新生兒無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣致鼻損傷的研究進(jìn)展

新生兒無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣(noninvasive continuous positiveairwaypressure,NCPAP)是在新生兒自主呼吸條件下經(jīng)鼻塞或面罩等方式提供一定的壓力水平，使整個呼吸周期內(nèi)氣道均高于大氣壓的通氣方式。為了盡量減少有創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的同時有效治療呼吸衰竭，近年來臨床醫(yī)生傾向于早期優(yōu)先應(yīng)用NCPAP，然后根據(jù)NCPAP支持效果決定是否給予有創(chuàng)機(jī)械通氣[1-2]。由于新生兒鼻部皮膚不成熟，鼻腔組織結(jié)構(gòu)尚處于發(fā)育中，NCPAP治療可使新生兒鼻部發(fā)生器械壓力性損傷，其中以鼻中隔壓力性損傷發(fā)生率最高，為20%～60%[3]。據(jù)國內(nèi)外研究報道，NCPAP可引起不同程度鼻部皮膚破損、鼻變形、鼻小柱壞死等現(xiàn)象發(fā)生[4-6]。鼻損傷的有效預(yù)防可提高NCPAP治療依從性，縮短病人住院時間。對長期接受NCPAP治療的新生兒如何做好鼻損傷的防護(hù)，成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)護(hù)理人員面臨的挑戰(zhàn)。本研究對新生兒NCPAP致鼻損傷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床新生兒鼻損傷預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 新生兒鼻損傷發(fā)生的臨床特點(diǎn)

近年來NCPAP成為治療新生兒呼吸疾病的主要方式，隨著NCPAP的廣泛使用，新生兒鼻損傷的發(fā)生率有所增長。新生兒NCPAP治療主要有鼻塞與鼻罩兩種方式。兩種方式導(dǎo)致鼻損傷的部位不同，使用鼻塞治療引起的鼻損傷主要發(fā)生在鼻小柱、鼻中隔和鼻翼部位，表現(xiàn)為鼻中隔黏膜潮紅、潰瘍、壞死，鼻腔不對稱，朝天鼻，鼻梁壓縮，鼻中隔橫斷等；而使用鼻罩治療引起的鼻損傷主要發(fā)生在鼻中隔與鼻周部[5,7]。郭潔等[8]對NICU患兒發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device-related pressure injury,MDRPI)的現(xiàn)狀調(diào)查得出，使用鼻塞進(jìn)行NCPAP治療引起的鼻損傷占44.5%，成為MDRPI發(fā)生的首要因素。Dai等[9]對429例使用鼻塞接受NCPAP治療的新生兒進(jìn)行調(diào)查得出，149例(34.7%)發(fā)生鼻損傷，大多數(shù)鼻損傷發(fā)生在接受NCPAP治療的前6 d，平均間隔時間為4.72 d，鼻損傷是NCPAP使用的常見并發(fā)癥，尤其是早產(chǎn)兒。鼻損傷導(dǎo)致瘢痕組織形成、鼻翼軟骨塌陷或變形等不可逆的改變時，需實(shí)施整形手術(shù)進(jìn)行矯正，醫(yī)源性鼻損傷可能對患兒產(chǎn)生長期的心理影響。

2 新生兒鼻損傷發(fā)生的影響因素

2.1 MDRPI 2016年壓瘡指南中指出，MDRPI是一個病因性描述，是由于診斷或治療需要使用相關(guān)器械導(dǎo)致病人出現(xiàn)的壓力性損傷，通常這種損傷的形狀和相關(guān)器械外形相一致[10]。NCPAP引起的相關(guān)器械壓力性鼻損傷主要與發(fā)生器鼻部連接裝置相關(guān)。Yamaguti等[11]關(guān)于MDRPI引起皮膚損傷的回顧性研究對MDRPI的發(fā)生率和相關(guān)危險因素進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示NCPAP總持續(xù)時間是皮膚損傷發(fā)生的獨(dú)立危險因素，接受NCPAP治療超過26 h的受試者發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險是接受較短時間受試者的1.8倍。新生兒使用NCPAP輔助通氣治療時，由于管道重力牽拉作用，造成鼻部承受壓力不平衡，易造成一側(cè)鼻部皮膚受壓、變形或者“朝天鼻”的現(xiàn)象發(fā)生。新生兒躁動不安或哭鬧時口腔打開，壓力可從口腔泄漏，為了保證NCPAP的壓力，護(hù)理人員會向鼻塞(鼻罩)加壓或者在面部側(cè)向拉緊固定帽予以施加壓力，壓力集中在鼻腔內(nèi)黏膜上影響血液循環(huán)，從而造成黏膜損傷及反復(fù)感染。長期使用鼻罩會對鼻梁、鼻翼以及鼻中隔造成壓力，可能導(dǎo)致充血，進(jìn)而導(dǎo)致鼻周部或鼻中隔組織壞死。

