基于加速康復外科理念剖宮產術后早期離床活動的應用現狀

隨著社會發(fā)展及三胎政策開放，高齡、瘢痕子宮、嚴重合并癥的產婦越來越多。據統(tǒng)計，我國大多數城市的剖宮產率為40%～60%，有一部分城市達到70%～80%[1-2]。剖宮產作為處理異常分娩、搶救母嬰生命的有效方式[3]，科學有效的護理措施是提高產婦術后康復的重要保證和檢驗產科護理工作質量的關鍵。國內外發(fā)布的多項加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指南及專家共識[4-6]均建議腹部手術病人術后24 h即可開始早期離床活動。既往研究已證實，早期離床活動在剖宮產術后產婦中的必要性和重要性[7]，但由于部分產婦對早期離床活動的知識缺乏及受傳統(tǒng)習慣“鼓勵術后臥床休息”的影響，醫(yī)護人員因工作量大、人力資源的限制，且對術后產婦疼痛及早期離床活動關注不足，術后首次離床活動時間大多為24～48 h[8]，致使產婦恢復的時間也相對延長。

1 ERAS相關論述

1.1 應用現狀 1997年，丹麥哥本哈根大學Kehlet教授提出ERAS的新理念，Kehlet教授發(fā)現多模式干預圍術期可以加速病人康復，由此提出了多學科護理和快通道外科[9]，最初運用于歐洲和北美，主要強調縮短住院時間和降低住院費用[10]。ERAS理念起源于結直腸疾病的治療，又在其他領域獲得了比較好的成效，現已在婦科、結腸外科、泌尿外科及肝膽外科等多個學科廣泛應用[11]。ERAS理念從被提出到被應用、證實、更新，最后推廣到很多國家，經歷了20余年。2018

年歐洲ERAS協(xié)會首次發(fā)布了剖宮產圍術期的護理指南(《剖宮產產前和術前護理指南》《剖宮產術中護理指南》《剖宮產術后護理指南》)，指南強調術后早期離床活動是加速產婦康復的重要措施，對于減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間、促進產后康復及降低住院費用等方面具有重要意義[12]。

相比于西方國家，ERAS在我國的應用較為滯后，2006年南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科黎介壽院士將ERAS引入我國[13]，有10余年的初步應用經驗。我國于2019年發(fā)布了“婦科手術加速康復的中國專家共識”[14]和“加速康復婦科圍術期護理中國專家共識”[15]。由于區(qū)域間醫(yī)療發(fā)展不平衡，病人及醫(yī)護人員接受程度不一，目前ERAS在產科尚未得到廣泛應用，ERAS路徑在不同國家、不同中心的具體實施措施各不相同，其臨床意義尚未通過大樣本的隨機對照試驗證實，尚未形成臨床規(guī)范，仍處于探索階段。

1.2 界定概念 加速康復外科：以循證醫(yī)學證據為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對圍術期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而緩解病人圍術期應激反應[16-18]。術后早期離床活動：在國內外許多研究中都強調術后早期離床活動的重要性，但對術后早期離床活動時間并沒有一致的界定。ERAS理念認為病人術后6 h可進行早期離床活動；《中國加速康復外科圍術期管理專家共識(2016)》[19]中將早期離床活動定義為從術后第1天開始離床活動并完成每日制定的活動內容，達到相應目標；Wang等[20]將早期離床活動定義在術后24 h內可獨立行走；Ni等[21]將術后早期離床活動定義為從術后第1天開始，每天至少應該有4次離床活動，第2天開始循序漸進增加活動量；綜合國內外早期離床活動的相關研究結果，多數研究觀點認為術后早期離床活動應設定在術后6 h到1 d內。

1.3 推行“早期離床活動”的必要性 術后早期離床活動被國內外多部加速康復外科指南均列為“強烈推薦”的級別。術后早期離床活動可促進機體新陳代謝及血液循環(huán)，減少并發(fā)癥發(fā)生及靜脈血栓形成，且有利于膀胱功能恢復，減少泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染及尿潴留情況，使病人生活質量提高。韓肖彤等[22]研究中指出術后當天即可離床活動，盡量在術后24 h內拔除尿管，早期離床活動可促進產婦胃腸功能恢復。張媛等[23]研究表明早期離床活動可降低靜脈血栓形成風險，縮短住院時間，是加速康復整體管理的一部分。徐云仙等[24]認為早期離床活動也可幫助加快子宮腔內血液的排出，縮短子宮復舊的時間。綜上所述，剖宮產術后早期離床活動可最大限度減少產婦機體功能抑制，有助于保持身體的靈活性、力量及耐力，同時還可預防壓瘡、肺炎情況的發(fā)生，促進母嬰之間的高質量互動，加快泌乳，促進產后康復，并達到更好的身體、心理和經濟方面效果。

