì)損傷其他臟器。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，密閉空間腹部爆炸傷較開(kāi)闊地爆炸傷情更嚴(yán)重，腦血流灌注長(zhǎng)時(shí)間不足更明顯，腸道氧化應(yīng)激反應(yīng)更劇烈[8-9]。Chaloner[10]比較了密閉空間和開(kāi)闊地的爆炸事件，爆炸裝置的重量、成分以及受害人群距爆心的距離和密度都較為相似，結(jié)果發(fā)現(xiàn)密閉空間和開(kāi)闊地爆炸傷的傷死率分別為49%和8%；根據(jù)損傷嚴(yán)重度評(píng)分，幸存者中密閉空間損傷評(píng)分(18分)比開(kāi)闊地(4分)更高。顱腦沖擊傷(blast-induced traumatic brain injury，bTBI)近年受到廣泛關(guān)注，戰(zhàn)場(chǎng)中爆炸是造成創(chuàng)傷性腦損傷的主要原因，而bTBI被確定為軍事行動(dòng)中的特征性損傷。雖然大多數(shù) bTBI 是輕度，但也會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，逐漸發(fā)展為認(rèn)知、行為和心理障礙，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、頭痛、焦慮、記憶力減退等[11]。

水的密度高，具有相對(duì)不可壓縮性，因此水下沖擊波具有傳播速度快、傳播距離遠(yuǎn)等特點(diǎn)，加之海底反射、爆源深度等因素，其沖擊波壓力-時(shí)間曲線與理想開(kāi)闊地沖擊波的Friedlander曲線差異較大，因此其致傷機(jī)制也有所不同[12]。一項(xiàng)對(duì)二戰(zhàn)期間水下爆炸傷亡數(shù)據(jù)的分析顯示，與空氣沖擊波比較，水下沖擊波的傷害距離更遠(yuǎn)，含氣臟器依然是受累最重的器官。更為重要的是腸道損傷發(fā)生率和嚴(yán)重程度都較高[13]，其中以胃腸道出血和穿孔多見(jiàn)，出血主要發(fā)生在黏膜下[14]。而艦艇沖擊傷則主要來(lái)自艦體振動(dòng)的沖擊加速度，對(duì)人體組織造成撕裂或人體拋擲造成二次損傷，容易導(dǎo)致下肢、骨盆、脊柱脊椎等部位損傷，同時(shí)容易出現(xiàn)脾、肝、肺等內(nèi)臟的隱匿性損傷[15]。

傷員落水后淹溺會(huì)導(dǎo)致呼吸障礙。流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺損傷是淹溺患者中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中近1/3的患者最終會(huì)發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[16]。海水的吸入會(huì)進(jìn)一步加重因沖擊波受損的肺組織損傷，研究表明，海水對(duì)肺組織的損傷作用較淡水更強(qiáng)[17]。海水進(jìn)入肺臟后，稀釋肺表面活性物質(zhì)造成肺泡塌陷，而高滲海水在肺泡中可產(chǎn)生強(qiáng)烈的損傷刺激，引起細(xì)胞自噬和凋亡。滲透壓差異使血管內(nèi)液體外滲，血液濃縮，造成微循環(huán)障礙和血小板聚集，進(jìn)一步損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮，而肺間質(zhì)和肺泡腔液體增多,也可引起肺泡內(nèi)壓增高,造成肺泡上皮壓迫性損傷。正常肺功能受損，代謝性酸中毒和低氧血癥的持續(xù)存在和發(fā)展，可進(jìn)一步加重肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，并繼發(fā)肺水腫，加快ARDS的進(jìn)展，從而使傷情更加危重[18]。此外，爆炸淹溺作為一個(gè)強(qiáng)大的應(yīng)激源作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可影響神經(jīng)內(nèi)分泌激素的改變。爆炸沖擊波可通過(guò)直接或間接作用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，而淹溺的發(fā)生以及淹溺過(guò)程中的力竭運(yùn)動(dòng)又會(huì)加重組織缺氧。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大鼠力竭游泳后大腦海馬組織星形膠質(zhì)細(xì)胞顯著激活，突觸數(shù)量明顯下調(diào)，并發(fā)現(xiàn)大量神經(jīng)元凋亡[19]，這也表明力竭游泳可能對(duì)落水傷員的中樞神經(jīng)功能造成負(fù)面影響。同時(shí)，冷水浸泡也會(huì)引發(fā)一系列呼吸和自主生理反應(yīng)，造成外周循環(huán)血量和核心體溫下降，過(guò)度通氣使大腦血流速度顯著下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足會(huì)導(dǎo)致興奮毒性神經(jīng)遞質(zhì)、自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化的產(chǎn)生[20-21]。因此，當(dāng)爆炸傷員落水合并低溫淹溺時(shí)，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，表現(xiàn)為激素、神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子異常分泌，并對(duì)傷員的大腦正常功能造成嚴(yán)重影響。