2.2 新生兒自身因素 出生后，新生兒皮膚周圍環(huán)境改變，皮膚組織結(jié)構(gòu)發(fā)生動態(tài)的適應(yīng)過程，主要與表皮屏障成熟、皮膚水合作用和酸性pH值的形成有關(guān)。角質(zhì)層(stratum corneum,SC)與周圍環(huán)境直接接觸，是防止水分流失和外部介質(zhì)滲透的主要屏障，在新生兒出生后迅速發(fā)育，但完全成熟需要數(shù)周時間。新生兒SC少，皮膚蛋白質(zhì)缺乏，皮膚損傷風(fēng)險增加，對外源性藥物和感染的滲透性增加[12]。SC水處理結(jié)構(gòu)尚不完善，在出生后的前2周水分較少，失水過多引起皮膚干燥。同時，皮膚成熟受到酸性pH值的影響，pH值的增加會降低SC的完整性，并增強(qiáng)對機(jī)械創(chuàng)傷的敏感性[13]。新生兒鼻子和鼻腔都相對較小，鼻黏膜很柔嫩，具有豐富的血管組織和淋巴組織，在鼻腔發(fā)生感染后，鼻黏膜會充血腫脹，其鼻腔更加窄小甚至?xí)煌耆氯?，從而引起呼吸困難。新生兒鼻部皮膚比較薄嫩及不成熟，早產(chǎn)兒皮膚比足月兒更具滲透性，因此更容易破裂，嬰兒的角質(zhì)層發(fā)育不好，表皮與真皮的結(jié)合力減弱。Khan等[14]研究認(rèn)為，低胎齡、低出生體重兒、較長時間使用NCPAP和NICU住院時間長是新生兒鼻損傷的危險因素。NCPAP治療時，新生兒皮膚和黏膜容易受到連接裝置壓力過大或器械移動的影響，壓迫鼻中隔和周圍組織，可阻斷經(jīng)鼻小柱、側(cè)動脈或背動脈的循環(huán)，引起被動充血，進(jìn)而發(fā)展為反應(yīng)性充血和可能的組織壞死，長期加壓會增加嚴(yán)重?fù)p傷和壞死的風(fēng)險。

2.3 護(hù)士認(rèn)知水平 董婷婷等[15]回顧134例壓力性損傷事件得出，臨床護(hù)士對病人器械壓迫處皮膚保護(hù)策略的執(zhí)行存在缺陷，通過回顧性調(diào)查MDRPI病人，未發(fā)現(xiàn)有責(zé)任護(hù)士對器械規(guī)律性移位和病人受力面皮膚情況的觀察記錄，對器械相關(guān)處皮膚減壓和對骨隆突處皮膚減壓的重視程度存在差異，39例MDRPI病人中有6例(15.4%)首次發(fā)現(xiàn)時已是懷疑深部組織受損或無法分期，一定程度上說明護(hù)士未做到規(guī)律移動器械以定期減壓和觀察受壓皮膚。衛(wèi)曉靜等[16]研究表明，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士對預(yù)防MDRPI的態(tài)度較為積極，但知識及行為有待提高。有研究表明，醫(yī)護(hù)人員之間缺少有效溝通是造成MDRPI發(fā)生的重要因素，跨學(xué)科的合作可以改善病人預(yù)后[17]。臨床中護(hù)理人員僅注重了患兒的呼吸道管路及治療等方面，而忽略了對MDRPI的評估及預(yù)防。

