高原創(chuàng)傷院前急救中的幾個重要問題

戴睿武

中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科，成都 610083

創(chuàng)傷后及時、高質(zhì)量的院前急救，可有效控制傷情、減少二次傷害和并發(fā)癥，對提高救治成功率、減少患者病死率有重要價值。在低壓、低氧、高寒的惡劣自然環(huán)境下，高原地區(qū)人群機體生理特征與平原呈現(xiàn)明顯差異，且急慢性高原基礎(chǔ)疾病發(fā)生率高、臨床表現(xiàn)特征復(fù)雜，創(chuàng)傷后病情變化快，因此救治難度明顯增加。對于高原傷員的院前救治，如何采取適合且有效的措施一直是急救人員面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。筆者結(jié)合近年來在青藏高原多次執(zhí)行急救任務(wù)的經(jīng)驗，就該地域的創(chuàng)傷院前急救的一些困難現(xiàn)狀、應(yīng)注意的問題和建議進行如下簡要論述。

1 高原地域創(chuàng)傷院前急救的重要性和困難現(xiàn)狀

我國高原山地在國土面積中占比超過2/3。其中處于第一級階梯的青藏高原則最具代表性，其平均海拔4 400m，面積258.13萬km2，覆蓋6個省級行政區(qū)，39個地級行政區(qū)和221個縣級行政區(qū)[1]，人口分布不均且呈現(xiàn)“東密西疏”、距“寒旱核心區(qū)”近疏遠密的極向地域分異特征。表征人口地域分異規(guī)律的“祁吉線”(青海祁連縣-西藏吉隆縣連線)東南半壁人口占比高達92.74%,人口密度9.4人/km2；而西北半壁人口占比僅為7.26%,人口密度整體上不足1人/km2[2]，也是我國醫(yī)療條件最落后的地域，其創(chuàng)傷急救體系的建設(shè)和發(fā)展也一直較為遲滯。

隨著高原開發(fā)利用的深入，常駐青藏高原居民和短期駐留人口數(shù)量均持續(xù)增長，2019年末戶籍人口數(shù)據(jù)顯示，該區(qū)域人口已達2 923.74萬人[3]，但與之相應(yīng)的青藏高原的醫(yī)療急救體系卻呈現(xiàn)總體基礎(chǔ)薄弱且地域發(fā)展不均衡的特點。拉薩、西寧、格爾木等人口較多的城市，急救中心依托省市級大型醫(yī)院，救治水平和條件較好；而一些人口密度較小的縣鎮(zhèn)，缺乏統(tǒng)一的醫(yī)療救援指揮系統(tǒng)，創(chuàng)傷救治設(shè)備、人才嚴重短缺，救治條件和技術(shù)堪憂。尤其是位于“祁吉線”西北半壁區(qū)域中喀喇昆侖山脈覆蓋的新疆、西藏所屬縣市地域遼闊，涵蓋廣闊無人區(qū)和山巒，道路狀況不佳，創(chuàng)傷事件發(fā)生后急救人員到達現(xiàn)場時間遠長于同等距離的平原地區(qū)，傷員的現(xiàn)場急救常無法在“白金一小時”內(nèi)完成，且轉(zhuǎn)運難度極大。該區(qū)域近年來交通傷等創(chuàng)傷發(fā)生率遠高于以往，特別是群體性創(chuàng)傷事件的發(fā)生率顯著上升，較多創(chuàng)傷患者由于前述原因得不到及時、正確的院前救治，后期并發(fā)癥和病死率高于其他區(qū)域，該嚴峻現(xiàn)狀也逐步得到了衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療同行的重視。因此筆者認為，為提高高原環(huán)境下創(chuàng)傷患者的救治成功率，探討針對性地在院前急救過程中融入院內(nèi)救治的部分內(nèi)容，以及研究、改進院前急救的相關(guān)技術(shù)手段已是當(dāng)務(wù)之急。

