《針灸甲乙經(jīng)》論治溏泄下痢的探析?

孔燃燃， 周天羽

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 沈陽 110032)

《針灸甲乙經(jīng)》全稱為《黃帝三部針灸甲乙經(jīng)》，由晉·皇甫謐取《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》及《黃帝明堂經(jīng)》三部古醫(yī)經(jīng)進(jìn)行改編，刪其浮辭，除其重復(fù)，論其精要，解其奧旨，使事類相從，是最早將針灸學(xué)理論與腧穴學(xué)相結(jié)合的一部著作，其中記載的針灸學(xué)理論及針灸處方對后世醫(yī)家針灸治療疾病具有重要的指導(dǎo)意義。故本文將系統(tǒng)梳理《針灸甲乙經(jīng)·足太陰厥脈病發(fā)溏泄下痢第五》條文，探討皇甫謐對溏泄下痢病因、治療及預(yù)后的研究。

1 溏泄下痢的病名

溏泄下痢書中雖未言及具體所指，但根據(jù)后文可推測，“溏”即溏泄或便溏，“泄”即飧泄、泄瀉，“下痢”即腸澼、痢疾、注下、便血?！颁缧瓜铝　盵1]則為以上泄瀉類疾病的總稱。

溏泄出自《素問·氣交變大論篇》，又有濡瀉、鶩溏等名，常指大便稀溏或水瀉，后世學(xué)者亦有將瀉下污濁、黏垢之便稱為溏泄。

飧泄又名飧瀉，水谷痢。《圣濟(jì)總錄·卷七十四》云：“夕食謂之飧。以食之難化者，尤在于夕，故食不化而泄出，則謂之飧泄”[2]，常指大便清稀并伴有不消化的食物殘渣。

泄利又名泄瀉、水瀉、下利?！夺屆め尲膊　吩疲骸靶估?，言其出漏泄而利也?！碑呫涫枳C：“泄利，今之所謂水瀉也。[3]”《奇效良方·泄瀉門》云：“瀉者，一時水去如注泄”[4]，常指排便次數(shù)增多，糞便稀薄甚至瀉出如水樣。

腸澼出自《素問·通評虛實論篇》，又名便血、滯下、下痢。澼指垢膩黏滑、似涕似膿的液體，因自腸排出澼澼有聲故名[5]。《景岳全書·卷二十四》云：“痢疾一證，即《內(nèi)經(jīng)》之腸澼也。[6]”《古今醫(yī)鑒·卷八》云：“夫腸澼者，大便下血也。[7]”

2 溏泄下痢的病因病機(jī)

“春傷于風(fēng)，夏生飧泄腸澼。久風(fēng)為飧泄”[1]1033。針對溏泄下痢的病因病機(jī)，皇甫謐沿襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》的思想，認(rèn)為飧泄、腸澼的病因病機(jī)主要有以下三方面。首先因為體虛且榮衛(wèi)不足、外感風(fēng)邪，兼夾寒邪、濕邪、暑濕之邪等侵襲脾土致脾失運(yùn)化。如《醫(yī)碥·泄瀉》云：“春時傷于風(fēng)寒，由皮膚而經(jīng)絡(luò)，傳入腸胃，腹脹腸鳴，因而飧泄也。[8]”即風(fēng)寒客于皮膚，傳于腸胃，影響腸胃運(yùn)化，故生飧泄?！杜R證指南醫(yī)案》云:“飧泄之完谷不化，濕兼風(fēng)也。[9]”風(fēng)為百病之長，常多兼夾為病，故常有醫(yī)家將“春傷于風(fēng)”與“濕多成五泄”相合論述。春傷于風(fēng)，夏多暑濕，故而風(fēng)濕相合傷于脾而生泄。其次，因為肝旺生風(fēng)乘于脾土，脾虛不制水谷?！镀嫘Я挤健ば篂a門》云：“蓋春木旺時，肝生風(fēng)邪淫于脾經(jīng)，至夏飲冷當(dāng)風(fēng)，故多飧泄。[4]141”即春氣通肝，木旺生風(fēng)，乘于脾土。脾虛榮衛(wèi)已然不固，若夏季再飲冷受風(fēng)，損傷脾陽，必生飧泄。亦有學(xué)者認(rèn)為，風(fēng)中于表，則內(nèi)應(yīng)于肝，肝木乘脾故生飧泄；第三，因久風(fēng)不變，伏藏體內(nèi)，擇時而發(fā)?！吨T病源候論》云：“春傷于風(fēng)，邪氣留連在肌肉之內(nèi)，后遇脾胃大腸虛弱，而邪氣乘之，故為水谷痢也。[10]”《素問·脈要精微論篇》王冰注曰：“久風(fēng)不變，但在胃中，則食不化而泄痢也。以肝氣內(nèi)合而乘胃，故為是病焉。[1]1033”即虛邪中人，留之不去，郁伏于脾胃之中。如中土虛寒，則肝木更勝，乘于脾土，故脾土不升反陷而生泄痢。

