經(jīng)口內(nèi)鏡食管下括約肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥的操作步驟現(xiàn)狀

譚玉勇 綜述，劉德良 審校

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

賁門(mén)失弛緩癥（achalasia，AC）是一種常見(jiàn)的原發(fā)性食道動(dòng)力障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)為：吞咽困難、胸痛、反流及體重減輕等[1-2]。AC 的治療包括：口服藥物治療、胃鏡下治療及腹腔鏡Heller肌切開(kāi)術(shù)等。其中，胃鏡下治療包括：肉毒素注射、球囊擴(kuò)張、全覆膜金屬支架置入和經(jīng)口內(nèi)鏡食管下括約肌切開(kāi)術(shù) （peroral endoscopic myotomy， POEM）[1-2]。POEM由INOUE等[3]于2010年首次報(bào)道，隨后有大量臨床研究證實(shí)其安全性及有效性[4]。目前，國(guó)內(nèi)外共識(shí)和指南均推薦POEM 作為治療AC 的一線方案[1-2]。經(jīng)過(guò)臨床10 余年來(lái)的改良，現(xiàn)已降低了POEM 操作難度，并降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了療效。本文就POEM治療AC的操作步驟現(xiàn)狀做一綜述。

1 現(xiàn)狀

目前，有雙鏡POEM[5]和熒光內(nèi)鏡POEM[6]的相關(guān)報(bào)道。本綜述主要討論常規(guī)白光內(nèi)鏡直視下POEM操作步驟的現(xiàn)狀。

1.1 麻醉與體位

術(shù)前需預(yù)防性使用抗生素，患者可采取仰臥位或左側(cè)臥位，仰臥位時(shí)抬高右肩，有利于內(nèi)鏡操作[7]。推薦在氣管插管全身麻醉狀態(tài)下行POEM操作，使用CO2氣泵，以降低氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減少危害[8]。

1.2 隧道入口選擇

1.2.1 隧道方位選擇 從解剖學(xué)角度來(lái)看，選擇在食管近后壁建立黏膜下隧道，相對(duì)來(lái)說(shuō)比較安全[7]。 然而， 由于His 角[ 食管胃連接部（esophagogastric junction，EGJ）防反流的重要結(jié)構(gòu)之一]位于左后壁，在后壁行肌切開(kāi)可能損傷His角，會(huì)增加POEM 術(shù)后胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）的發(fā)生率。因此，早期POEM操作多選擇在食管前壁建立黏膜下隧道[3，9]。2013年的一項(xiàng)調(diào)查[10]顯示：全球87.5%（14/16）的內(nèi)鏡中心選擇在食管前壁建立隧道，僅12.5%（2/16）選擇食管右后壁。一項(xiàng)Meta 分析[11]探討了POEM 術(shù)后發(fā)生GERD 的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：前壁行環(huán)形肌切開(kāi)，可能會(huì)降低術(shù)后GERD 的發(fā)生率，然而P=0.070，為臨界值，無(wú)法得出肯定結(jié)論。為此，有學(xué)者[12-15]開(kāi)展了前壁及后壁POEM的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩者療效相近。RAMCHANDANI等[13]的研究指出，前壁POEM更容易損傷食管黏膜，而后壁POEM更容易引起食管酸暴露。2020年的一項(xiàng)Meta 分析[16]顯示：前后壁POEM 臨床療效、GERD 發(fā)生率及其他不良事件發(fā)生率相近，但后壁POEM可縮短操作時(shí)間（后壁和前壁操作時(shí)間分別為62.1 和82.7 min）。GERD 是POEM 術(shù)后最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，而目前前后壁POEM的對(duì)比研究中，隨訪最長(zhǎng)的只有2年[15]。因此，在后壁行POEM 是否增加術(shù)后GERD 發(fā)生率，仍有待進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪研究。對(duì)于既往曾行Heller 肌切開(kāi)或POEM治療的患者，建議在原手術(shù)部位對(duì)側(cè)建立黏膜下隧道，以避開(kāi)纖維化或瘢痕嚴(yán)重的部位[17-19]。對(duì)于S 形食管，建立隧道時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)扭曲最嚴(yán)重的角度[19-21]。操作者可根據(jù)患者病情及自身習(xí)慣等因素，綜合選擇隧道建立位置。

