意識障礙病人營養(yǎng)支持的研究進展

近年來人們對意識科學的關注度不斷提高，意識障礙(disorders of consciousness,DOC)領域有了諸多新進展，美國和歐洲分別在2018年和2020年發(fā)布了新版DOC指南以指導臨床實踐。營養(yǎng)支持是DOC病人治療的重要組成部分，但由于腦科學和營養(yǎng)學的復雜性，目前對規(guī)范化營養(yǎng)支持尚無定論，我國醫(yī)護人員在DOC臨床營養(yǎng)實踐中仍存在一定的分歧和困惑。及時跟蹤、了解各國科學家在該領域的探索性研究，有助于促進我國DOC規(guī)范化營養(yǎng)支持體系建設，提高臨床實踐水平。本研究就DOC營養(yǎng)支持進展作一綜述，以供臨床醫(yī)護人員參考。

1 意識障礙概述

意識是指個體對自身或周圍環(huán)境的認知能力，包括覺醒和覺知[1]。DOC是指病人對自身和周圍環(huán)境刺激的覺醒感知能力不同程度降低或喪失[2]，包括昏迷、植物狀態(tài)(vegetative state,VS)/無反應清醒綜合征(unresponsive wakefulness syndrome,UWS)、最小意識狀態(tài)(minimally conscious state,MCS)[3]?；杳允且环N無法被喚醒的徹底無意識狀態(tài)，病人雙目閉合，沒有正常的睡眠-覺醒周期，這種狀態(tài)在急性腦損傷后通常持續(xù)幾天或幾周[4]。VS/UWS是一種無臨床意識跡象的覺醒狀態(tài)，病人可睜眼，但僅表現(xiàn)出反射性行為，因此被認為對自己及周圍環(huán)境無意識[5]。相反，MCS病人表現(xiàn)出明確的非反射性皮層介導的行為跡象[6]，對環(huán)境刺激的反應不穩(wěn)定但可重復發(fā)生[7]。盡管某些MCS病人可能會在一定程度上遵循命令，但卻無法進行功能性交流。MCS的異質(zhì)性現(xiàn)在已被認識到，因此可以根據(jù)病人行為反應的程度分為MCS+(能夠遵循指令，產(chǎn)生可理解的言語和/或不完全準確的交流)和MCS-(只顯示出自發(fā)的意識跡象，如疼痛定位或視覺追蹤，卻沒有體現(xiàn)語言加工的行為)[8]。