1.2開(kāi)放性損傷 開(kāi)放性損傷通常主要是由爆炸產(chǎn)生的原發(fā)或繼發(fā)破片導(dǎo)致，是海戰(zhàn)的主要傷類，占所有傷類39%～60%，而艙室人員發(fā)生率高達(dá)70%，其中肢體損傷發(fā)生率最高(40%～46%)，其次為胸部(20%)、腹部(3%～5%)[5]。這些開(kāi)放性損傷中約90%合并有不同程度的海水浸泡傷，可繼發(fā)低體溫、高滲脫水、感染等二次損傷，因而傷員病死率比陸戰(zhàn)高5～10倍[22]。海水成分復(fù)雜，包含多種細(xì)菌，可引起復(fù)雜多樣的感染。難以控制的炎癥，加上長(zhǎng)期低體溫可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管疾病、代謝性酸中毒和血液循環(huán)障礙，加速傷口組織壞死[23]。

開(kāi)放性傷口經(jīng)過(guò)高滲海水浸泡后，一方面可通過(guò)滲透壓差異使細(xì)胞脫水、組織水腫，并導(dǎo)致局部組織微循環(huán)和能量代謝障礙，影響傷口愈合；另一方面，海水可加重受損組織的炎癥反應(yīng)，大量增加的炎癥因子廣泛參與繼發(fā)性損傷。研究發(fā)現(xiàn)，兔肢體火器傷合并海水浸泡后腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)、白介素-8及一氧化氮(nitric oxide，NO)含量在海水浸泡后3～36h較單純火器傷顯著升高。TNF可激活單核巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，并促進(jìn)超氧陰離子生成，同時(shí)還可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，導(dǎo)致氧自由基和氮過(guò)氧化物生成增多，氧自由基與細(xì)胞膜脂質(zhì)發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化，通過(guò)增加MDA進(jìn)一步抑制ATP酶活性，造成離子環(huán)境紊亂、線粒體功能受損，加重組織的繼發(fā)性損傷。同時(shí)，海水浸泡后可誘發(fā)傷員的全身反應(yīng)，導(dǎo)致急性腎功能衰竭，影響血清酶濃度、活性以及鈣磷代謝，如肌酸激酶活性增高，血清鈣磷濃度降低。此外，高滲環(huán)境可造成凝血功能障礙，體循環(huán)灌注減少。當(dāng)機(jī)體脫離海水浸泡后，又可能造成再灌注損傷。低溫海水長(zhǎng)時(shí)間浸泡后還可導(dǎo)致機(jī)體核心體溫顯著降低，加劇組織能量代謝紊亂，進(jìn)一步加重組織的缺血、缺氧[24]。

