新生兒無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣致鼻損傷的研究進展

新生兒無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣(noninvasive continuous positiveairwaypressure,NCPAP)是在新生兒自主呼吸條件下經(jīng)鼻塞或面罩等方式提供一定的壓力水平，使整個呼吸周期內氣道均高于大氣壓的通氣方式。為了盡量減少有創(chuàng)機械通氣相關并發(fā)癥發(fā)生的同時有效治療呼吸衰竭，近年來臨床醫(yī)生傾向于早期優(yōu)先應用NCPAP，然后根據(jù)NCPAP支持效果決定是否給予有創(chuàng)機械通氣[1-2]。由于新生兒鼻部皮膚不成熟，鼻腔組織結構尚處于發(fā)育中，NCPAP治療可使新生兒鼻部發(fā)生器械壓力性損傷，其中以鼻中隔壓力性損傷發(fā)生率最高，為20%～60%[3]。據(jù)國內外研究報道，NCPAP可引起不同程度鼻部皮膚破損、鼻變形、鼻小柱壞死等現(xiàn)象發(fā)生[4-6]。鼻損傷的有效預防可提高NCPAP治療依從性，縮短病人住院時間。對長期接受NCPAP治療的新生兒如何做好鼻損傷的防護，成為新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)護理人員面臨的挑戰(zhàn)。本研究對新生兒NCPAP致鼻損傷的研究進展進行綜述，為臨床新生兒鼻損傷預防提供參考依據(jù)。

1 新生兒鼻損傷發(fā)生的臨床特點

近年來NCPAP成為治療新生兒呼吸疾病的主要方式，隨著NCPAP的廣泛使用，新生兒鼻損傷的發(fā)生率有所增長。新生兒NCPAP治療主要有鼻塞與鼻罩兩種方式。兩種方式導致鼻損傷的部位不同，使用鼻塞治療引起的鼻損傷主要發(fā)生在鼻小柱、鼻中隔和鼻翼部位，表現(xiàn)為鼻中隔黏膜潮紅、潰瘍、壞死，鼻腔不對稱，朝天鼻，鼻梁壓縮，鼻中隔橫斷等；而使用鼻罩治療引起的鼻損傷主要發(fā)生在鼻中隔與鼻周部[5,7]。郭潔等[8]對NICU患兒發(fā)生醫(yī)療器械相關壓力性損傷(medical device-related pressure injury,MDRPI)的現(xiàn)狀調查得出，使用鼻塞進行NCPAP治療引起的鼻損傷占44.5%，成為MDRPI發(fā)生的首要因素。Dai等[9]對429例使用鼻塞接受NCPAP治療的新生兒進行調查得出，149例(34.7%)發(fā)生鼻損傷，大多數(shù)鼻損傷發(fā)生在接受NCPAP治療的前6 d，平均間隔時間為4.72 d，鼻損傷是NCPAP使用的常見并發(fā)癥，尤其是早產(chǎn)兒。鼻損傷導致瘢痕組織形成、鼻翼軟骨塌陷或變形等不可逆的改變時，需實施整形手術進行矯正，醫(yī)源性鼻損傷可能對患兒產(chǎn)生長期的心理影響。

