精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化在青年腹股溝疝腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補術(shù)中的應(yīng)用探索

羅德勝，胡偉中，徐宏濤，鄭晶晶

（麗水市中心醫(yī)院 胃腸腹壁疝外科，浙江 麗水 323000）

腹股溝疝是普外科的常見病和多發(fā)病，而唯一確切有效的治療方法是外科手術(shù)[1-2]。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）因術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美觀、手術(shù)傷口小、并發(fā)癥少、住院時間短、復(fù)發(fā)率低以及可診斷與治療對側(cè)隱匿性疝等優(yōu)勢，已成為目前的主流術(shù)式。2018 版指南[1]指出，LIRH過程中將精索去腹膜化，可能會引起術(shù)后局部出血、陰囊血腫、血清腫、輸精管損傷和缺血性睪丸炎等手術(shù)并發(fā)癥，甚至可能引起睪丸萎縮，導(dǎo)致不育。而合成的補片材料與裸化的輸精管直接接觸，誘發(fā)的慢性炎癥反應(yīng)也可能對患者的生殖功能產(chǎn)生影響。這對于有生育需求的青年男性腹股溝疝患者是不可忽視的問題。許軍等[3]報道，腹股溝疝手術(shù)中“精索免游離”的理念，是為了保留腹股溝管及精索的結(jié)構(gòu)和功能，但術(shù)中仍需行精索去腹膜化。本中心經(jīng)過長期的臨床實踐工作，認為隔絕疝補片與輸精管和精索血管的直接接觸，能更好地保護精索結(jié)構(gòu)和男性生殖功能。筆者設(shè)計了精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化的腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補術(shù)（trans-abdominal preperitoneal，TAPP），療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月－2020年12月麗水市中心醫(yī)院收治的有生育意愿的52例男患者的臨床資料，患者均行精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化的腹腔鏡TAPP。年齡（38.3±11.4）歲，體重指數(shù)（22.6±7.2）kg/m2。其中，合并高血壓6 例（11.5%），糖尿病3 例（5.8%），肝臟疾病2 例（3.8%），腦血管疾病2 例（3.8%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～45歲的男性患者；臨床診斷為腹股溝疝；患者有再生育要求；無嚴(yán)重合并癥；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ級或Ⅱ級；既往無下腹部手術(shù)史；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有下腹部手術(shù)史（闌尾切除術(shù)除外）；不能或不愿接受術(shù)后隨訪者；急診嵌頓疝手術(shù)或復(fù)發(fā)疝的患者；合并有肝硬化、盆腹腔積液、血液病和（或）尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；凝血功能障礙或合并組織愈合障礙的患者；有外科潛在感染危險因素的患者；長期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、免疫抑制劑或皮質(zhì)醇激素的患者。

1.2 方法

1.2.1 精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化的TAPP 操作要點 在腹腔鏡下尋找到輸精管及精索血管的走行路線，使用冷剪刀，在輸精管及精索血管的兩側(cè)緣剪開腹膜，保留輸精管及精索血管表面的腹膜。同時，沿疝囊頸環(huán)形離斷疝囊上半部，不分離斜疝疝囊，避免游離腹股溝管內(nèi)精索結(jié)構(gòu)。見圖1。

圖1 兩種手術(shù)方式的腹膜切開線Fig.1 Peritoneal incision line of the two surgical procedures

1.2.2 手術(shù)步驟 手術(shù)由同一診療組實施，術(shù)者有1 000臺以上LIHR經(jīng)驗。完善術(shù)前準(zhǔn)備，均行全身麻醉。取臍輪上長約1.2 cm處切開皮膚，做一切口，將1.0 cm Trocar 置入腹腔，建立二氧化碳人工氣腹，壓力為13 mmHg，調(diào)整體位為頭低腳高15°。兩側(cè)腹直肌外緣平臍處置入0.5 cm Trocar，置入分離鉗及剪刀，找到患側(cè)輸精管及精索血管，沿輸精管及精索血管兩側(cè)旁剪開各0.5 cm，再剪開腹膜至距內(nèi)環(huán)開口6.0 cm，外側(cè)切開線會師內(nèi)環(huán)口上方（圖1B）。在疝缺損口上方2.0 cm切開腹膜，內(nèi)側(cè)至臍內(nèi)側(cè)韌帶，外側(cè)至髂前上棘，游離上下緣腹膜瓣，進入腹膜前間隙，分離暴露恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、髂恥束和腹直肌。暴露疝囊，如果為斜疝，在疝囊頸處上半部分橫斷疝囊，如果為直疝，則將疝囊從假疝囊處完整剝離，充分游離腹膜瓣至距內(nèi)環(huán)開口6.0 cm，再將疝修補補片（本中心選用的補片是大號輕量3D max 疝修補補片）置入腹膜前，覆蓋整個肌恥骨孔，腹膜成形，縫合關(guān)閉腹膜；解除氣腹后撤出器械，縫合各切口。手術(shù)流程圖見圖2。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 近期結(jié)果 手術(shù)情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后肛門首次排氣時間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和計劃出院率。