3 鼻損傷的預(yù)防措施

3.1 鼻損傷風(fēng)險評估 在鼻損傷的評估中，美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)和歐洲壓瘡咨詢委員會(EPUAP)將鼻損傷主要分為3期，Ⅰ期為持續(xù)性紅斑，Ⅱ期表現(xiàn)為淺表潰瘍，Ⅲ期為壞死[18]。Khan等[14]的研究采用鼻部損傷評分表從鼻尖、鼻中隔、鼻孔和鼻形狀的改變4個維度進(jìn)行評分，根據(jù)評分結(jié)果得出總體鼻損傷情況，分為輕度(1～4分)、中度(5～7分)和重度(>7分)。國內(nèi)主要應(yīng)用新生兒壓力性損傷風(fēng)險評估量表(NSRAS)和兒童壓力性損傷風(fēng)險評估量表(Braden-Q)，缺乏鼻損傷的局部評估工具。劉莉等[19]分別使用NSRAS和Braden-Q對154例使用NCPAP患兒進(jìn)行風(fēng)險評估，NSRAS對NCPAP患兒鼻部壓力性損傷預(yù)測準(zhǔn)確性高于Braden-Q，但兩種量表的預(yù)測效果均不理想，未來還需進(jìn)一步研究[20-21]。在壓力性損傷風(fēng)險預(yù)警相關(guān)應(yīng)用研究中，江小瓊等[22]通過應(yīng)用皮膚溫度能夠較好地預(yù)測壓力性損傷(pressure injury,PI)的發(fā)生，當(dāng)病人皮膚相對溫差≤-0.1 ℃時，暗示具有形成PI的風(fēng)險，應(yīng)及時采取干預(yù)措施以降低PI的發(fā)生率。在新生兒鼻損傷方面有待制定適合的評估工具，量化鼻損傷風(fēng)險，探索有效的預(yù)警監(jiān)測方法，對NCPAP壓力性鼻損傷實(shí)施有效的防護(hù)，預(yù)防鼻損傷的發(fā)生更具有指導(dǎo)意義。

3.2 管道正確的固定方法 新生兒NCPAP管道正確的固定方法可有效預(yù)防鼻損傷發(fā)生，也是保障經(jīng)鼻NCPAP治療成功的關(guān)鍵。李娟等[23]通過改良新生兒NCPAP管道的固定方法，將黏著性棉布伸縮包帶剪成“人”字形，上端固定在新生兒鼻根部，下端分別固定在兩側(cè)臉頰的水膠體敷料上，使兩側(cè)受力均勻，降低新生兒管道脫落、皮膚損傷的發(fā)生率。使用NCPAP的新生兒應(yīng)保持前額通氣管裝置中線位，根據(jù)測量新生兒頭圍大小選擇合適的帽子，避免寬松的帽子引起導(dǎo)管和病人界面移動，導(dǎo)致面部和鼻子擦傷發(fā)生。帽子正面過新生兒前額，背面包住后腦勺，側(cè)面過耳垂，保持左右對稱，松緊度適應(yīng)，發(fā)生器與新生兒鼻梁在同一面部中線，發(fā)生器固定成“拱形”，送氣管和測壓管不牽拉新生兒鼻部。管路放置與新生兒身體縱軸平行，避免牽拉和受力不均。此外，還需考慮生長發(fā)育的影響，隨著新生兒的成長，帽子的大小應(yīng)該改變，以防止不合適和斜頭畸形。在體位管理方面，應(yīng)用發(fā)展性照顧理念促進(jìn)患兒舒適護(hù)理，保持患兒自然的屈曲體位，可應(yīng)用袋鼠式護(hù)理促進(jìn)舒適度，進(jìn)行疼痛干預(yù)，從而減少新生兒鼻損傷的發(fā)生。

