醫(yī)患共情的哲學根基：主體間性的歷史源流與困境

邱龍虎 辜美惜

（1. 廣州中醫(yī)藥大學 馬克思主義學院，廣東 廣州 510006；2. 廣東醫(yī)科大學 人文與管理學院，廣東 東莞 523808）

如果把麗塔·卡倫（Rita Charon）首次提出“敘事醫(yī)學”的2001年作為元年，那么敘事醫(yī)學可謂一門剛誕生的學科。但是在過去20年左右的時間里，敘事醫(yī)學的實踐得到了長足的發(fā)展，當前在美國、英國、法國、日本、加拿大、意大利、澳大利亞等均有敘事醫(yī)學的實踐［1］，敘事醫(yī)學已經(jīng)成為風靡世界的診療模式。與之不相稱的是，敘事醫(yī)學的理論研究尤其是敘事醫(yī)學的哲學元理論研究則尤為乏力。在卡倫的著作《敘事醫(yī)學：尊重疾病的故事》第一部分“什么是敘事醫(yī)學”中提到了醫(yī)學的主體間性等五個特征。在其新著《敘事醫(yī)學的原則及實踐》序言中，卡倫指出：“不論在哪里，也不論學生是誰，敘事醫(yī)學教學一定要關注本書所呈現(xiàn)的原則——主體間性（intersubjectivity）、關 聯(lián) 性（relationality）、人格（personood）、具身性（embodiment）、為公正而采取的行動、細讀（或慢讀），以及創(chuàng)造性（creativity）?！保?］其中主體間性排在所有原則之首。正如郭莉萍教授在譯者前言中指出，“首要原則就是建立主體間性……本書只是在第一部分集中論述了主體間性，但它實踐上貫穿在全書的各個章節(jié)”［3］。雖然卡倫等人將主體間性視為敘事醫(yī)學醫(yī)患共情哲學根基的地位，但迄今尚未發(fā)現(xiàn)從哲學層面對此進行充分的闡釋。哲學層面的研究路徑有兩條：一是從正面論證主體間性作為醫(yī)患共情哲學根基的合理性；二是從反面進行反駁。本文采取的是第二條徑路。通過從哲學層面對主體、主客體和主體間性的梳理，得出與現(xiàn)有觀點不一致的結(jié)論，以期拋磚引玉，引起學界關注和廣泛討論。

一、主體：主體間性的邏輯起點

雖然主體間性作為一個哲學問題具有普遍意義，但由于中西方哲學在發(fā)展過程中的分野，主體間性卻是西方哲學史上誕生的議題。通過對西方哲學史上有關主體、主客體、主體間性這一歷程的梳理，不難發(fā)現(xiàn)主體間性在哲學史上的重要地位和主體間性問題解決的難度。當主體間性被提出之時，其潛在希望是解決兩個主體之間如何認識和有效溝通的問題。所以，主體是主體間性的邏輯起點。主體的產(chǎn)生源于古希臘對世界本源的探求中所評價依據(jù)的尺度。

在古希臘時期，伴隨米利都學派、德謨克利特、畢達哥拉斯等關于世界本源的探尋，愛利亞學派將關注的焦點從本源轉(zhuǎn)移至“存在”。巴門尼德對“存在”的性質(zhì)進行論證，開啟了從本體論到認識論的視野。普羅泰格拉提出“人是萬物的尺度”，預示著外部知識的主觀性，萌發(fā)了人在“存在”問題中的主體性地位。自此，主體問題便成為哲學家繞不開的話題。蘇格拉底秉承靠感官獲取自然知識的不可靠性，轉(zhuǎn)而向內(nèi)在尋找動因，以德爾菲神廟的銘文“認識你自己”作為自己的座右銘。其弟子柏拉圖更進一步，認為感官所感受到的事物只是理念的一個影子。理念在柏拉圖看來，作為理智的對象，是超越事物的一般性存在。亞里士多德反其師柏拉圖之道，認為世界在于形式與質(zhì)料的統(tǒng)一性，追問“存在的存在”，區(qū)分偶性的存在和自身的存在，并將“實體”作為哲學的基本范疇。在《范疇篇》中，亞里士多德提出“‘實體,在最嚴格、最原始、最根本的意義上說,是既不述說一個主體,也不依存一個主體的東西’……而是主體自身”［4］；同時亞里士多德提出對實體進行不同的劃分方法，將個體事物和人列為第一實體?？梢妬喞锸慷嗟略谝欢ǔ潭壬峡隙酥黧w的重要性，同時在主體的界定方面并不局限于人?？傊?，這一時期具有兩個特點：第一，主體問題誕生于希臘時期，將人作為萬物的尺度只是從物質(zhì)層面追求統(tǒng)一的世界本源轉(zhuǎn)移到每個人內(nèi)心，突出了個體的感性認識差異；第二，關于主體的含義不盡相同。