2 基于ERAS理念術后早期離床活動實施存在的問題及應對措施

2.1 目前存在的問題 我國應用ERAS已有10余年的經驗，雖然目前已取得一定成效，但在應用過程中還存在一些問題，詳細體現在以下幾方面：①我國與國外在醫(yī)療資源、醫(yī)療風險、醫(yī)療保險制度、體系管理、圍術期管理方式等方面存在很大差異，目前ERAS在我國各個臨床中心尚未完全開展應用，其中主要表現在ERAS核心實施要素還未被各臨床中心完全認知和接受，本土應用證據支持的專家共識和指南較少，在國內的推行率仍處于相對較低的水平，全國各區(qū)域間受醫(yī)療條件影響還存在發(fā)展不均衡等情況[25]。②影響ERAS在我國推行應用的原因有很多，國內多篇文獻相繼指出醫(yī)護人員受傳統(tǒng)工作習慣及理念認知的影響對ERAS內容認知不足[26]；由于缺乏證據，醫(yī)護人員對ERAS信任度較低，導致執(zhí)行時依從性較差；各臨床中心內多學科未能很好地相互配合，缺乏統(tǒng)一的臨床規(guī)范化標準及評價體系等[27]，是制約ERAS在我國進一步開展和推廣的重要原因，這些原因將阻礙ERAS在臨床實際應用中的綜合效果。

早期離床活動已成為護理工作中的基本內容，其臨床效果逐漸被產婦及醫(yī)護人員認可。然而，在臨床實際應用中早期離床活動的應用效果不大理想。相關研究發(fā)現，產婦術后早期離床活動的依從性較差，術后第2天約有一半的產婦會進行早期離床活動，不同文化程度、年齡、家庭配合情況的產婦術后早期離床活動依從性存在差異，文化程度高、家庭積極配合的產婦依從性更高。影響產婦剖宮產術后早期離床活動的因素有以下幾個方面。①產婦方面：Huang等[28]的回顧性研究中指出，實施早期離床活動的一大障礙是鼓勵產婦術后“臥床休息”的傳統(tǒng)觀念，傳統(tǒng)觀念根深蒂固，認為產婦應保證充足休息和活動的平衡才利于恢復；另一原因是術后切口、宮縮疼痛和疲勞導致產婦移動能力下降，進而導致心肺和肌肉骨骼系統(tǒng)功能受到抑制；產婦處于產后疲勞狀態(tài)，部分產婦認為早期離床活動會增加疼痛、切口裂開的風險，因此術后早期不敢自主活動，導致活動量減少和首次離床活動時間延遲，不利于恢復[29]。②醫(yī)護人員方面：一項研究表明，醫(yī)護人員認為早期離床活動會增加疼痛、發(fā)生低血壓、跌倒、管道滑脫等風險，早期離床活動的落實情況也相應受到影響[30]。由于人力資源的限制及工作量的增加，目前術后早期離床活動的開展仍存在許多問題，如醫(yī)務人員對早期離床活動關注不足，缺乏早期離床活動的相關知識[31]，評估的重要性認識不到位，早期離床活動的開展時間、方式、評估標準尚未統(tǒng)一，對早期離床活動過程中的監(jiān)測管理欠缺，故產婦術后早期離床活動執(zhí)行率較低。③其他方面：由于術后需使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測產婦生命體征，心電監(jiān)護儀導聯連接線限制了產婦早期離床活動；產婦術后需輸液，需要家屬協(xié)助移動液體，活動相對不方便，不利于早期離床活動。

2.2 應對策略

2.2.1 建立多學科系統(tǒng)評估體系 全面評估產婦情況是初步確定其是否具備進入ERAS相關路徑的基礎。術后早期離床活動實施過程中需要多學科的系統(tǒng)評估，根據產婦情況制訂個體化活動方案，并根據臨床藥師的建議口服非阿片類止痛藥，實施多模式鎮(zhèn)痛。護理評估內容需不斷完善，增加對產婦相關知識的宣教和活動過程中的指導。護理人員要避免進行“空對空”和“教條式”的宣教，使產婦從“被動式接受”到“主動參與”，激發(fā)產婦的主觀能動性，同時鼓勵家屬參與進來，必要時協(xié)助產婦進行活動，促進產婦康復。