1.2.2 黏膜下注射 隧道入口根據(jù)擬開(kāi)展肌切開(kāi)的部位和長(zhǎng)度決定，一般在肌切開(kāi)的開(kāi)始位置上方約2.0～3.0 cm處行黏膜下注射，再切開(kāi)黏膜層至黏膜下層，建立隧道入口。常用黏膜下注射液為亞甲藍(lán)＋生理鹽水＋腎上腺素混合溶液，美司鈉和透明質(zhì)酸鈉等溶液在黏膜下層彌散慢，使用這些溶液可減少建立黏膜下隧道所需的黏膜下注射次數(shù)，從而縮短操作時(shí)間[22-23]。對(duì)于既往有治療史（內(nèi)鏡或外科手術(shù)）或存在明顯黏膜下纖維化的AC 患者，建立隧道入口時(shí)，應(yīng)避免纖維化嚴(yán)重的部位（有治療史者多位于原治療部位），此時(shí)可通過(guò)抬舉征陽(yáng)性與否來(lái)判斷有無(wú)黏膜下層明顯纖維化[24]。如食管全周均存在黏膜下層嚴(yán)重纖維化，經(jīng)評(píng)估無(wú)法成功建立黏膜下隧道者，則不宜行POEM治療[1，7，24]。

1.2.3 隧道入口黏膜切口 目前，橫行切口、縱形切口及倒T形切口三種切口方式均有報(bào)道，各有優(yōu)缺點(diǎn)[7]。橫切口法有利于隧道內(nèi)氣體彌散，減少氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但該方法會(huì)讓隧道入口閉合難度增加[24-26]。傳統(tǒng)縱形開(kāi)口法雖閉合隧道入口相對(duì)容易，但易形成隧道內(nèi)氣體高壓，導(dǎo)致氣體相關(guān)并發(fā)癥。為此，筆者改良了縱形切口法：建立常規(guī)縱形開(kāi)口后，再沿黏膜下層向兩側(cè)橫向分離至少0.5 cm，這樣隧道內(nèi)氣體可通過(guò)隧道入口與胃鏡鏡身之間的間隙溢出[24，27]。筆者發(fā)現(xiàn)：該改良法可降低氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[27]，而傳統(tǒng)縱形切口是發(fā)生該并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。倒T 形開(kāi)口操作時(shí)，先開(kāi)一個(gè)0.5 cm 橫行開(kāi)口，再向肛側(cè)縱形切開(kāi)1.0 cm，與筆者改良的縱行切口類(lèi)似，有共識(shí)[7]亦推薦倒T形切口。

1.3 建立黏膜下隧道

建立隧道至EGJ下方2.0～3.0 cm。初學(xué)者容易將隧道“打偏”，尤其是對(duì)于食管明顯扭曲或S 形食管的患者。此時(shí)，可將胃鏡退出隧道，在食管腔內(nèi)通過(guò)黏膜下注射設(shè)計(jì)最佳隧道路徑[19，21，28]。為減少隧道建立阻力及隧道內(nèi)氣體積聚，隧道寬度應(yīng)≥1/3食道周徑，對(duì)于食管明顯扭曲或S 形食管，其寬度可超過(guò)1/2 食管周徑[21，24，29]。因黏膜下層纖維化或粘連明顯而導(dǎo)致建立黏膜下隧道困難者，可同時(shí)進(jìn)行黏膜下分離與肌切開(kāi)[19，28]。隧道終點(diǎn)判斷的關(guān)鍵點(diǎn)在于正確識(shí)別EGJ，可以通過(guò)內(nèi)鏡距門(mén)齒的距離、鏡身阻力、胃底倒鏡觀察、隧道內(nèi)血管形態(tài)、走形及腔隙形態(tài)等來(lái)綜合判斷[7]。

1.4 肌切開(kāi)