皇甫謐在宗守前人思想的基礎(chǔ)上，亦提出了“足太陰厥脈病發(fā)溏泄下痢”，“脈病發(fā)”又指“脈動發(fā)”。《靈樞·經(jīng)脈》云：“是動則病”，“動”即變也，變則變常而為病。即溏泄下痢是因足太陰脾經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)兩經(jīng)經(jīng)脈受病之后，發(fā)生異常變動而出現(xiàn)的病候，明確了溏泄下痢的病位在肝脾兩經(jīng)。

3 溏泄下痢的辨治之難易

“飧泄而脈小，手足寒者，難已。飧泄，而脈大，手足溫者易已”[1]1033?？勺鲀煞N解釋：其一，脈象可以反映氣血津液是否耗傷，手足寒溫可以反映機(jī)體陽氣是否虛損。脈小、手足寒則提示津傷液耗，體虛陽損，故而病難痊愈；其二，該病在脾胃，脾主四肢故重在查四肢。四肢溫則脾氣尚和，其病易愈?！夺樉募滓医?jīng)·卷十二·小兒雜病第十一》：“嬰兒病……大便青瓣，飧泄，脈大，手足寒，難已；飧泄，脈小，手足溫者，易已。[1]1149”于嬰兒大便色青如乳瓣或飧泄而言，亦是如此，診查手足是否溫暖，以明確脾陽是否虛損以判斷預(yù)后。由此可以看出，對于溏泄下痢而言，無論年歲大小、辨治難易主要在于脾陽虛損及津液耗傷的程度。判斷脾陽虛損與否，主要在于診查手足四肢的寒溫，判斷津液的耗傷與否及診查脈的大小。

4 溏泄下痢的取穴治療

4.1 治療原則

首先要謹(jǐn)守病機(jī)、辨清病位。《針灸甲乙經(jīng)·經(jīng)脈第一》云：“必審按其本末，察其寒熱，以驗其臟腑之病。[1]384”在臨證治療時，應(yīng)審察溏泄下痢的整個發(fā)病過程，首先抓住病機(jī)，明確屬于溏泄下痢的哪一種，根據(jù)病機(jī)辨清寒熱虛實及病位所在，再對證治療。

其次要對癥取穴，因證施治?！夺樉募滓医?jīng)·十二經(jīng)脈絡(luò)脈支別第一》云：“凡十二經(jīng)之病，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之。[1]129”根據(jù)溏泄下痢的寒熱虛實確定補(bǔ)瀉原則，結(jié)合不同兼癥取穴，宜針則針，宜灸則灸，亦或針灸合用。溏泄下痢的病因為本虛受風(fēng)，或肝脾兩經(jīng)異動，故治療以補(bǔ)脾為主，調(diào)節(jié)肝脾，取穴集中于肝脾兩經(jīng)。其刺法如《針灸甲乙經(jīng)·針道終始第五》云：“故瀉者迎之，補(bǔ)者隨之……補(bǔ)瀉須一方實深取之，稀按其痏，以極出其邪氣。一方虛淺刺之，以養(yǎng)其脈，疾按其痏，無使邪氣得入。[1]552”《針灸甲乙經(jīng)·針道第四》云：“刺諸熱者，如手探湯；刺寒清者，如人之不欲行。[1]534”在臨證治療溏泄下痢時，多以脾陽不足，故多選用針刺補(bǔ)法，且以留針為主。

此外，《針灸甲乙經(jīng)》還指出大泄之后禁用瀉法，大泄傷津，氣隨津脫，若再用瀉法恐致氣脫證，故暴瀉或久瀉致虛脫休克者，禁用瀉法。

4.2 取穴特點(diǎn)

4.2.1 辨經(jīng)取穴 首先辨清溏泄下痢，結(jié)合經(jīng)脈病候的診察，明確所涉經(jīng)絡(luò)主要在肝脾兩經(jīng)，結(jié)合穴位的局部治療作用、循經(jīng)遠(yuǎn)治作用、特殊治療作用及整體調(diào)節(jié)作用進(jìn)行選擇。本病共取穴13個，其中在肝脾兩經(jīng)取穴9個占69%。