如果說晚期希臘哲學斯多亞學派中的波塞多紐、塞涅卡、愛比克泰德、馬克·奧勒留開啟了由人到神的關注，那么中世紀則是神學的世紀，哲學成為神學的婢女。由于社會、歷史以及宗教自身理論建設的需要，基督教哲學具有一定的生存空間。教父哲學的集大成者奧古斯丁利用哲學的認識論來論證上帝的存在。在他看來，上帝創(chuàng)造了世界，上帝才是人類知識最高等級的真理，是至善；人類理智對真理的追求就是尋求通往上帝的道路。人的原罪限制了人的本來就不完善的理智，讓這一追求真理的道路不能從經(jīng)驗出發(fā)，而是要借助超自然之光如神的恩典，因此人不能夠直接認識上帝，而只能是通過信仰來理解上帝的存在。從理性對信仰的解釋路徑出發(fā)，經(jīng)院哲學圍繞共相是否存在、上帝存在證明等問題產(chǎn)生了實在論與唯名論之爭。實在論認為共相就是超越個別事物，在事物之前或蘊含事物之中的一般性存在，上帝屬于這種存在的典型代表，代表人物如安瑟倫。唯名論認為殊相才是真實的存在，共相只不過是人設想出來的一個名詞、概念或記號，代表人物如洛瑟林。作為溫和的實在論者，經(jīng)院哲學的重要代表人物托馬斯·阿奎納認為從本體論上看，作為上帝創(chuàng)造萬物之理念的共相在前，作為個體事物的殊相在后，而從認識論上看殊相在前共相在后，并借助亞里士多德哲學的存在與本質(zhì)、實體等概念，通過上帝的創(chuàng)造物來論證上帝的存在，試圖將人生的目的引往對上帝的信仰，通過信仰上帝并愛上帝來達到至善，獲得追求的幸福。羅吉爾·培根的經(jīng)驗主義認識論和理性主義的方法、鄧斯·司各脫主義和“奧卡姆剃刀”等一方面秉承唯名論思想，另一方面為了宗教的純潔而把理性與神學相分離，客觀上導致經(jīng)院哲學衰落的同時促進了理性的獨立。中世紀遵從古代權(quán)威思想的遺風和新興資產(chǎn)階級對封建專制制度的反對形成合力，讓源于意大利對古典文化發(fā)掘和傳播的思想演變成轟轟烈烈的文藝復興運動。神性逐漸退出，人性得以凸顯。古典哲學的復興和宗教改革運動讓哲學思考的對象從天上回到人間。由此可見，在中世紀只有上帝有真正的主體地位。人由于具有理性和信仰才能作為神的奴仆，其所謂的主體性是借助于上帝的主體性而派生的，而非真正的主體地位。

二、主體與客體的思辨：主體間性的前奏

主體間性又是主客關系的一種演化，以主體的視域來看，主體關注的對象就成為主體的客體。承接古希臘哲學關于人主體地位的認識和中世紀的反思精神，近代哲學圍繞思維與存在的關系問題開啟了經(jīng)驗論和唯理論之爭，繼而發(fā)展為主體與客體、知識與對象等相關問題。英國經(jīng)驗論的陣營中，弗蘭西斯·培根的經(jīng)驗歸納法、霍布斯關于世界和人都是因果鏈組成的機械論、洛克的“白板說”和“二重經(jīng)驗論”、貝克萊的“存在就是被感知”、休謨的“觀念聯(lián)想”等雖然關于知識的學說各有側(cè)重，但是都重視感覺經(jīng)驗對于知識的起源性，主張知識奠定在經(jīng)驗的基礎之上并且接受經(jīng)驗的驗證。大陸唯理論陣營中笛卡爾、斯賓諾莎、萊布尼茨的學說也不盡相同，但都強調(diào)理性對于知識的基礎性，主張知識在于通過不證自明的公理出發(fā)，通過理性演繹的辦法獲得。以近代哲學的創(chuàng)始人笛卡爾為例，利用人的理性，通過普遍懷疑的方法來奠定知識基礎，他將“我思故我在”視為不證自明的公理?！拔宜脊饰以凇被谝韵逻壿嫞何铱梢詰岩梢磺?，但是我不能懷疑“我正在懷疑”這件事本身。換言之，以懷疑為內(nèi)容的思考事件，其事件本身存在的真實性是不可以被懷疑的；并由思考這件事存在的真實性從邏輯上推出作為思考的“我”的存在。因為有思考，必有思考者。笛卡爾由此重建形而上學，將之作為自己一直追求的第一哲學原理。在笛卡爾之前，關于上帝存在方式的論證是以客體的視角進行，先預設上帝是獨立于我們思維之外的客觀存在，然后再論證其存在的合理性。笛卡爾另辟蹊徑，通過主體的視角，即我的觀念中完滿的上帝的存在來證明作為實體的上帝是存在的；并由此證明了其他外部事物的存在。在笛卡爾的哲學理論里，人的主體性地位具有受限性，因此笛卡爾以上帝的完滿來彌補人的 缺陷。