研究表明，胸部開(kāi)放傷合并海水浸泡后動(dòng)物生存時(shí)間顯著縮短，4h內(nèi)病死率達(dá)90%。海水通過(guò)傷口進(jìn)入胸腔后，患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓顯著增高，從而壓迫健側(cè)抑制其呼吸運(yùn)動(dòng)，加重全身組織細(xì)胞缺氧，引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒，而心臟及外周大血管受到壓迫，又會(huì)導(dǎo)致靜脈回流受阻，心排血量下降，可在短時(shí)間內(nèi)引起急性呼衰；同時(shí)，在胸膜的滲透作用下，高滲海水可引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致高滲性脫水。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，海水灌入胸腔引起的急性呼吸循環(huán)功能障礙、急性肺損傷、重度混合性酸中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)平衡紊亂和血液的高滲狀態(tài)是胸部開(kāi)放傷后海水浸泡高病死率的主要原因。而相比單純銳器造成的開(kāi)放傷，海水對(duì)爆炸傷的影響更為嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)海水浸泡后其損傷程度較銳器傷更嚴(yán)重，生存時(shí)間顯著縮短[25]。腹部開(kāi)放傷合并海水浸泡后臟器病理組織學(xué)改變也遠(yuǎn)比單純腹部開(kāi)放傷嚴(yán)重。研究表明，隨著浸泡時(shí)間延長(zhǎng)，平均動(dòng)脈壓不斷降低，當(dāng)海水浸泡2h后，傷員平均動(dòng)脈壓下降幅度達(dá)30%～40%，心臟排血量、排血指數(shù)也逐漸下降。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，腹部開(kāi)放傷合并海水浸泡155min時(shí)病死率達(dá)50%，浸泡272min病死率達(dá)100%。其致傷機(jī)制可能是海水進(jìn)入腹腔后，高滲性海水通過(guò)腹膜的透析作用，使血液中的水分大量丟失，有效循環(huán)血量顯著減少。而海水中的鈉、氯離子進(jìn)入血漿后，可導(dǎo)致高鈉血癥、高氯血癥及高滲性脫水，加之心臟功能減弱，進(jìn)一步誘發(fā)代謝性酸中毒。此外，海水強(qiáng)烈刺激腹膜，釋放大量炎癥介質(zhì)，也可導(dǎo)致臟器功能損害[5]。

1.3燒傷 艦船內(nèi)部空間狹小，密閉艙室多，人員密度大，爆炸釋放的大量熱量易引起船體起火，時(shí)常會(huì)造成大批人員燒傷，且多為大面積燒傷。數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)代海戰(zhàn)中燒傷比例顯著增加，如前蘇聯(lián)衛(wèi)國(guó)戰(zhàn)爭(zhēng)期間，燒傷傷員比例較陸戰(zhàn)高2～3倍；第二次世界大戰(zhàn)中，美國(guó)海軍傷員中燒傷者占21.73%；1982年馬島海戰(zhàn)中英軍燒傷為34%[26-27]。另外，導(dǎo)彈燃料、艙室裝飾材料及電纜等發(fā)生燃燒，可產(chǎn)生大量的有毒氣體，船員吸入后可因中毒、窒息死亡。例如馬島海戰(zhàn)中，英軍“謝菲爾德”號(hào)艦被擊中后雖未發(fā)生爆炸，但多名船員因起火窒息而死[28]。

艦船爆炸燒傷面積較為廣泛，創(chuàng)面污染較重且皮膚軟組織缺損程度不一[29]。而海水成分復(fù)雜，高滲透性和高堿性環(huán)境會(huì)進(jìn)一步損傷組織細(xì)胞，加重水腫，各種細(xì)菌可誘發(fā)復(fù)雜多樣的感染。研究顯示，燒傷合并海水浸泡會(huì)導(dǎo)致犬模型嚴(yán)重的內(nèi)皮功能障礙和凝血-纖溶平衡紊亂，海水增加了燒傷后發(fā)生內(nèi)皮功能障礙和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[30]。海水會(huì)加重大鼠肺損傷，增強(qiáng)炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低燒傷后的有效血容量和pH值[31]。因此，燒傷合并海水淹溺后病死率顯著升高，高滲性脫水加速體液丟失，低溫進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙，使休克發(fā)生更早，代償期更短，損傷發(fā)展更快。隨著浸泡時(shí)間延長(zhǎng)，休克更為嚴(yán)重，酸中毒持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，內(nèi)臟繼發(fā)性損傷也更為嚴(yán)重[32]。創(chuàng)面經(jīng)高滲海水浸泡后，組織凝血功能紊亂，誘發(fā)血栓形成，加重局部組織壞死，延緩愈合。同時(shí)，大量細(xì)菌使燒傷創(chuàng)面更易感染，海水中的細(xì)菌以嗜鹽弧菌最多，是導(dǎo)致創(chuàng)面感染的重要菌屬。但有研究顯示，海水浸泡所致感染情況較為復(fù)雜，其致病菌譜與海水中分離出的細(xì)菌譜并不完全對(duì)應(yīng)，是由陸地細(xì)菌和海洋細(xì)菌造成的混合感染，腸源性感染可能參與該病理過(guò)程，感染時(shí)限較早，感染程度較重[33]。