4.2.2 局部取穴 如取腹哀、腹結(jié)治療腹中疼痛、繞臍疼痛，取下髎、會陽治療腸鳴泄瀉，說明皇甫謐在撰寫《針灸甲乙經(jīng)》時已深諳“腧穴所在，主治所及”之道。

4.2.3 遠(yuǎn)端取穴 如取三陰交、陰陵泉治療飧泄，取曲泉、五里治療便血，取上巨虛治療腸中切痛等。這些腧穴均位于四肢末端或經(jīng)脈的起始部位，針刺這些腧穴具有激發(fā)遠(yuǎn)端經(jīng)氣、調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化及肝臟疏泄等功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云：“蓋以經(jīng)脈所起之處為本，所出之處為標(biāo)”[11]，即明確了四肢腧穴對于頭身臟器疾病的遠(yuǎn)治作用原理?！端貑枴の宄Ｕ笳撈芬嘀赋觯骸斑h(yuǎn)道刺者，病在上，取之下?！?/p>

(1)多選用特定穴。如五腧穴、下合穴、郄穴、交會穴等，共選取穴13個，其中特定穴有8個占62%。特定穴不僅有治療本經(jīng)臟腑病變、本經(jīng)循行經(jīng)絡(luò)病變，還有特殊治療作用，可達(dá)到取穴簡而精且療效顯著的目的。

(2)多選用單穴方。本病針灸處方共計12個，單穴方10個占83%，即使有配穴也不過2穴?！夺t(yī)學(xué)入門》云：“百病一針為率，多則四針，滿身針者可惡。[12]”可見李梴也主張針灸選穴宜簡，即只要施治得法，單穴足以治療疾病。

4.3 結(jié)合兼證具體選穴

“溏泄，不化食，寒熱不節(jié)，陰陵泉主之。[1]1036”飲食寒熱不節(jié)制致脾胃損傷，失于運(yùn)化，水濕停滯而生溏泄。陰陵泉，“陰”為陽之對，“陵”指山陵，泉即水泉，內(nèi)為陰，在脛骨內(nèi)側(cè)髁下緣凹陷中，如山陵下之水泉。該穴乃足太陰脾經(jīng)之合穴，五行屬水，應(yīng)于腎。水穴常與水液代謝有關(guān)，故此穴可健脾祛濕，調(diào)補(bǔ)肝腎，大凡涉及內(nèi)臟水濕之疾均有效，如溏泄、暴泄、水腫、小便不利等。

“溏瘕，腹中痛，臟痹，地機(jī)主之。[1]1036”對于溏泄病，若邪氣留滯腸中，致臟氣痹閉，閉則不通，不通則痛，故腹中疼痛。地機(jī)，足太陰脾經(jīng)之郄穴，“地”指脾土，“機(jī)”指機(jī)要，意指脾土之樞機(jī)。該穴為治療脾土病變樞要之處，具有健脾滲濕、行氣理血之功，主治脾失健運(yùn)所致的腹脹、腹痛、泄瀉、痢疾、水腫等證。

“飧泄補(bǔ)三陰交，上補(bǔ)陰陵泉，皆久留之，熱行乃止。[1]1035”飧泄，即大便稀薄、完谷不化，是由于脾胃氣虛陽弱，不能熟腐水谷，故取足太陰脾經(jīng)三陰交、陰陵泉，用針刺補(bǔ)法且久留針，待針下有熱感時方起針。三陰交乃足三陰經(jīng)之交會穴，具有調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三經(jīng)氣血的作用，主治腸鳴、腹脹、腹瀉等腸胃虛弱諸證?！夺樉拇蟪伞氛J(rèn)為，三陰交“主脾胃虛弱，心腹脹滿，不思飲食……溏泄，食不化，痃癖腹寒等”[13]。該病與溏泄相比，脾胃虛弱更甚，甚至損及肝腎，故多加三陰交穴。

“飧泄，太沖主之。[1]1036”飧泄或由肝氣不舒而誘發(fā)；或傷于多風(fēng)的春季，發(fā)病于多濕的夏季；或久風(fēng)不變，但在胃中以肝氣內(nèi)合而乘胃所致?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“風(fēng)氣通于肝，故內(nèi)應(yīng)于肝也。”故取足厥陰肝經(jīng)之原穴太沖以抑木扶土。太沖，“太”即大，“沖”即要沖，意指肝經(jīng)大的通道所在，即元?dú)馑又帲善礁蜗L(fēng)、疏肝理氣，主治肝氣郁結(jié)或肝風(fēng)內(nèi)動所致的肝經(jīng)實證，亦可用于肝血虧虛或肝陰不足所致的各種虛證。