2 新生兒鼻損傷發(fā)生的影響因素

2.1 MDRPI 2016年壓瘡指南中指出，MDRPI是一個病因性描述，是由于診斷或治療需要使用相關器械導致病人出現(xiàn)的壓力性損傷，通常這種損傷的形狀和相關器械外形相一致[10]。NCPAP引起的相關器械壓力性鼻損傷主要與發(fā)生器鼻部連接裝置相關。Yamaguti等[11]關于MDRPI引起皮膚損傷的回顧性研究對MDRPI的發(fā)生率和相關危險因素進行調查分析，結果顯示NCPAP總持續(xù)時間是皮膚損傷發(fā)生的獨立危險因素，接受NCPAP治療超過26 h的受試者發(fā)生皮膚損傷的風險是接受較短時間受試者的1.8倍。新生兒使用NCPAP輔助通氣治療時，由于管道重力牽拉作用，造成鼻部承受壓力不平衡，易造成一側鼻部皮膚受壓、變形或者“朝天鼻”的現(xiàn)象發(fā)生。新生兒躁動不安或哭鬧時口腔打開，壓力可從口腔泄漏，為了保證NCPAP的壓力，護理人員會向鼻塞(鼻罩)加壓或者在面部側向拉緊固定帽予以施加壓力，壓力集中在鼻腔內黏膜上影響血液循環(huán)，從而造成黏膜損傷及反復感染。長期使用鼻罩會對鼻梁、鼻翼以及鼻中隔造成壓力，可能導致充血，進而導致鼻周部或鼻中隔組織壞死。

2.2 新生兒自身因素 出生后，新生兒皮膚周圍環(huán)境改變，皮膚組織結構發(fā)生動態(tài)的適應過程，主要與表皮屏障成熟、皮膚水合作用和酸性pH值的形成有關。角質層(stratum corneum,SC)與周圍環(huán)境直接接觸，是防止水分流失和外部介質滲透的主要屏障，在新生兒出生后迅速發(fā)育，但完全成熟需要數(shù)周時間。新生兒SC少，皮膚蛋白質缺乏，皮膚損傷風險增加，對外源性藥物和感染的滲透性增加[12]。SC水處理結構尚不完善，在出生后的前2周水分較少，失水過多引起皮膚干燥。同時，皮膚成熟受到酸性pH值的影響，pH值的增加會降低SC的完整性，并增強對機械創(chuàng)傷的敏感性[13]。新生兒鼻子和鼻腔都相對較小，鼻黏膜很柔嫩，具有豐富的血管組織和淋巴組織，在鼻腔發(fā)生感染后，鼻黏膜會充血腫脹，其鼻腔更加窄小甚至會被完全堵塞，從而引起呼吸困難。新生兒鼻部皮膚比較薄嫩及不成熟，早產(chǎn)兒皮膚比足月兒更具滲透性，因此更容易破裂，嬰兒的角質層發(fā)育不好，表皮與真皮的結合力減弱。Khan等[14]研究認為，低胎齡、低出生體重兒、較長時間使用NCPAP和NICU住院時間長是新生兒鼻損傷的危險因素。NCPAP治療時，新生兒皮膚和黏膜容易受到連接裝置壓力過大或器械移動的影響，壓迫鼻中隔和周圍組織，可阻斷經(jīng)鼻小柱、側動脈或背動脈的循環(huán)，引起被動充血，進而發(fā)展為反應性充血和可能的組織壞死，長期加壓會增加嚴重損傷和壞死的風險。

2.3 護士認知水平 董婷婷等[15]回顧134例壓力性損傷事件得出，臨床護士對病人器械壓迫處皮膚保護策略的執(zhí)行存在缺陷，通過回顧性調查MDRPI病人，未發(fā)現(xiàn)有責任護士對器械規(guī)律性移位和病人受力面皮膚情況的觀察記錄，對器械相關處皮膚減壓和對骨隆突處皮膚減壓的重視程度存在差異，39例MDRPI病人中有6例(15.4%)首次發(fā)現(xiàn)時已是懷疑深部組織受損或無法分期，一定程度上說明護士未做到規(guī)律移動器械以定期減壓和觀察受壓皮膚。衛(wèi)曉靜等[16]研究表明，重癥監(jiān)護室(ICU)護士對預防MDRPI的態(tài)度較為積極，但知識及行為有待提高。有研究表明，醫(yī)護人員之間缺少有效溝通是造成MDRPI發(fā)生的重要因素，跨學科的合作可以改善病人預后[17]。臨床中護理人員僅注重了患兒的呼吸道管路及治療等方面，而忽略了對MDRPI的評估及預防。