2 高原地域創(chuàng)傷院前急救應(yīng)重視的幾個關(guān)鍵問題

急救醫(yī)師到達現(xiàn)場后，應(yīng)盡快按初級創(chuàng)傷救治原則[4]采用ABCDE分步驟(即氣道評估、呼吸功能評估、循環(huán)系統(tǒng)評估、神經(jīng)功能評估和全身檢查)評估，及時進行止血、骨折固定等針對性治療，避免傷情惡化，改善預(yù)后。但在高原地域的創(chuàng)傷院前急救過程中，由于通訊和交通條件的限制，后期開始院內(nèi)救治的時間是不確定的，有時轉(zhuǎn)運時間甚至可達數(shù)小時之久。因此如下幾個問題筆者認為值得重點關(guān)注和改進。

2.1創(chuàng)傷重點超聲評估(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)的靠前應(yīng)用和治療拓展 為提高高原創(chuàng)傷救治成功率，筆者建議在院前急救現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)完成一部分院內(nèi)救治的工作。此時小巧靈活的便攜式超聲在急救過程中可發(fā)揮重要作用[5]，況且FAST技術(shù)并不復(fù)雜[6]，是每一個急救醫(yī)師都應(yīng)學(xué)會的技能。

在急救現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運過程中，采用FAST技術(shù)可對各部位傷情完成較為準確的二次評估和及時超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)救治[7]：(1)對于胸部創(chuàng)傷，超聲掃查胸膜腔可及時發(fā)現(xiàn)血胸；若發(fā)現(xiàn)“肺滑行”和“彗尾”征消失可診斷氣胸，其準確性與CT檢查相當(dāng)[8]。此時還可以在超聲引導(dǎo)下完成經(jīng)皮穿刺胸腔置管閉式引流；此外可將超聲探頭置于左胸2～5肋間探查，如發(fā)現(xiàn)有心包腔積血時，可同時在超聲引導(dǎo)下完成心包穿刺置管減壓，即刻緩解傷情[9]。(2)對于腹部創(chuàng)傷，應(yīng)連續(xù)掃查右上腹肝腎間隙、左上腹脾腎隱窩、下腹部盆腔3處，若發(fā)現(xiàn)腹腔積液則可完成超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺。確認為腹腔內(nèi)臟器出血時，可用加壓彈力繃帶捆扎腹部，減少出血。若急救人員有能力，可進一步用超聲掃查肝、脾、腎和胰腺等臟器，進一步判斷出血部位，為后期院內(nèi)救治做好手術(shù)前準備。(3)顱腦損傷。因視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)與顱內(nèi)壓有較好的相關(guān)性，超聲下通過測定ONSD可判斷是否有顱腦損傷，結(jié)合無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測等指標(biāo)，還可完成腦灌注的優(yōu)化及創(chuàng)傷后腦保護性治療和預(yù)防繼發(fā)性缺氧[10]，但其受年齡、性別、種族、眼球橫徑等影響較大，一般認為診斷國人顱內(nèi)壓增高ONSD的臨界值4.80～5.83mm[11]。(4)此外，可現(xiàn)場識別肢體血管破裂和骨折的具體位置和程度，完成快速、高效的止血救治，指導(dǎo)骨折復(fù)位、固定[12]，并可進行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯以緩解疼痛；還可通過對受傷肢體的肌肉和血流等超聲檢查，診斷是否有骨筋膜間室綜合征，并可在超聲引導(dǎo)下完成范圍準確的深筋膜切開減壓術(shù)[13]；此外超聲引導(dǎo)下的環(huán)甲膜切開術(shù)和氣管插管等技術(shù)，提高了操作的安全性和救治效果[14]。當(dāng)然，要有效做到FAST技術(shù)的靠前拓展應(yīng)用，離不開對高原急救團隊的技能培訓(xùn)和現(xiàn)場歷練。

2.2傷員缺氧狀態(tài)的準確判斷和監(jiān)測 世居、久居與初進高原人群對缺氧的耐受能力是不一樣的。高原缺氧環(huán)境下，機體的RBC和Hb代償性增高，其中世代久居高原人群可出現(xiàn)多種珠蛋白α和β鏈改變的高氧親和力的Hb變種[15-16]。隨著居留高原時間的延長，初入高原者氧解離曲線P50值不斷左移并逐漸與久居習(xí)服者重合，表現(xiàn)為Hb與氧親和力增加以維持動脈血氧飽和度，從而提升耐缺氧能力[17]。由此可見，上述不同人群發(fā)生創(chuàng)傷后即使發(fā)生同等數(shù)量的失血，缺氧耐受力將出現(xiàn)明顯差異，導(dǎo)致發(fā)生失血性休克的時間和嚴重程度迥異，即世居高原的少數(shù)民族人群在創(chuàng)傷性失血后對缺氧及復(fù)蘇液體的耐受力高于久居高原人群，遠高于初入高原人群[18]。因此急救人員到達現(xiàn)場后，應(yīng)詢問并記錄傷員居留高原的時長，為后續(xù)救限制性液體復(fù)蘇方案的制定提供參考。