康德在笛卡爾的基礎之上更進一步，面對經(jīng)驗主義者休謨的難題，他懸置了上帝存在的認識，將上帝作為自在之物列為超出主體認識能力的對象，通過物自體和現(xiàn)象的區(qū)分將認識的對象即客體局限于現(xiàn)象領域。放棄經(jīng)驗之我而開啟知性之我，賦予知性先驗地具有某些認識能力，從而讓知性為自然立法。同時，通過對“心中的道德律”的“絕對命令”的遵守而實現(xiàn)自律，實現(xiàn)真正的意志自由；并通過審美的“形式的合目的性”，最終實現(xiàn)了主體能力的獨立性。康德的自在之物的設定，必然引發(fā)了主客體之間分裂或?qū)α⒌睦Ь场?/p>

沿著康德“自我”的路徑，費希特從“自我”即“在完成抽象、撇開能加以抽象的一切所留下的東西，是抽象者本身”［5］著手，力圖克服康德的難題，創(chuàng)立自己的知識學。在費希特的知識學中，“絕對自我作為體系的基礎是主體精神活動本身，它是本原的，又是行動的。這表明它既是規(guī)定結(jié)果的主體，又是規(guī)定行為過程本身的主體，因而是絕對的、第一性的、能動的純粹精神”［6］。如果說笛卡爾那里“我”只是一種思維的存在，康德通過“綜合的先驗統(tǒng)覺”來改造“我思”，以先驗自我超越理性自我，最終實現(xiàn)了主體理性認識功能的提高和認識能動性的開啟；那么費希特的“自我”則具有實踐和創(chuàng)造的能動性，將康德哲學中的分述的認識能力和實踐能力合二為一，形成主體的兩個方面，最終希望通過自我與非我之間“世界是自我創(chuàng)造的非我”的辨析實現(xiàn)認識和實踐的主客體的統(tǒng)一。

費希特通過將世界理解為自我能動性的產(chǎn)物，以此破解康德的主客體難題。這在謝林看來是不成功的，費希特將主客體之間分裂或?qū)α⒗斫鉃樵谝庾R范圍之中的自我意識與感覺經(jīng)驗的分裂或?qū)α⒉]有解決客體的獨立存在問題。謝林接受了斯賓諾莎的“上帝就是萬物”的泛神論觀點，給認識的客體自然或世界賦予了神性，將整個自然視為生命有機體并賦予其創(chuàng)造力即世界靈魂，在謝林的自然哲學中自然界的發(fā)展就是一個從無機界到有機界，最終到達“世界精神”的過程。與自然哲學的從自然到精神的過程相反，謝林的先驗哲學通過考察理智活動的三個階段“理論活動、實踐活動和藝術活動”，關注從精神到自然的過程。最終，通過將自然哲學和先驗哲學綜合起來形成同一哲學，實現(xiàn)主體和客體的絕對無差別的同一，主體與客體寓于絕對同一之中不可分割；同時絕對同一又高于主體與客體?？梢?，謝林的絕對同一類似于上帝一樣的存在，吞沒了主體與客體的 區(qū)分。

黑格爾吸納了謝林的主客體同一的思想，但拒絕謝林關于主客體同一的絕對的無差別，他以作為世界本源的“絕對精神”來取代“絕對統(tǒng)一”。黑格爾哲學刻畫了絕對精神從概念或范疇本身能動的自我否定，外化為經(jīng)驗事物，同時又返回到精神世界的自身。在此過程中絕對精神實現(xiàn)了對自己的認識，也是主體客體同一的過程。黑格爾哲學一度被視為形而上學的終結(jié)。