3 鼻損傷的預防措施

3.1 鼻損傷風險評估 在鼻損傷的評估中，美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)和歐洲壓瘡咨詢委員會(EPUAP)將鼻損傷主要分為3期，Ⅰ期為持續(xù)性紅斑，Ⅱ期表現(xiàn)為淺表潰瘍，Ⅲ期為壞死[18]。Khan等[14]的研究采用鼻部損傷評分表從鼻尖、鼻中隔、鼻孔和鼻形狀的改變4個維度進行評分，根據(jù)評分結果得出總體鼻損傷情況，分為輕度(1～4分)、中度(5～7分)和重度(>7分)。國內主要應用新生兒壓力性損傷風險評估量表(NSRAS)和兒童壓力性損傷風險評估量表(Braden-Q)，缺乏鼻損傷的局部評估工具。劉莉等[19]分別使用NSRAS和Braden-Q對154例使用NCPAP患兒進行風險評估，NSRAS對NCPAP患兒鼻部壓力性損傷預測準確性高于Braden-Q，但兩種量表的預測效果均不理想，未來還需進一步研究[20-21]。在壓力性損傷風險預警相關應用研究中，江小瓊等[22]通過應用皮膚溫度能夠較好地預測壓力性損傷(pressure injury,PI)的發(fā)生，當病人皮膚相對溫差≤-0.1 ℃時，暗示具有形成PI的風險，應及時采取干預措施以降低PI的發(fā)生率。在新生兒鼻損傷方面有待制定適合的評估工具，量化鼻損傷風險，探索有效的預警監(jiān)測方法，對NCPAP壓力性鼻損傷實施有效的防護，預防鼻損傷的發(fā)生更具有指導意義。

3.2 管道正確的固定方法 新生兒NCPAP管道正確的固定方法可有效預防鼻損傷發(fā)生，也是保障經(jīng)鼻NCPAP治療成功的關鍵。李娟等[23]通過改良新生兒NCPAP管道的固定方法，將黏著性棉布伸縮包帶剪成“人”字形，上端固定在新生兒鼻根部，下端分別固定在兩側臉頰的水膠體敷料上，使兩側受力均勻，降低新生兒管道脫落、皮膚損傷的發(fā)生率。使用NCPAP的新生兒應保持前額通氣管裝置中線位，根據(jù)測量新生兒頭圍大小選擇合適的帽子，避免寬松的帽子引起導管和病人界面移動，導致面部和鼻子擦傷發(fā)生。帽子正面過新生兒前額，背面包住后腦勺，側面過耳垂，保持左右對稱，松緊度適應，發(fā)生器與新生兒鼻梁在同一面部中線，發(fā)生器固定成“拱形”，送氣管和測壓管不牽拉新生兒鼻部。管路放置與新生兒身體縱軸平行，避免牽拉和受力不均。此外，還需考慮生長發(fā)育的影響，隨著新生兒的成長，帽子的大小應該改變，以防止不合適和斜頭畸形。在體位管理方面，應用發(fā)展性照顧理念促進患兒舒適護理，保持患兒自然的屈曲體位，可應用袋鼠式護理促進舒適度，進行疼痛干預，從而減少新生兒鼻損傷的發(fā)生。