由于創(chuàng)傷事件現(xiàn)場到達救治醫(yī)院的時間較長且存在不確定性，轉(zhuǎn)運途中救護車載的監(jiān)護儀對機體生命狀況的連續(xù)性監(jiān)測十分必要。此外，還應(yīng)對傷員的氧合、酸堿、電解質(zhì)等進行連續(xù)測定?，F(xiàn)有的手持式血氣分析儀重量輕，方便攜帶，僅需采取25μL動脈化耳垂血，無需抗凝且在2～3min即可完成檢測，檢測芯片涵蓋血氣、電解質(zhì)、腎功、血糖等指標(biāo)，可作為院前急救者的常用設(shè)備。

筆者在高原急救任務(wù)中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)師對高原地區(qū)的血氣分析檢測結(jié)果的判別存在誤區(qū)，比如觀察到傷員動脈血氧分壓(PaO2)值很低卻沒有缺氧表現(xiàn)等，認為高原氣壓低會導(dǎo)致血氣檢測的結(jié)果不準確。實際動脈血氧分壓與海拔高度是呈負相關(guān)的，代表了機體適應(yīng)低氧環(huán)境的氧離曲線特性，這個問題較早就有文獻探討[19]且有不同海拔與PaO2正常值的對照表可供臨床使用。此外也可根據(jù)如下公式計算不同海拔(大氣壓)下的機體正常PaO2值，即PaO2=PIO2-PaCO2×1/R，該數(shù)值可因肺泡與動脈氧分壓差的原因有20%的下浮。公式中PIO2為吸入氣氧分壓=(PB-PH2O)×FIO2(吸入氧濃度)，PB-PH2O=創(chuàng)傷事件當(dāng)?shù)卮髿鈮?氣道水蒸氣壓力(47mmHg)，F(xiàn)IO2(吸入氧濃度%)=大氣中氧濃度(21%)+氧流量(L/min)×4，PaCO2為溫度矯正后的動脈血二氧化碳分壓，R為呼吸商(0.8)。通過以上方式可準確評估不同海拔條件下傷員組織細胞的缺氧狀況及乳酸堆積情況，繼而急救人員可通過改變氧流量、氧濃度及調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)運呼吸機模式等各種方式，達到期冀的給氧目標(biāo)。

2.3提前防治創(chuàng)傷后高凝血癥(trauma-induced hypercoagulopathy，TIHC) TIHC是創(chuàng)傷后凝血病的主要類型，是創(chuàng)傷患者死亡及預(yù)后不良的重要原因[20]。創(chuàng)傷時組織損傷釋放大量組織因子，激活外源性凝血途徑[21]，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮損傷、促凝物質(zhì)過度釋放、高纖維蛋白原血癥、血小板高反應(yīng)性、抗凝機制受損、纖溶抑制等多種特征性血凝學(xué)改變[22-23]。在低壓、低氧等環(huán)境因素作用下，高原地區(qū)人群普遍處于血液高凝、低纖溶狀態(tài)，發(fā)生創(chuàng)傷后早期機體即可發(fā)生TIHC，甚至形成嚴重血栓。筆者團隊近期對4 000m海拔以上高原居住的大規(guī)模人群進行健康普查時也發(fā)現(xiàn)，在留取血液標(biāo)本前需對抽血試管再次行抽真空處理，且往往在抽到第8～15mL血時，7#抽血針頭管腔就會被血栓堵塞，可見高原環(huán)境對機體凝血功能的普遍影響。當(dāng)高原創(chuàng)傷患者合并失血性休克時，組織低灌注、酸中毒等引發(fā)內(nèi)源性肝素化[24]，抑制凝血因子活性，TIHC將轉(zhuǎn)化為繼發(fā)性低凝血癥，加之前期TIHC導(dǎo)致的高纖溶和血小板的消耗，機體更易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和難以控制的大出血[25]。