2 爆炸傷合并海水淹溺救治原則

鑒于海戰(zhàn)中爆炸傷員合并海水淹溺后，傷情重，病死率較高，應(yīng)盡快對(duì)傷員進(jìn)行傷情評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)危重創(chuàng)傷并及時(shí)給予救護(hù)措施。但海上救援條件有限，醫(yī)護(hù)力量薄弱，加之批量傷員，難以對(duì)傷員進(jìn)行及時(shí)系統(tǒng)評(píng)估。根據(jù)海上特殊環(huán)境，可按照出血、氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、意識(shí)、海水浸泡情況的順序進(jìn)行初步評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)致命性傷情和特殊傷口做出及時(shí)處理，減少海水對(duì)傷口的損傷作用[34]。常規(guī)減壓、沖洗、引流在傷口的早期處理中尤為重要，如負(fù)壓傷口療法(negative pressure wound therapy,NPWT)可有效改善戰(zhàn)創(chuàng)傷預(yù)后，已被美軍列為戰(zhàn)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救標(biāo)準(zhǔn)療法，對(duì)于海上特殊環(huán)境，建議盡早采用便攜式裝備進(jìn)行NPWT[35]。其次可快速采用潔凈水或等滲溶液對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，再對(duì)傷口進(jìn)行敷料包扎。為防止海水進(jìn)入傷口或體腔，我軍通常使用防水敷料和防水三角巾對(duì)傷口進(jìn)行包扎，但傷口容易被海水和細(xì)菌感染。研究顯示，由膠原蛋白、殼聚糖和海藻酸鹽組成的殼聚糖-膠原-海藻酸鹽復(fù)合敷料，對(duì)促進(jìn)傷口愈合和抗海水浸泡有顯著作用，同時(shí)具有良好的生物安全性[36]。Fang等[37]在此基礎(chǔ)上，向殼聚糖和明膠基質(zhì)中加入含有鹽酸環(huán)丙沙星的明膠微囊，制成復(fù)合支架，通過(guò)微囊和基質(zhì)間的雙重屏蔽給藥系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)鹽酸環(huán)丙沙星的緩釋。這種復(fù)合支架可以促進(jìn)海水浸泡創(chuàng)面的愈合過(guò)程，加速膠原蛋白沉積，上調(diào)抗炎因子的表達(dá)，下調(diào)促炎因子表達(dá)和血清內(nèi)毒素水平，并具有很好的抑菌效果和生物相容性，在保護(hù)傷口免受海水浸泡和細(xì)菌感染方面具有巨大潛力。隨后，按照檢傷分類后的優(yōu)先順序?qū)⑸w征相對(duì)平穩(wěn)的傷員有序后送，在后送途中，可按照心臟、肺臟、腹部、脊柱、頭部、骨盆、四肢、動(dòng)脈、神經(jīng)的順序?qū)麊T再次進(jìn)行傷情評(píng)估，并視情況給予吸氧、固定、復(fù)溫、補(bǔ)液、抗感染等處理。低溫傷員應(yīng)逐步復(fù)溫，輕度低溫者，一般采用外周復(fù)溫法(如保溫毯、熱水袋等)，中重度低溫者，一般采取中心復(fù)溫法[38]，單純的提高體表溫度會(huì)使外周血管擴(kuò)張，可能導(dǎo)致傷員休克。海水淹溺傷員易出現(xiàn)高滲性脫水，可采用溫葡萄糖水補(bǔ)液，給予濕熱氧氣等措施。轉(zhuǎn)送到后方醫(yī)院后，則可根據(jù)傷員病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，對(duì)傷情作出系統(tǒng)診斷，并根據(jù)傷員損傷程度給予相應(yīng)治療[34]。