2.2.2 加強護理隊伍建設及專科護士建設 護理工作在ERAS中發(fā)揮著關鍵作用，是ERAS成功與否的重要保證。當前由于各臨床中心發(fā)展不平衡，ERAS的開展實施需多學科的相互配合。臨床工作中護理人員對術后早期離床活動的認知及對產婦的指導直接影響產婦術后恢復的效果，需要進行過相關培訓的護理團隊來指導和督促研究開展，所以更應加強護理隊伍建設。

ERAS?？谱o士將是一個發(fā)展趨勢。澳大利亞、北美、歐洲等已有ERAS專科護士，并受到了病人的廣泛認可。目前國內還未有相關的資格認證部門和權威培訓機構對ERAS?？谱o士進行規(guī)范化培訓管理及認證，需進一步探索和研究。

2.2.3 護理人力資源配置及工作調整 如何優(yōu)化護理人力資源配置的問題關系著ERAS相應條目的實施，在工作量擴大的同時也需要護理人力的增加，有研究提出采用工時測定法，即應用人力資源配置公式計算病區(qū)護理人力資源配置標準，進而調整工作流程，合理安排護理工作內容，組建實施團隊，并指定各項工作相關負責人，可從增加護理人員數量等方面進行改進。

2.2.4 注重學科發(fā)展，開展相關知識培訓 當前醫(yī)護人員對術后早期離床活動的認知水平存在差異，直接影響術后早期離床活動的實施效果，因而對醫(yī)護人員進行多種形式的學習培訓尤為重要，并采用培訓后考核等方式對其學習情況進行有效評估，根據評估結果及不同層級醫(yī)護人員的認知需求，針對性地開展術后早期離床活動培訓，提高醫(yī)護人員對ERAS的認知情況。在臨床工作中組建早期活動實施的醫(yī)護團隊，綜合康復科及其他科室的建議制訂產婦個體化活動方案，并將方案內容進行細化，推動術后早期離床活動的開展實施。

2.2.5 加強家庭支持，提高產婦依從性 家庭是病人的物質和精神寄托中心，手術應激反應使產婦機體受到創(chuàng)傷，孕激素和雌激素水平影響其情緒波動，以及產婦的身份發(fā)生改變使其心理狀態(tài)發(fā)生改變，因此良好的家庭支持，有利于提高產婦的依從性。鼓勵家屬參與產婦的治療、護理的全過程中，術前進行早期離床活動的知識宣教，提供活動方案，借助紙質材料及通訊設備指導早期離床活動方法，在產婦活動前對其身體情況做出相應評估，指導家屬協(xié)助活動，增強活動積極性，提高產婦依從性。

3 思考及展望

3.1 構建術后早期離床活動的可行性方案 國內外關于術后早期離床活動時間沒有統(tǒng)一界定及缺乏規(guī)范可指導方案，術后早期離床活動的標準及方案有待構建，科學、有效的方案可提高產婦活動依從性，加速產婦的快速康復。構建可行性方案的方法有很多，比如文獻檢索、專家函詢、專家論證等，制定方案后可通過臨床預試驗，并反復咨詢修改，構建出最終方案。影響術后早期離床活動方案執(zhí)行的因素有很多，需要醫(yī)護人員、產婦、家屬共同解決?；顒忧白o理人員全面評估產婦情況，應用小型心電監(jiān)護儀、使用可移動輸液架、盡早拔除尿管、應用非阿片類止痛藥等，盡可能解決一切外力因素，使得產婦術后更早地離床活動，促進產后康復，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源及人力資源。

3.2 ERAS理念在剖宮產中的應用 ERAS理念的實施應用需要臨床、麻醉、藥學、護理等多學科協(xié)作，具體流程：護理人員術前向產婦提供術后早期離床活動內容的告知書并進行解釋說明，制訂產婦術后活動計劃，列出每日活動的目標，指導產婦術后24 h內離床，循序漸進地增加產婦每日活動量及活動時間，并督促產婦完成每日活動內容。醫(yī)生在手術中盡量避免放置引流管，術后盡早拔除尿管。臨床藥師為產婦提供最佳疼痛管理方案，減少術后阿片類止痛藥的應用。多學科協(xié)作才能有效推進ERAS理念在剖宮產中的應用，相關人員共同參與、密切配合[32-34]才能使方案真正落實，為促進產婦產后康復提供保障。

3.3 開展多中心對照研究，提供可靠理論依據及臨床指導 隨著醫(yī)學的不斷進步及發(fā)展，早期離床活動被認為是術后護理的重要環(huán)節(jié)，術后早期離床活動可縮短住院時間、加快產婦康復、預防靜脈血栓形成等。由于缺乏可靠的證據依據從而影響該結論的可信度，有待在今后臨床工作中不斷研究和探索，開展多中心隨機對照研究，為產婦術后早期離床活動的應用提供可靠的理論依據和臨床指導。