3.3 有效的鼻部保護方法 新生兒鼻部應預防性使用敷料保護。張珺等[24]對預防NCPAP病人鼻面部壓瘡的7種敷料效果進行了評價，凝膠和泡沫敷料預防NCPAP病人鼻面部壓瘡的效果較好。Boyar[25]研究顯示，在不使用保護性屏障敷料的情況下，使用NCPAP治療病人鼻損傷例數(shù)增加了6倍。羅飛翔等[26]設計的水膠體敷料立體保護鼻貼，能較好地維護患兒鼻結構穩(wěn)定性、通氣裝置穩(wěn)定性和通氣密封性。張馨心等[27]設計“工”字型水膠體敷料應用于患兒鼻部，可有效預防鼻部皮膚損傷。向美芹等[28]應用水膠體敷料聯(lián)合賽膚潤液體敷料預防早產(chǎn)兒NCPAP管道鼻損傷，使用濕潤棉棒蘸取賽膚潤液體敷料輕涂于患兒雙側鼻前庭至0.5 cm處，可以有效降低NCPAP管道所致的持續(xù)性紅斑、淺潰瘍或壞死的發(fā)生率。使用水膠體敷料時應測量新生兒鼻孔大小、鼻間距，修剪鼻貼水膠體敷料，鼻貼采用打孔機手工打孔，水膠體敷料的鼻孔直徑小于患兒鼻孔直徑1～2 mm[23]，以便鼻塞可以緊密無縫固定于鼻貼上。小胎齡患兒在立體保護鼻貼粘貼前，鼻部皮膚先噴3M保護膜以保護皮膚；選擇大小合適的鼻塞，鼻塞上涂抹紅霉素眼膏以減少鼻塞與鼻腔黏膜的摩擦[29]。護理人員需動態(tài)觀察患兒鼻部皮膚受壓情況，對存在缺陷的護理流程進行改進，聯(lián)合應用其他有效的防護方法減少患兒鼻損傷發(fā)生。

3.4 鼻部連接裝置的正確選擇 應根據(jù)患兒病情選擇有效的給氧方式，有研究通過高流量鼻導管吸氧(HFNC)與NCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征有效性和安全性的對比研究得出，HFNC組患兒的鼻損傷發(fā)生率均明顯低于NCPAP組，但更高模式的呼吸支持方面不如NCPAP組[30-32]?？赡茉蚴荋FNC對鼻塞密閉性沒有要求，患兒身體活動時不受影響，依從性較好，根據(jù)患兒體質量選擇不同型號的鼻塞，使患兒鼻部損傷率明顯降低[33]。在需要使用NCPAP的早產(chǎn)兒中，與經(jīng)鼻塞治療相比，經(jīng)鼻罩治療可降低嚴重的鼻外傷風險，使用鼻罩可在72 h內降低患兒鼻損傷發(fā)生的比例[34-35]。李磊等[7]探討鼻塞與鼻罩交替使用預防極低出生體重兒NCPAP致鼻損傷的效果，先應用鼻塞法通氣，4 h后更換為鼻罩法通氣，每4 h進行交替使用，直至撤除輔助通氣，交替時間歇減壓5 min，鼻塞改為鼻罩時可將敷料去除，以免影響通氣效果，鼻罩改為鼻塞時可不去除敷料，結果顯示鼻塞與鼻罩交替使用可有效減少極低出生體重兒NCPAP所致的鼻損傷。Dai等[9]在預防鼻損傷使用鼻罩替換鼻塞措施方面建議進行額外的隨機對照試驗，以便更清楚地闡明這些預防措施的有效性。對鼻部裝置連接選擇方面，為了保證NCPAP治療較好的氣密性，鼻塞實際選擇采用就大原則，相反鼻罩選擇采用就小原則。新生兒尤其是早產(chǎn)兒，鼻孔和面部較小，鼻部連接裝置型號有限，在使用安全性方面，過大或過小的設備均可能造成傷害。在鼻損傷防護方面，應盡量減少鼻塞對鼻中隔的擠壓，根據(jù)測量結果選擇合適的鼻塞，優(yōu)先滿足鼻間距[30]。陳玲等[36]的研究中采用較鼻中隔稍寬0.5～3.0 mm的鼻塞，結果顯示可適當減輕鼻中隔及其兩側鼻黏膜的壓力。