從文藝復興到黑格爾的西方近代哲學喚醒了人的主體自覺，將古希臘“人是萬物的尺度”的精神進行了一定程度的創(chuàng)造性發(fā)揮，推動了西方哲學對人的主體性的關注，但又沒有走出其所反對的藩籬，笛卡爾視域中人的主體性取得突破的同時秉承了中世紀對上帝的從屬地位，康德的自在之物、費希特的絕對統(tǒng)一以及黑格爾絕對精神無一不含有上帝的影子。

三、主體間性的提出與悖論

西方哲學史上率先提出主體間性的哲學家是胡塞爾。胡塞爾主體間性的提出是基于特定的歷史背景：伴隨著時代問題演變和科學的發(fā)展，在黑格爾之后19世紀哲學開始關注不同的問題，形成了實證主義、實用主義、分析哲學、社會改造學說、非理性主義等，以聯(lián)系的觀點看，這些都與形而上學體系具有邏輯上的先后相關性，與此同時，還有對古典哲學問題的再次關注，如新黑格爾主義、新康德主義、現(xiàn)象學等。面對世界科學技術的發(fā)展和哲學表現(xiàn)出來的分化趨勢，胡塞爾從“拯救人類的理性”［7］出發(fā)，構(gòu)建先驗現(xiàn)象學以期將哲學發(fā)展成為嚴格的科學。胡塞爾從笛卡爾“我思”的路徑出發(fā)，拒絕笛卡爾的身心二元論，還原到先驗的自我和先驗的意識。如此這般，事物就成了意向性的結(jié)果，是主體自我構(gòu)建的事物。對于意識之外的經(jīng)驗世界是否客觀真實存在，胡塞爾用現(xiàn)象學的懸置方法存而不論，后來將之作為意識行為的一個相關環(huán)節(jié)。那么接下來的問題就是：自我構(gòu)建的事物如何保持意識內(nèi)的客觀性？胡塞爾認為通過本質(zhì)直觀的方法，“在對個別東西的直觀的基礎上使其共相清楚地呈現(xiàn)在我們意識面前”［8］。通過這種方法，胡塞爾力求擺脫唯我論。胡塞爾指出：“我就是在我自身內(nèi)，在我的先驗還原了的純粹意識生活中，與其他人一道，在可以說不是我個人綜合構(gòu)成的，而是對我來說陌生的、交互主體經(jīng)驗的意義上來經(jīng)驗這個世界的?！保?］胡塞爾認為主體和其他主體在經(jīng)驗感知意識上能互相解釋，通過同感和移情等“類比的統(tǒng)覺”完成主體間性的難題。胡塞爾由此論證了世界現(xiàn)象在我們的認識中就是世界現(xiàn)象對我們的意識所自我呈現(xiàn)出來的樣子。胡塞爾的理論提出來之后就遇到學界的批判，晚年也意識到自身理論的問題，嘗試從生活世界進行現(xiàn)象學還原。

海德格爾不接受胡塞爾的先驗主體和先驗世界，但接受了胡塞爾的現(xiàn)象學方法，目的是建立新的存在主義哲學。他認為柏拉圖以來的傳統(tǒng)形而上學的問題是將存在等同于存在者。海德格爾認為“應當按存在本身的顯現(xiàn)來揭示其存在的意義，讓‘存在’自己顯現(xiàn)，在‘存在’的顯現(xiàn)中體驗存在的意義”［10］。海德格爾把沒有具體對象的人在世界中的存在狀態(tài)稱之為“此在”，作為認識事物的基點?！按嗽凇睕]有被任何其他東西預先性地設定，“此在”在生存過程中與其他物如工具打交道，根據(jù)現(xiàn)象學方法，工具本身以它的存在方式對潛在使用者有著本質(zhì)的引領，從而牽連出對工具的生產(chǎn)者和供應者等其他人的共在。由此可見，海德格爾以此在的共在來構(gòu)建主體間性。但是，海德格爾在借用胡塞爾現(xiàn)象學方法這一行為的本身就注定了無法擺脫胡塞爾主體間性問題的困境。正如圖伊尼森的批評：“共在的分析仍然僅僅是復制［胡塞爾的］主體間性理論而不是克服主體間性理論，這一點基于它的先驗的構(gòu)想，也即基于來自作為世界先驗構(gòu)成的計劃的那種出發(fā)點?！保?1］