2 營養(yǎng)評估

臨床上DOC病人營養(yǎng)評估最常用的方法是實驗室生化檢查，如檢測血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清視黃醇結(jié)合蛋白、血紅蛋白、總淋巴細胞計數(shù)、降鈣素原、尿素氮等[9-13]。此外，基于人體測量法如體重、身高、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、上臂圍(mid-upper arm circumference,MUAC)、小腿圍(calf circumference,CC)和三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF)測量的人體成分分析也是評估DOC病人營養(yǎng)狀況的有效指標[9,14-15]。DOC病人不能站和坐，有條件者可選用輪椅秤或吊秤來測量體重。雖然輪椅秤和吊秤目前在我國臨床尚未普及，但輪椅秤在科研方面已有應用，吊秤也已有較多的專利發(fā)明[16]，臨床推廣前景可期。詢問家屬獲得病人身高是可行、可靠的方法，由此獲得的身高與實際身高之間的差異通常小于1%[17]。測量尺骨長度、膝蓋高度而后根據(jù)特定方程來估算身高，這種方法由于實際身高和估算值存在偏差，不建議常規(guī)使用[18]。DOC病人因長期臥床易導致肌肉萎縮，BMI值會偏低，健康人群的BMI范圍不適用于DOC病人。MUAC、CC與血清白蛋白水平、BMI呈明顯正相關，DOC病人無法稱重或測量身高時，MUAC、CC可作為BMI的替代測量指標，但DOC病人肌張力常偏高，健康人群的MUAC、CC正常值同樣不適用于DOC病人[19-20]。DOC病人躺在床或座椅上，加大了TSF的測量難度，TSF的準確測量需經(jīng)過專業(yè)培訓掌握相應技能[16]。此外，根據(jù)《營養(yǎng)不良評定(診斷)標準全球領導人(global leadership initiative on malnutrition,GLIM)共識(2018)》[21]，肌肉質(zhì)量的改變可作為人體成分評定(診斷)營養(yǎng)不良的重要指標，基于生物電阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis,BIA)、計算機斷層掃描法(computed tomography,CT)、核磁共振法(MRI)、雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry,DEXA)等的人體成分分析是評估DOC病人肌肉質(zhì)量改變的適用手段[15,22-23]。其中，CT以及被分別視為測定脂肪質(zhì)量(fat mass,FM)、非脂肪質(zhì)量(fat-free mass,FFM) “金標準”的DEXA、MRI均因各自方法學缺陷，無法直接測定肌肉質(zhì)量，且檢測成本昂貴，CT、DEXA還會造成放射損傷；而BIA以歐姆定律為基礎，利用人體組織結(jié)構(gòu)或組成成分的不同電阻特性，結(jié)合水含量、人體密度以及年齡、種族和性別等相關生物學特性，通過系統(tǒng)分析計算出人體脂肪、肌肉、水分等各成分的含量，結(jié)果精確、操作簡便、安全無創(chuàng)、成本低廉、用途廣泛，可作為評估DOC病人肌肉質(zhì)量改變的首選方法[24]。雖然目前國內(nèi)外研究尚未給出DOC病人的BMI、MUAC、CC、TSF、肌肉質(zhì)量理想值范圍，但定期測量或可作為病人自身前后對比的參考[25]。

3 營養(yǎng)支持

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)指南建議，腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是外傷性腦損傷病人的首選喂養(yǎng)方式[26]。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)指南也建議，能夠耐受EN的危重病人不需要額外腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)[27]。對于VS或MCS病人，Park等[14]認為定期給予合適配方的EN支持，也是一種可耐受的途徑。但EN對消化道功能的要求較高，而DOC病人早期胃腸功能處于抑制狀態(tài)，胃腸蠕動減弱，消化吸收能力下降，EN會增加病人的胃腸負擔，也易導致反流、嘔吐等不良反應，造成吸入性肺炎，增加康復治療的風險[11]。

PN經(jīng)靜脈供應營養(yǎng)素，既不受病人胃腸道狀況的制約，又能通過血液循環(huán)促進體內(nèi)化學物質(zhì)的合成并保障動態(tài)平衡。但PN不刺激胃腸道，腸黏膜易萎縮，導致腸道吸收功能減弱，引發(fā)醫(yī)源性腸饑餓綜合征，導致胃腸功能進一步受損；同時，大量營養(yǎng)物質(zhì)快速直接進入血液易加重機體呼吸、循環(huán)負擔，增加高代謝反應程度，也易引起血糖、血脂等劇烈波動，不利于腦功能的恢復[11]。

Fan等[28]對EN、PN、EN聯(lián)合PN3種營養(yǎng)支持方式進行了隨機對照試驗，結(jié)果顯示，早期EN聯(lián)合PN治療結(jié)果優(yōu)于單一的EN或PN，病人免疫功能指標恢復得也更好。Ren[29]的研究也表明，與EN相比，早期EN聯(lián)合PN可明顯改善DOC病人的營養(yǎng)狀況，保護胃腸道，減少并發(fā)癥的發(fā)生。ESPEN指南中雖然指出能夠耐受EN的危重病人不需要額外PN，但也強調(diào)如果無法達到EN治療基礎量，則應加用PN[27]。