3.5 鼻損傷防護

3.5.1 加強護理培訓 De Faria等[37]研究認為，護士了解影響新生兒皮膚和黏膜狀況的因素是至關重要的，可促進新生兒皮膚損傷預防措施的實施，促進護理安全和優(yōu)質護理服務。趙永娟等[38]開展?？谱o士主導的院內壓力性損傷管理研究，通過?？谱o士主導的院內壓力性損傷管理發(fā)揮了?？谱o士在專業(yè)領域中的骨干作用，有效提升了臨床護理人員的專業(yè)水平，減少了院內壓力性損傷的發(fā)生。Naha等[39]的研究對NICU工作人員(護士和醫(yī)生)進行NCPAP使用要求的全面培訓，包括新生兒頭部的位置、帽子佩戴、鼻塞的使用、鼻部濕化、鼻腔按摩、鼻部裝置間斷放松等多個方面，強調質量流程改進及對護理措施的持續(xù)監(jiān)測和評估有助于預防鼻損傷等不良事件發(fā)生。護理管理者應規(guī)范鼻損傷的管理流程，建立有效的監(jiān)控系統(tǒng)，對病區(qū)護理人員進行分層級重點培訓，對實施改進流程后的結果進行跟蹤改進，強化護理人員鼻損傷的防護知識體系，應用有效的鼻損傷評估工具提高護理人員的防護意識，幫助護理人員建立積極態(tài)度、改變護理行為。

3.5.2 鼻損傷的防護及處理 當病人依賴器械維持生命、存在感覺障礙、使用器械較多、住院時間長時，MDRPI發(fā)生的可能性增加[40]，因此動態(tài)評估風險因素與及時采取有效的防護措施十分重要。每4 h取下NCPAP設備和帽子，評估鼻部皮膚狀況，觀察鼻背側皮膚有無顏色發(fā)白、褶皺情況，下壓鼻尖查看雙側鼻孔外形、延展性、是否對稱以及有無鼻孔內壁皮膚損傷[25,39]。發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)鼻腔紅腫、鼻中隔受壓變形時，應立即移除鼻部壓力裝置，可改用鼻罩等其他給氧方式，解除壓迫，促進組織愈合。鼻中隔發(fā)生偏移患兒可改用鼻插式鼻導管吸氧，向健側牽拉固定2周后鼻中隔可轉正。病人發(fā)生鼻孔增大后應每4 h環(huán)形按摩鼻根和鼻梁處皮膚1次，3 d后癥狀可消失[29]。

3.5.3 管理模式改進 在壓力性損傷的管理模式上，吳玲等[41]通過壓力性損傷鏈式管理的臨床運用建立了組織管理鏈和環(huán)節(jié)管理鏈，加強了壓力性損傷護理的橫向管理和控制，形成了無縫隙、連續(xù)的鏈式管理結構，醫(yī)院壓力性損傷發(fā)生率逐年下降。Chen等[42]的研究對NICU團隊進行了NCPAP治療質量改進，實施了一種帶有預裝各種固定套件和標準護理方案的NCPAP移動小推車，帶有預包裝固定套件的移動式NCPAP推車加快了NCPAP治療時間，標準護理方案對NCPAP鼻損傷防護知識進行了標準化，降低了新生兒鼻損傷發(fā)生率。針對新生兒鼻損傷建立科學有效的MDRPI預防管理體系是提高預防效果的重要舉措，也是當前迫切需要解決的問題，有待進一步制定有效的新生兒鼻損傷預防管理模式。

4 小結

隨著新生兒NCPAP應用的增加，新生兒鼻部安全性和舒適性問題應引起重視。NCPAP引起的鼻損傷是由多種因素共同作用的結果，關鍵在于預防。護理人員應提高防護意識，借助有效的評估工具進行動態(tài)評估；護理管理者應規(guī)范鼻損傷的管理流程，制定預警機制及時識別危險因素，加強鼻損傷的防護；研究人員可進一步研究設計減少鼻損傷發(fā)生的NCPAP連接裝置，從而減少新生兒鼻損傷的發(fā)生。