雖然胡賽爾晚年從生活世界進行現(xiàn)象學還原的努力成為未竟的事業(yè)，但卻為哈貝馬斯提供了啟迪。哈貝馬斯同時吸收了維特根斯坦關于語言的使用要遵守人類生活方式的共同決定而非個體隨心所欲的觀點，從生活世界的語言學哲學出發(fā)，通過在交往過程中語言行為同時涉及主觀世界、客觀世界和社會世界的特點，作為論證主體間性的立足點。通過公共語言在不同主體之間完成的相互理解和行為的過程，企圖在語言層面上完成主體間性的構(gòu)建。令人遺憾的是，哈貝馬斯忽視了生活世界的地域性特征和語言的豐富多樣性，為其語言層面主體間性的堡壘留下了缺口。存在主義哲學的重要代表人物薩特以“存在先于本質(zhì)”否定了上帝給予人的存在的先天設定。以“自在的存在”和“自為的存在”的區(qū)分突出了作為意識主體的人的存在，同時接受現(xiàn)象學方法將意識視為對事物的意識，從而肯定了超越現(xiàn)象而存在的對象，正如薩特在《惡心》中所描述的：“事物的多樣性、它們的個別性僅僅是一種表象、一種外表。這種外表融化了，剩下的是軟化了的巨大團塊，一切都赤裸裸的，都處于無序狀態(tài)中?！保?2］薩特認為，人作為一種自為的存在就是要追求意識活動的自由，不斷地超越自己成就自己。對主體自由的無限追求必然導致作為主體的自我與作為客體的對象之間構(gòu)成的主奴關系，換言之，他人即地獄。為了避免這種極端的自我傾向，薩特又在《存在與虛無》將主客體共同置于第三者的視域之下，并在《存在主義是一種人道主義》中肯定了個人自由與他人自由的相互依賴性。由此可見，薩特雖然看到了精神主體與生存?zhèn)€體以及生存?zhèn)€體之間的相互依賴性，但并沒有解決主體間性的難題。

梅洛-龐蒂在《知覺現(xiàn)象學》中構(gòu)建知覺理論，將知覺取代實在論者的心靈，對來自外部的感覺材料進行構(gòu)造，并以“我就是我的身體”將精神主體與肉身主體合二為一。由此，龐蒂將作為精神主體的主體間性問題轉(zhuǎn)化為生活世界的兩個獨立個體之間如何知覺相通的問題。龐蒂將知覺相通歸為類的先天性，即作為生物的一類的人具有感知的一致性，試圖將哲學問題轉(zhuǎn)化成了科學問題。他寫道：“我發(fā)現(xiàn)我自己是在和另一個‘我自己’打交道，從原則上講，他和我一樣對相同的真理敞開。”［13］但是，“另一個我自己”終究還是個哲學問題，雖然可以從科學層面上進行了探索，但科學探索的結(jié)果改變不了其哲學問題的性質(zhì)。而且從絕對一致性的角度看，這類問題無法從科學層面上進行證實。

四、結(jié)語

主體間性的提出者胡塞爾希望克服先驗主體遭遇的困境，但在其有生之年未能完成。正如王振林教授所言：“盡管胡塞爾從對主體自識的可能性分析出發(fā)，中經(jīng)對主體間互識的可能性分析，最后到對交互主體共識的可能性分析，整個思路的進展都是循著他稱之為‘先驗演繹’的道路，并自始至終都基于‘先驗自我’的直觀明證性上，因而理性的意向性、構(gòu)成性與超越性，不僅在實質(zhì)上并未能夠幫助主體跨越唯我論的孤島，反而使之與他人的互識與共識變成了一種主體我思的膨脹?！保?4］事實上，從古希臘將人作為萬物的尺度開始，便開啟了主體哲學的萌芽，途經(jīng)中世紀、近代西方哲學和現(xiàn)代西方哲學的分化和發(fā)展，主體問題一直是西方哲學的重要議題，但所有的主體哲學都面臨了其他主體即主體的客體被構(gòu)造的難題，正如勞爾對胡塞爾的評價：“這個問題并不是現(xiàn)象學所特有的。它一慣苦惱著任何接受‘純粹理性’提供的解決的哲學，而且，對于‘先驗’現(xiàn)象學所必然成為的如此極端的本質(zhì)主義，這種困難被大大增強了?！保?5］因此，以主體間性作為敘事醫(yī)學醫(yī)患共情的哲學根據(jù)面臨著現(xiàn)實生活的醫(yī)生與臆想中的患者的交流難題，或者說現(xiàn)實生活的患者與臆想中的醫(yī)生的交流難題，可以稱之為臆想與現(xiàn)實的錯位。敘事醫(yī)學的發(fā)展急切呼喚一種新的理論來鑄就醫(yī)患共情的哲學 根基。