1.4.1 肌切開(kāi)長(zhǎng)度 POEM操作時(shí)，肌切開(kāi)一般從隧道入口下方約2.0 cm處開(kāi)始，由近及遠(yuǎn)直至EGJ下方2.0～3.0 cm，對(duì)于食管扭曲明顯或S 形食管的患者，為降低操作難度，可從隧道入口處開(kāi)始行肌切開(kāi)[19，21，28]。目前，POEM 的肌切開(kāi)長(zhǎng)度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為達(dá)到有效治療目的，根據(jù)Heller 肌切開(kāi)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，POEM術(shù)中肌切開(kāi)長(zhǎng)度至少應(yīng)為6.0 cm[食管、食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）區(qū)域和賁門(mén)各2.0 cm]。INOUE 等[3]最初幾例AC 患者的肌切開(kāi)長(zhǎng)度為3.0～5.0 cm，后延長(zhǎng)至8.0～10.0 cm（包括EGJ 下方2.0～3.0 cm），這也是目前最常用的肌切開(kāi)長(zhǎng)度。國(guó)內(nèi)外指南[1-2]建議，應(yīng)根據(jù)患者AC分型來(lái)確定肌切開(kāi)長(zhǎng)度：芝加哥Ⅰ型或Ⅱ型者可選用標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度；Ⅲ型者應(yīng)酌情延長(zhǎng)肌切開(kāi)長(zhǎng)度；對(duì)于食管上段有狹窄環(huán)并伴有胸痛等相應(yīng)癥狀者，還應(yīng)將狹窄部位同時(shí)行肌切開(kāi)[24，29]。WANG等[30]將POEM術(shù)中平均肌切開(kāi)長(zhǎng)度縮短為5.4 cm，術(shù)后隨訪3個(gè)月，所有AC患者的Eckardt 評(píng)分、LES 壓力和4 s 松弛壓均較術(shù)前明顯下降，提示：短肌切開(kāi)安全有效。有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（未納入芝加哥Ⅲ型AC患者）報(bào)道了長(zhǎng)肌切開(kāi)與短肌切開(kāi)的療效差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組療效及操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相近，但短肌切開(kāi)組操作時(shí)間明顯縮短[31-32]，而長(zhǎng)肌切開(kāi)組術(shù)后食管酸暴露發(fā)生率增加[31]。一項(xiàng)納入5項(xiàng)研究474例AC患者的Meta分析[33]結(jié)果顯示：長(zhǎng)肌切開(kāi)組與短肌切開(kāi)組的安全性及有效性相近，但短肌切開(kāi)組可縮短操作時(shí)間（平均縮短時(shí)間15.01 min），而長(zhǎng)肌切開(kāi)組可能增加術(shù)后食管酸暴露（95%CI：0.36～0.94） 及內(nèi)鏡下反流性食管炎（95%CI：0.39～0.98）發(fā)生率。因此，筆者建議：對(duì)于芝加哥Ⅰ型或Ⅱ型患者，尤其是Ⅱ型患者，可考慮使用短肌切開(kāi)。目前，關(guān)于長(zhǎng)短肌切開(kāi)的對(duì)比研究均為短期隨訪，其長(zhǎng)期療效及并發(fā)癥有無(wú)差異，仍有待于進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行評(píng)估。