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑 目前臨床上DOC病人最常用的EN管飼途徑是鼻胃管(nasogastric tube,NGT)[30]。《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識》[31]推薦DOC病人短期(2周內(nèi))EN首選NGT，有高誤吸風險者選擇鼻腸管(nasal jejunal tube,NJT)，長期EN在有條件的情況下選用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)喂養(yǎng)。長期使用NGT會破壞正常的賁門功能、刺激胃黏膜，引起反流、誤吸，也會損傷鼻翼，引起慢性鼻竇炎[25,30,32]，且NGT、NJT易錯位、堵管、脫管，多次插管還易引起病人、家屬的不適，同時增加醫(yī)護人員的工作量，僅適用于短期治療病人[16,25]。有研究對重型顱腦損傷的昏迷病人進行了NGT喂養(yǎng)和NJT喂養(yǎng)的效果對比，結(jié)果顯示，NJT組尿素氮明顯低于NGT組，血紅蛋白、白蛋白均明顯高于NGT組，誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于NGT組，急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評分明顯低于NGT組，格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale,GCS)評分明顯高于NGT組，提示在改善營養(yǎng)指標、降低并發(fā)癥發(fā)生率、加快意識恢復方面，NJT喂養(yǎng)可能優(yōu)于NGT喂養(yǎng)[33]。

PEG簡單、安全、有效，相較于NGT，早期PEG能及時糾正DOC病人的營養(yǎng)不良，還能降低消化道出血[30,32]、胃食管反流[30,34]等并發(fā)癥的發(fā)生率，是持續(xù)性VS病人最常用的EN管飼途徑[25]，Inan?等[32]建議在適當情況下應更廣泛推廣使用。PEG和NGT對吸入性肺炎發(fā)生率的影響結(jié)果并不一致，宋蓉蓉等[35]發(fā)現(xiàn)PEG相對于NGT明顯降低了肺部感染的發(fā)生率，但在黎樑等[30]的研究中，兩組差異并無統(tǒng)計學意義。另外，盡管PEG是一種微創(chuàng)手術，但DOC病人在使用過程中仍發(fā)生了一些并發(fā)癥，包括切口感染、出血、造口旁滲漏、導管移位、堵塞等[30,32]，甚至少見的十二指腸長時間癱瘓[36]。當使用PEG的持續(xù)性VS病人出現(xiàn)胃食管反流時，經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)或可成為替代方案[25]。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式 注射器推注法是臨床上傳統(tǒng)的EN輸入方式，但手工操作不易控制注入速度、壓力等，易引起胃腸道等相關并發(fā)癥。相對于注射器推注，腸內(nèi)營養(yǎng)泵泵入的方式更安全、有效，其智能化地仿生輸出、加熱，使泵入時的容量、速度、溫度具有準確性及可調(diào)性，可明顯減少病人惡心、嘔吐等胃腸道不良反應的發(fā)生，從而改善營養(yǎng)指標、提高免疫力、預防腸源性感染。腸內(nèi)營養(yǎng)泵操作簡便，還能提高護理人員的工作效率[37]。

腸內(nèi)營養(yǎng)泵的輸入模式選擇尚未取得共識。目前臨床上多選用持續(xù)勻速法，《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識》[31]也建議選用喂養(yǎng)泵進行持續(xù)喂養(yǎng)。持續(xù)泵入法使營養(yǎng)液勻速緩慢地進入消化道，能減少對消化道的刺激，避免腹瀉、腹脹、消化道出血的發(fā)生，且有利于減少胃潴留，適用于昏迷臥床、胃動力缺乏病人[37]。但有研究指出，相較于持續(xù)式，改良優(yōu)化的間斷式(分5個時間段喂養(yǎng)，每次持續(xù)1 h，泵入速度5～10 mL/min)類似于正常飲食，更符合胃腸道的運動規(guī)律和生理特點，有助于恢復胃液正常的酸堿狀態(tài)、降低肺部感染發(fā)生率[38]。還有研究認為，相較于持續(xù)式，“潮汐式”(營養(yǎng)液滴入10 s，暫停50 s，再滴入10 s，再暫停50 s，間歇性滴入)模擬胃腸道蠕動節(jié)奏，使胃內(nèi)有暫停時間，不會增加反流誤吸的風險，更適合DOC病人[39]。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 目前國內(nèi)臨床應用于DOC病人的EN制劑中，勻漿膳，以整蛋白為氮源的能全力、瑞能、瑞素等非要素制劑，以氨基酸或游離氨基酸與短肽為氮源的百普力等要素制劑較為多見。有研究對比了百普力、瑞能、瑞素3種制劑對DOC病人的療效，結(jié)果顯示，病人對短肽類(百普力)的耐受性較好，但血糖波動明顯，而含ω-3脂肪酸的整蛋白類(瑞能、瑞素)對血糖波動的影響較小，其中瑞能還可明顯縮短病人機械通氣時間及重癥監(jiān)護室(ICU)住院時間[12]。也有研究對比了短肽類、整蛋白類、短肽聯(lián)合整蛋白類3種制劑對DOC病人營養(yǎng)指標、胃腸道并發(fā)癥情況的影響，結(jié)果顯示，3組的營養(yǎng)指標變化差異無統(tǒng)計學意義，但短肽聯(lián)合整蛋白類制劑能提高病人對EN的耐受性，明顯減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生[40]。