相較于開(kāi)放性損傷，閉合性損傷可能因其隱匿性強(qiáng)而出現(xiàn)分類不準(zhǔn)和誤診漏診，特別是爆炸沖擊傷往往呈現(xiàn)出外輕內(nèi)重、傷情復(fù)雜、發(fā)展迅速等特點(diǎn)，且對(duì)不同密度、不同部位臟器造成不同損傷，處理此類傷員應(yīng)優(yōu)先考慮致命性損傷。肺臟是沖擊傷和淹溺的易損器官，均可引起肺水腫并進(jìn)一步導(dǎo)致ARDS，嚴(yán)重威脅傷員生命。根據(jù)傷員爆炸淹溺史、咳嗽、胸痛、呼吸困難及血?dú)夥治龅茸鞒醪皆\斷后，及時(shí)暢通呼吸道，如清除體內(nèi)海水、吸出分泌物、使用支氣管擴(kuò)張劑(如有必要可行氣管插管)等；如有低氧血癥應(yīng)及時(shí)給予吸氧，原則上濃度不宜過(guò)高，流速不宜過(guò)大；積極治療肺水腫(糖皮質(zhì)激素、利尿、強(qiáng)心)，預(yù)防ARDS發(fā)生[39]。腹部沖擊傷主要引起胃腸穿孔出血，加之吸入海水通過(guò)穿孔溢出，可導(dǎo)致腹膜炎，此類傷員應(yīng)禁食水，持續(xù)胃腸減壓，并觀察有無(wú)出血，特別要注意遲發(fā)性穿孔的危險(xiǎn)，根據(jù)傷情進(jìn)行補(bǔ)充血容量、引流和抗感染治療[40]。閉合性顱腦損傷傷情較隱匿，傷情分類時(shí)可通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分法(Glasgow coma scale，GCS)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)傷情輕重程度分別作出處理，對(duì)輕型傷員，一般不需要特殊處理，但后期需密切觀察，轉(zhuǎn)運(yùn)后方后注意通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行顱內(nèi)血腫的篩選，并及時(shí)進(jìn)行外科治療。對(duì)于危重型傷員，須按照暢通呼吸道、恢復(fù)腦灌注、供氧、控制顱內(nèi)壓、抗休克等順序進(jìn)行治療[41]。

3 結(jié)語(yǔ)

迄今為止，國(guó)內(nèi)外對(duì)軍事沖突中爆炸傷致傷機(jī)制及其救治進(jìn)行了較為廣泛的研究，由于爆炸導(dǎo)致的開(kāi)放性損傷比閉合性損傷危害更大[42]，海戰(zhàn)傷研究更關(guān)注開(kāi)放性損傷合并海水淹溺的致傷機(jī)制，而原發(fā)性爆炸傷合并海水淹溺的相關(guān)報(bào)道較少?；仡櫴澜绶秶鷥?nèi)近二十年的軍事沖突，軍事爆炸傷主要由簡(jiǎn)易爆炸裝置導(dǎo)致(其他武器包括炸彈、地雷、手雷等)，但經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，各國(guó)海軍以非接觸和精準(zhǔn)打擊為理念，大量裝備炮彈、導(dǎo)彈、深水炸彈為代表的高爆武器，其巨大的爆炸能量結(jié)合特殊的艦船環(huán)境，必將產(chǎn)生更為嚴(yán)重的爆炸沖擊傷，因此開(kāi)展爆炸沖擊傷合并海水淹溺相關(guān)研究對(duì)于海戰(zhàn)環(huán)境下戰(zhàn)傷防治具有重要意義。

作者貢獻(xiàn)聲明：李森：資料搜集、論文撰寫(xiě)；龍?jiān)谠?、王海燕、余靜：文獻(xiàn)檢索；劉媛、王永堂、嚴(yán)軍：研究指導(dǎo)；楊策：論文修改及審校、經(jīng)費(fèi)支持