1.3.2 隨訪 術(shù)后電話隨訪患者出院后活動情況及并發(fā)癥情況。

圖2 精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化手術(shù)流程Fig.2 Procedure of whole non-deperitonealization of spermatic structure

2 結(jié)果

圍術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹和死亡病例。手術(shù)時間單側(cè)為（56.4±12.7）min，雙側(cè)為（87.3±11.7）min，術(shù)中出血量均小于5 mL。術(shù)后肛門首次排氣時間為（21.5±9.2）h，所有患者均未出現(xiàn)尿潴留。手術(shù)結(jié)束時，均使用鹽酸羅哌卡因注射液50 mg 行穿刺孔局部浸潤麻醉，92.3%（48/52）的患者術(shù)后不需要使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后2 d 內(nèi)均按計劃出院，出院前均未發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)水腫、陰囊積液和術(shù)后發(fā)熱。術(shù)后所有患者均維持電話隨訪，時間9～26 個月。其中，隨訪1年的9 例，隨訪1年以上的43 例。電話隨訪結(jié)果顯示：患者出院2周后均已恢復(fù)非限制性活動；其中，術(shù)后陰囊積液2 例，發(fā)生率為3.8%（2/52），未經(jīng)治療，囑患者門診隨診2 個月后，積液自行吸收；所有患者長期隨訪未發(fā)生切口感染及慢性疼痛，未發(fā)現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 LIHR術(shù)中精索結(jié)構(gòu)去腹膜化

LIHR開展至今已有近30年的歷史，經(jīng)過不斷發(fā)展，手術(shù)方式及技術(shù)已非常成熟，被外科醫(yī)生廣泛接受，包括：腹腔鏡TAPP 和腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)[4-5]。兩種手術(shù)方式均被認為是腹腔鏡下疝修補術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其原理相同，均為修補“肌恥骨孔”區(qū)域，但手術(shù)入路不同。

成人腹股溝疝診斷與治療指南[1]中建議，兩種術(shù)式在術(shù)中需將精索去腹膜化，即顯露精索血管和輸精管，并分離和處理疝囊。因此，相應(yīng)的并發(fā)癥逐漸增多。男性精索結(jié)構(gòu)在去腹膜化過程中，腹膜分離均較困難，而分離過程中，會損傷輸精管的滋養(yǎng)血管，同時，還可能直接損傷輸精管及精索血管，引起術(shù)后局部出血、陰囊血腫、血清腫、輸精管損傷和缺血性睪丸炎等手術(shù)并發(fā)癥，甚至可能引起睪丸萎縮，導(dǎo)致不育。

PEETERS等[6]報道，LIHR術(shù)后隨訪1年內(nèi)，有約10.0%～17.0%的男性患者出現(xiàn)了精子活動度下降，且連續(xù)隨訪3年，癥狀無明顯消退。合成補片修補疝的機制是引起周圍炎癥反應(yīng)，促進纖維結(jié)締組織增生，最終形成瘢痕，修補缺損[7]。同時，補片與裸化的精索直接接觸，誘發(fā)的慢性異物炎癥反應(yīng)，可引起輸精管與周圍組織粘連，使其成為腹股溝區(qū)瘢痕的一部分，可能導(dǎo)致輸精管的結(jié)構(gòu)與功能異常，造成輸精管閉塞等炎性病變。有文獻[8]報道，LIHR影響男性生殖功能和夫妻生活；而補片直接與輸精管及精索血管接觸，會引起組織纖維化及皺縮，也可能造成睪丸的血液灌注異常及血清睪酮濃度的變化，導(dǎo)致男性不育。2005年SHIN 等[9]報道，14 例腹股溝疝術(shù)后發(fā)生不育癥的男性患者，均在術(shù)中使用了聚丙烯補片，術(shù)后經(jīng)探查，均證實為患側(cè)輸精管炎性閉塞。還有文獻[10]報道，LIHR 術(shù)后阻塞性無精子癥的發(fā)生率（2.5%）與使用補片有關(guān)，反映了其對生殖功能的嚴(yán)重影響。目前，國內(nèi)外主流觀點[11-12]認為，術(shù)中精索結(jié)構(gòu)去腹膜化時，分離造成的精索損傷，以及補片與輸精管及精索血管直接接觸引起的炎性粘連，是疝修補術(shù)后男性生殖功能損傷的主要危險因素。為此，筆者在臨床工作中，也一直在尋求一種能夠更好地保護輸精管及生殖血管的手術(shù)方式，力求將生殖功能的相關(guān)并發(fā)癥減少到最低。