病例報告提示，天然食物有助于DOC病人正常體重、骨骼肌以及意識的恢復[15]。由天然食物配制而成的勻漿膳，其營養(yǎng)成分與正常膳食相似，可有效改善DOC病人的營養(yǎng)狀況，且其滲透壓不高，對胃腸道刺激小，不易引起腹脹、腹瀉等胃腸道不良反應，因含有膳食纖維，還可預防便秘。此外，由于價格相對其他EN制劑低廉，適合DOC病人長期使用，勻漿膳更易被家屬接受[41]。勻漿膳可分為商品型和自制型，自制型又包括醫(yī)院營養(yǎng)科自制和家屬自制。相較于商品勻漿膳，有研究認為其他商品EN制劑成分及能量配比更全面、均衡，可能更利于保護病人肝臟功能、維持免疫屏障及降低高分解代謝，在控制高血糖、腦水腫及維持正常血漿膠體滲透壓與顱內(nèi)壓方面更有優(yōu)勢，更適合DOC病人[42]。自制勻漿膳相對于商品勻漿膳可根據(jù)病人的病情、飲食習慣等有針對性地配制應季的平衡膳食，做到營養(yǎng)治療的個體化，并能根據(jù)病情變化及時調(diào)整能量供應、膳食結(jié)構(gòu)等，更加靈活方便，且價格更低廉。有研究對比了醫(yī)院營養(yǎng)科自制勻漿膳、商品EN制劑應用于DOC病人的效果，結(jié)果顯示，兩組病人的營養(yǎng)指標、GCS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示醫(yī)院營養(yǎng)科自制勻漿膳可提供與商品EN制劑類似的營養(yǎng)支持效果[41]。由于家屬缺乏營養(yǎng)學專業(yè)知識，病人長期使用家屬自制的勻漿膳相對容易導致營養(yǎng)不良。基于此，有專家根據(jù)《臨床營養(yǎng)學》《中國居民膳食指南》《中國居民平衡膳食寶塔》設計了“自制勻漿制劑處方表”并進行應用，結(jié)果顯示，家屬按此表自制的勻漿膳符合病人生理要求，可提供類似醫(yī)院營養(yǎng)科自制勻漿膳的營養(yǎng)效果，由于其取材方便、操作簡單、經(jīng)濟實惠等特點，更適合出院DOC病人長期使用[13]。

4 小結(jié)與展望

營養(yǎng)治療是DOC病人綜合治療中的重要組成部分，合理、有效的營養(yǎng)支持對于減少DOC并發(fā)癥、促進神經(jīng)系統(tǒng)修復至關重要。目前，臨床尚缺乏規(guī)范化的DOC營養(yǎng)評估、營養(yǎng)支持方案，營養(yǎng)支持方式及腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑、輸注方式方面均未形成共識?，F(xiàn)有研究多針對昏迷病人，關于VS/UWS和MCS的探索性研究少，主要為橫斷面調(diào)查或缺乏嚴格隨機對照的小樣本試驗，且均未選用國際推薦的修訂昏迷恢復量表(Coma Recovery Scale Revised,CRS-R)作為DOC評定工具。因此，在使用CRS-R進行DOC評定的基礎上，進一步開展DOC尤其是VS/UWS和MCS的規(guī)范化營養(yǎng)支持研究很有必要。