3.3 有效的鼻部保護(hù)方法 新生兒鼻部應(yīng)預(yù)防性使用敷料保護(hù)。張珺等[24]對預(yù)防NCPAP病人鼻面部壓瘡的7種敷料效果進(jìn)行了評價，凝膠和泡沫敷料預(yù)防NCPAP病人鼻面部壓瘡的效果較好。Boyar[25]研究顯示，在不使用保護(hù)性屏障敷料的情況下，使用NCPAP治療病人鼻損傷例數(shù)增加了6倍。羅飛翔等[26]設(shè)計的水膠體敷料立體保護(hù)鼻貼，能較好地維護(hù)患兒鼻結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性、通氣裝置穩(wěn)定性和通氣密封性。張馨心等[27]設(shè)計“工”字型水膠體敷料應(yīng)用于患兒鼻部，可有效預(yù)防鼻部皮膚損傷。向美芹等[28]應(yīng)用水膠體敷料聯(lián)合賽膚潤液體敷料預(yù)防早產(chǎn)兒NCPAP管道鼻損傷，使用濕潤棉棒蘸取賽膚潤液體敷料輕涂于患兒雙側(cè)鼻前庭至0.5 cm處，可以有效降低NCPAP管道所致的持續(xù)性紅斑、淺潰瘍或壞死的發(fā)生率。使用水膠體敷料時應(yīng)測量新生兒鼻孔大小、鼻間距，修剪鼻貼水膠體敷料，鼻貼采用打孔機(jī)手工打孔，水膠體敷料的鼻孔直徑小于患兒鼻孔直徑1～2 mm[23]，以便鼻塞可以緊密無縫固定于鼻貼上。小胎齡患兒在立體保護(hù)鼻貼粘貼前，鼻部皮膚先噴3M保護(hù)膜以保護(hù)皮膚；選擇大小合適的鼻塞，鼻塞上涂抹紅霉素眼膏以減少鼻塞與鼻腔黏膜的摩擦[29]。護(hù)理人員需動態(tài)觀察患兒鼻部皮膚受壓情況，對存在缺陷的護(hù)理流程進(jìn)行改進(jìn)，聯(lián)合應(yīng)用其他有效的防護(hù)方法減少患兒鼻損傷發(fā)生。

3.4 鼻部連接裝置的正確選擇 應(yīng)根據(jù)患兒病情選擇有效的給氧方式，有研究通過高流量鼻導(dǎo)管吸氧(HFNC)與NCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征有效性和安全性的對比研究得出，HFNC組患兒的鼻損傷發(fā)生率均明顯低于NCPAP組，但更高模式的呼吸支持方面不如NCPAP組[30-32]?？赡茉蚴荋FNC對鼻塞密閉性沒有要求，患兒身體活動時不受影響，依從性較好，根據(jù)患兒體質(zhì)量選擇不同型號的鼻塞，使患兒鼻部損傷率明顯降低[33]。在需要使用NCPAP的早產(chǎn)兒中，與經(jīng)鼻塞治療相比，經(jīng)鼻罩治療可降低嚴(yán)重的鼻外傷風(fēng)險，使用鼻罩可在72 h內(nèi)降低患兒鼻損傷發(fā)生的比例[34-35]。李磊等[7]探討鼻塞與鼻罩交替使用預(yù)防極低出生體重兒NCPAP致鼻損傷的效果，先應(yīng)用鼻塞法通氣，4 h后更換為鼻罩法通氣，每4 h進(jìn)行交替使用，直至撤除輔助通氣，交替時間歇減壓5 min，鼻塞改為鼻罩時可將敷料去除，以免影響通氣效果，鼻罩改為鼻塞時可不去除敷料，結(jié)果顯示鼻塞與鼻罩交替使用可有效減少極低出生體重兒NCPAP所致的鼻損傷。Dai等[9]在預(yù)防鼻損傷使用鼻罩替換鼻塞措施方面建議進(jìn)行額外的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以便更清楚地闡明這些預(yù)防措施的有效性。對鼻部裝置連接選擇方面，為了保證NCPAP治療較好的氣密性，鼻塞實(shí)際選擇采用就大原則，相反鼻罩選擇采用就小原則。新生兒尤其是早產(chǎn)兒，鼻孔和面部較小，鼻部連接裝置型號有限，在使用安全性方面，過大或過小的設(shè)備均可能造成傷害。在鼻損傷防護(hù)方面，應(yīng)盡量減少鼻塞對鼻中隔的擠壓，根據(jù)測量結(jié)果選擇合適的鼻塞，優(yōu)先滿足鼻間距[30]。陳玲等[36]的研究中采用較鼻中隔稍寬0.5～3.0 mm的鼻塞，結(jié)果顯示可適當(dāng)減輕鼻中隔及其兩側(cè)鼻黏膜的壓力。

3.5 鼻損傷防護(hù)