3.2 精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化腹腔鏡TAPP的關(guān)鍵點

手術(shù)時在腹腔鏡下尋找到輸精管及精索血管的走行路線，使用冷剪刀在輸精管和精索血管的兩側(cè)緣剪開腹膜，保留輸精管和精索血管表面的腹膜，不僅減少了精索去腹膜化過程中輸精管及精索血管周圍毛細血管的損傷，保護了輸精管及精索血管的滋養(yǎng)血管，還可避免補片與輸精管和精索血管直接接觸，從而減少因補片異物反應(yīng)所致的男性生殖功能損傷。術(shù)中沿疝囊頸環(huán)形離斷腹膜，曠置疝結(jié)構(gòu)，不分離斜疝疝囊，可避免分離疝囊時損傷輸精管及精索血管，減少術(shù)后局部出血、陰囊血腫、血清腫、輸精管損傷、輸精管缺血纖維化和缺血性睪丸炎等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。同時，保留的腹膜將補片與輸精管和精索血管隔開，避免直接接觸，可達到保護男性腹股溝疝患者生殖功能的目的。

3.3 精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化腹腔鏡TAPP的優(yōu)勢

可以更確切地保護男性患者的生殖功能，是有生育需求的男性患者的首選術(shù)式，可有效減少腹股溝疝手術(shù)對男性患者生殖功能的影響。

3.4 本中心實施精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化腹腔鏡TAPP的初步經(jīng)驗

3.4.1 增加了腹膜縫合面 因需要保留輸精管及精索血管表面腹膜，增加了放置補片后腹膜再縫合的步驟，特別是需將危險三角區(qū)域的腹膜與輸精管內(nèi)側(cè)及精索血管外側(cè)腹膜重新縫合，增加了操作難度。保留輸精管及精索血管腹膜，會導(dǎo)致腹膜總面積減少，且縫合面增加，相應(yīng)的重疊腹膜也增加，少數(shù)患者縫合時會出現(xiàn)腹膜張力大的情況。

3.4.2 處理關(guān)鍵 在處理疝囊頸時，可以分離部分前外側(cè)疝囊，因此處無輸精管及精索血管，分離的疝囊前壁可以用來貼補腹膜的不足。由于腹膜的分離較復(fù)雜，增加了腹膜再縫合的難度，延長了手術(shù)時間，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，縫合危險三角區(qū)域腹膜的經(jīng)驗逐漸積累，手術(shù)時間亦會縮短。筆者建議：縫合腹膜時，先將疝缺損口上方（臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘）腹膜關(guān)閉，縫合時注意邊距不能太大，以減少腹膜的重疊，然后將危險三角區(qū)域的三角形腹膜瓣頂端與橫斷的疝囊前壁先縫合懸吊一針，再使用可吸收線連續(xù)關(guān)閉腹膜下緣，注意補片與輸精管和精索血管交疊處的縫合不能留縫隙。

綜上所述，全精索結(jié)構(gòu)非去腹膜化的腹腔鏡TAPP，除手術(shù)時間較常規(guī)手術(shù)延長外，術(shù)中出血量和出院時間等未增加，隨訪后均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。說明：全精索結(jié)構(gòu)非去腹膜化的改良TAPP，與傳統(tǒng)手術(shù)有相同的安全性，該術(shù)式是安全、可行的。但本研究為小樣本、單中心、非隨機對照試驗，需下一步增加樣本量，長期隨訪患者的生殖功能情況，并與傳統(tǒng)TAPP 進行對照研究，進一步證明通過腹膜將輸精管及精索血管與補片分隔開，可以保護輸精管及精索血管，從而證實精索結(jié)構(gòu)全程非去腹膜化對生育功能具有保護效果。