1.4.2 肌切開(kāi)深度 目前，POEM術(shù)中肌切開(kāi)方式包括：環(huán)形肌切開(kāi)（+球囊塑形）、（漸進(jìn)）全層肌切開(kāi)和眼鏡式肌切開(kāi)[7]。因?yàn)槿珜蛹∏虚_(kāi)可能增加術(shù)后GERD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11，34]，所以絕大多數(shù)學(xué)者推薦環(huán)形肌切開(kāi)[2，9-10，29]。肌層切開(kāi)不充分是Heller 肌切開(kāi)術(shù)后復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因。有學(xué)者[35-37]對(duì)比了全層肌切開(kāi)與環(huán)形肌切開(kāi)的療效及安全性，發(fā)現(xiàn)：兩者療效及并發(fā)癥（包括GERD）無(wú)明顯差異，但全層肌切開(kāi)可縮短操作時(shí)間。我國(guó)共識(shí)[1]推薦采用（漸進(jìn)）全層肌切開(kāi)。一項(xiàng)針對(duì)POEM 術(shù)后發(fā)生GERD 危險(xiǎn)因素的Meta 分析[11]顯示：環(huán)形肌切開(kāi)可能降低術(shù)后GERD 發(fā)生率（P=0.060，臨界值）。本中心的經(jīng)驗(yàn)是：對(duì)于輕度患者采用環(huán)形肌切開(kāi)，重癥患者（存在以下三項(xiàng)之一或以上者：Eckardt 評(píng)分＞6 分，既往有內(nèi)鏡或外科治療史，S 形食管）建議行全層肌切開(kāi)或漸進(jìn)全層肌切開(kāi)[38]。全層肌切開(kāi)是否具有更好的長(zhǎng)期療效，是否會(huì)增加GERD的發(fā)生率，有待長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)證實(shí)。

1.5 閉合隧道入口

肌切開(kāi)完成后，處理創(chuàng)面，再用金屬夾夾閉隧道入口。有研究[39]顯示：與傳統(tǒng)金屬夾相比，OTSC 可降低閉合難度，減少金屬夾相關(guān)不良事件，但該裝置費(fèi)用昂貴，建議根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)實(shí)力，充分知情同意后使用。

2 POEM術(shù)式新觀念

2.1 雙隧道POEM

由于部分AC患者采用POEM治療后，4 s松弛壓仍不能有效降低至15 mmHg以下，有學(xué)者[40]嘗試雙隧道POEM，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：雖然兩者短期療效及安全性相近，但是雙隧道POEM可明顯降低4 s松弛壓。此外，雙隧道POEM 還可用于伴有嚴(yán)重黏膜下纖維化的AC患者的治療，提高手術(shù)成功率[41]。但該方法是否具有更好的長(zhǎng)期療效，是否會(huì)增加GERD遠(yuǎn)期發(fā)生率，仍有待進(jìn)一步研究佐證。

2.2 開(kāi)放POEM

開(kāi)放POEM是指不建立黏膜下隧道，使用切開(kāi)刀同時(shí)切開(kāi)黏膜層、黏膜下層及固有肌層，從而達(dá)到治療AC 的目的[42]。但該方法背離了隧道內(nèi)鏡技術(shù)的初衷，可能增加食管穿孔和胸膜炎等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，不推薦常規(guī)使用。對(duì)于某些POEM困難患者，可考慮嘗試使用。

2.3 POEM+胃底折疊

為了減少POEM 術(shù)后GERD 發(fā)生率，有學(xué)者[43]在POEM術(shù)中同時(shí)行胃底折疊術(shù)，具體操作方法為：肌切開(kāi)完成后，經(jīng)黏膜下隧道進(jìn)入腹腔內(nèi)，使用尼龍繩和金屬夾將胃前壁固定于EGJ。有研究[44]顯示，POEM+胃底折疊術(shù)后GERD發(fā)生率較低，但目前缺乏其與常規(guī)POEM術(shù)后GERD發(fā)生率的對(duì)比研究。

3 展望

目前，POEM 作為AC 的一線治療方式，已在國(guó)內(nèi)外大范圍開(kāi)展，使AC 的治療實(shí)現(xiàn)了超級(jí)微創(chuàng)化。雖然眾多學(xué)者就POEM操作步驟進(jìn)行了一系列探索和改良，但是部分操作步驟仍未達(dá)成共識(shí)，如：合適的肌切開(kāi)長(zhǎng)度及深度，以及其對(duì)POEM術(shù)后遠(yuǎn)期療效及GERD發(fā)生率的影響等。同時(shí)，出現(xiàn)了一些改良新術(shù)式，如：雙隧道POEM和POEM+胃底折疊術(shù)。但是，雙隧道POEM 對(duì)AC 患者的長(zhǎng)期療效還有待佐證，POEM+胃底折疊術(shù)是否可降低POEM術(shù)后GERD的發(fā)生率，仍有待今后大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。