基于以上機理和之前所述的客觀因素限制了院前急救開始的時間，筆者認為對高原創(chuàng)傷患者的院前急救，救護人員到達現(xiàn)場進行初期傷情評估后開展止血、抗休克等治療時，就應(yīng)對凝血狀態(tài)進行評估且預(yù)判性治療血栓事件。現(xiàn)有的完成血栓彈力圖參數(shù)、凝血和血小板功能的黏彈力實驗設(shè)備，基本已做到4～6通道樣本30min內(nèi)同時測定，有益于多個傷員的道路交通傷等創(chuàng)傷事件的救治。因此建議高原救護車可配備能完成黏彈力實驗的多通道血栓彈力儀，這樣最遲都可以在轉(zhuǎn)運過程中完成TIHC的診斷和低分子量肝素皮下注射等院前干預(yù)，并個體化指導(dǎo)氨甲環(huán)酸等止血藥物[26]的使用和血制品的輸注，從而阻斷機體向低凝血癥轉(zhuǎn)化，提高救治成功率。

2.4合理的限制性液體復(fù)蘇 對合并休克的創(chuàng)傷患者救治，采用限制性液體復(fù)蘇策略已是共識[27]。在高海拔區(qū)域由于低氣壓和缺氧的影響，人體肺動脈平均壓力較平原高[28]，當(dāng)創(chuàng)傷患者出現(xiàn)休克時，機體酸中毒及毛細血管通透性更為嚴重，對液體的承受量較平原人群低。此時補液量稍多即可導(dǎo)致肺水腫、腦水腫甚至心衰，不利于提高急救成功率[29]。因此，在高原對創(chuàng)傷性休克患者進行院前急救時，更應(yīng)遵循允許性低血壓策略，嚴格控制液體輸入量和輸入速度，將收縮壓維持90mmHg左右的基礎(chǔ)水平，補液量最多不能超過創(chuàng)傷失血量的2倍[30]。因高原院外環(huán)境下CVP不易監(jiān)測，有條件時可用便攜式超聲連續(xù)性測量下腔靜脈坍塌指數(shù)，對機體血容量和失血嚴重程度進行快速評估，為補液速度、量的調(diào)整提供參考依據(jù)[31]；使用7.5%高滲氯化鈉溶液(配制方法：10%氯化鈉注射液218mL+0.9%氯化鈉注射液82mL；用量：5mL/kg體重)在10～15min輸入,在治療休克的同時避免了血液的過度稀釋，從而維持了紅細胞的攜氧能力；然后給予血制品進行止血性復(fù)蘇，進一步改善血流動力學(xué)并糾正凝血功能障礙。

值得注意的是，高原創(chuàng)傷性休克患者，較高的血乳酸水平將影響多巴胺等血管活性藥物的敏感性，在院前急救或轉(zhuǎn)運過程中，盡量能在血氣檢測結(jié)果指導(dǎo)下積極使用碳酸氫鈉等糾正代謝性酸中毒。一旦機體酸堿紊亂得到改善，少量的血管活性藥物即可維持較穩(wěn)定的血壓。

3 展望

隨著對高原環(huán)境下機體機能改變的研究深入、急救技術(shù)提高和設(shè)備的改善、院前急救手段的不斷進步，越來越多高原偏遠地區(qū)創(chuàng)傷事件中的患者得到了有效救治。對于群體性創(chuàng)傷事件患者的院前急救等棘手問題，將會在以下一些方式的綜合作用下得到有效解決：遠程醫(yī)療等先進科技手段的逐步推廣；醫(yī)療領(lǐng)域軍民融合大趨勢下的衛(wèi)生(直升)飛機、列車等高效運輸工具在轉(zhuǎn)運后送過程中的運用；依托高水平醫(yī)療隊長時間駐點幫帶等援助模式的進一步深入開展等。可以預(yù)見，未來高原創(chuàng)傷急救的救治水平和成功率也將會進一步提高。