3.5.1 加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn) De Faria等[37]研究認(rèn)為，護(hù)士了解影響新生兒皮膚和黏膜狀況的因素是至關(guān)重要的，可促進(jìn)新生兒皮膚損傷預(yù)防措施的實(shí)施，促進(jìn)護(hù)理安全和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。趙永娟等[38]開展?？谱o(hù)士主導(dǎo)的院內(nèi)壓力性損傷管理研究，通過?？谱o(hù)士主導(dǎo)的院內(nèi)壓力性損傷管理發(fā)揮了?？谱o(hù)士在專業(yè)領(lǐng)域中的骨干作用，有效提升了臨床護(hù)理人員的專業(yè)水平，減少了院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生。Naha等[39]的研究對NICU工作人員(護(hù)士和醫(yī)生)進(jìn)行NCPAP使用要求的全面培訓(xùn)，包括新生兒頭部的位置、帽子佩戴、鼻塞的使用、鼻部濕化、鼻腔按摩、鼻部裝置間斷放松等多個方面，強(qiáng)調(diào)質(zhì)量流程改進(jìn)及對護(hù)理措施的持續(xù)監(jiān)測和評估有助于預(yù)防鼻損傷等不良事件發(fā)生。護(hù)理管理者應(yīng)規(guī)范鼻損傷的管理流程，建立有效的監(jiān)控系統(tǒng)，對病區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行分層級重點(diǎn)培訓(xùn)，對實(shí)施改進(jìn)流程后的結(jié)果進(jìn)行跟蹤改進(jìn)，強(qiáng)化護(hù)理人員鼻損傷的防護(hù)知識體系，應(yīng)用有效的鼻損傷評估工具提高護(hù)理人員的防護(hù)意識，幫助護(hù)理人員建立積極態(tài)度、改變護(hù)理行為。

3.5.2 鼻損傷的防護(hù)及處理 當(dāng)病人依賴器械維持生命、存在感覺障礙、使用器械較多、住院時間長時，MDRPI發(fā)生的可能性增加[40]，因此動態(tài)評估風(fēng)險因素與及時采取有效的防護(hù)措施十分重要。每4 h取下NCPAP設(shè)備和帽子，評估鼻部皮膚狀況，觀察鼻背側(cè)皮膚有無顏色發(fā)白、褶皺情況，下壓鼻尖查看雙側(cè)鼻孔外形、延展性、是否對稱以及有無鼻孔內(nèi)壁皮膚損傷[25,39]。發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)鼻腔紅腫、鼻中隔受壓變形時，應(yīng)立即移除鼻部壓力裝置，可改用鼻罩等其他給氧方式，解除壓迫，促進(jìn)組織愈合。鼻中隔發(fā)生偏移患兒可改用鼻插式鼻導(dǎo)管吸氧，向健側(cè)牽拉固定2周后鼻中隔可轉(zhuǎn)正。病人發(fā)生鼻孔增大后應(yīng)每4 h環(huán)形按摩鼻根和鼻梁處皮膚1次，3 d后癥狀可消失[29]。

3.5.3 管理模式改進(jìn) 在壓力性損傷的管理模式上，吳玲等[41]通過壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾淼呐R床運(yùn)用建立了組織管理鏈和環(huán)節(jié)管理鏈，加強(qiáng)了壓力性損傷護(hù)理的橫向管理和控制，形成了無縫隙、連續(xù)的鏈?zhǔn)焦芾斫Y(jié)構(gòu)，醫(yī)院壓力性損傷發(fā)生率逐年下降。Chen等[42]的研究對NICU團(tuán)隊進(jìn)行了NCPAP治療質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)施了一種帶有預(yù)裝各種固定套件和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案的NCPAP移動小推車，帶有預(yù)包裝固定套件的移動式NCPAP推車加快了NCPAP治療時間，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案對NCPAP鼻損傷防護(hù)知識進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，降低了新生兒鼻損傷發(fā)生率。針對新生兒鼻損傷建立科學(xué)有效的MDRPI預(yù)防管理體系是提高預(yù)防效果的重要舉措，也是當(dāng)前迫切需要解決的問題，有待進(jìn)一步制定有效的新生兒鼻損傷預(yù)防管理模式。

4 小結(jié)

隨著新生兒NCPAP應(yīng)用的增加，新生兒鼻部安全性和舒適性問題應(yīng)引起重視。NCPAP引起的鼻損傷是由多種因素共同作用的結(jié)果，關(guān)鍵在于預(yù)防。護(hù)理人員應(yīng)提高防護(hù)意識，借助有效的評估工具進(jìn)行動態(tài)評估；護(hù)理管理者應(yīng)規(guī)范鼻損傷的管理流程，制定預(yù)警機(jī)制及時識別危險因素，加強(qiáng)鼻損傷的防護(hù)；研究人員可進(jìn)一步研究設(shè)計減少鼻損傷發(fā)生的NCPAP連接裝置，從而減少新生兒鼻損傷的發(fā)生。