“飧泄，大腸痛，巨虛上廉主之。[1]1036”巨虛上廉，又名上巨虛，乃足陽明胃經(jīng)腧穴、手太陽大腸經(jīng)之下合穴?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)腑?！痹撗赏ǜ瘻砥⒑臀福髦胃雇?、腹脹、腸中切痛、臍腹疼痛、腸鳴、泄瀉等證。

“繞臍痛，搶心，膝寒，泄利，腹結(jié)主之。[1]1036”脾足太陰脾經(jīng)……起于大指之端……上循膝股內(nèi)前廉，入腹，屬脾，絡(luò)胃……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中。脾經(jīng)氣血逆亂，陰陽失衡，則會出現(xiàn)脾經(jīng)循經(jīng)性證候，如繞臍痛、逆氣上沖心胸、膝寒、泄利等。腹結(jié)：“腹”，腹部也，脾也；“結(jié)”，集結(jié)，意指脾經(jīng)氣血在此集結(jié)。該穴可健脾和胃，理氣調(diào)腸，主治腹痛、腹瀉、繞臍疼痛、腹寒泄痢等證。

“病泄下血，取曲泉、五里。腹中寒，泄注腸澼便血，會陽主之。[1]1035”曲泉：“曲”，隱秘也；“泉”，泉水也，意指肝經(jīng)水濕云氣在此聚集。該穴乃足厥陰肝經(jīng)之合穴，五行屬水，可清利濕熱、通調(diào)下焦，主治少腹痛、泄瀉、痢疾等證。五里又名足五里，可理氣活血、清利濕熱，主治腸風(fēng)下血。會陽：“會”，會合、交會也；“陽”，陽氣也，意指膀胱經(jīng)經(jīng)氣由此會合督脈陽氣。該穴可散發(fā)水濕，補(bǔ)陽益氣，主治腹痛、泄瀉、痢疾、便血。根據(jù)腧穴的穴名解、功效及原文發(fā)現(xiàn)，曲泉、五里主治的病泄下血是由濕熱壅滯、損傷腸道血絡(luò)所致，會陽主治的腸澼便血是由寒邪內(nèi)侵、損傷脾陽、脾不統(tǒng)血所致。

“腸澼，中郄主之。[1]1036”中郄，又名中都，為足厥陰肝經(jīng)之郄穴?！爸小奔粗虚g，“都”即聚會，意指肝之氣血似水之流聚，為肝經(jīng)脈氣之都會與統(tǒng)率。氣為血之帥，肝氣調(diào)達(dá)血自不可離經(jīng)而行。該穴可疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止血，主治腹痛、泄瀉、腸澼、泄痢等證。

“腸鳴澼泄，下窌主之。[1]1035”下窌，又名下髎，為足太陽膀胱經(jīng)之腧穴?！跋隆睘樯现畬?，“髎”即骨隙，意指膀胱經(jīng)的地部經(jīng)水由此從體表流入體內(nèi)。該穴可疏導(dǎo)水液，健脾除濕，主治腹痛、腸鳴、泄痢、大便下血等證。

“腸澼泄切痛，四滿主之。[1]1035”四滿，“四”即第四，“滿”即充滿，意指此穴為腎經(jīng)入腹的第四穴，腎經(jīng)經(jīng)氣至此已充滿。此穴乃沖脈與足少陰腎經(jīng)的交會穴，位于腹正中線臍下2寸，旁開0.5寸處。該穴可理氣導(dǎo)疝，祛濕散瘀消脹，主治腸澼切痛、積聚、臍中切痛等證。《針灸大成》認(rèn)為該穴“主積聚疝瘕，腸澼，大腸有水，臍下切痛等”[13]230。

“便膿血，寒中，食不化，腹中痛，腹哀主之。[1]1036”痢疾便膿血，伴寒邪直中臟腑經(jīng)絡(luò)。寒為陰邪，易傷陽氣，致脾陽不足、脾失健運(yùn)，故食而不化，寒凝經(jīng)脈，致腹部失于溫養(yǎng)，故腹中拘急疼痛。腹哀，“腹”即脾土也，“哀”即悲哀也，意指本穴的地部脾土受水之害。該穴位于腹部臍上3寸，前正中線旁開4寸處，為足太陰與陰維脈交會穴。該穴可健脾和胃，理氣調(diào)腸，主治腹痛、泄瀉、痢疾、大便膿血、瀉痢無度等證?！夺樉木塾ⅰ氛J(rèn)為該穴“主寒中，食不化，大便膿血”[14]。

5 溏泄下痢的發(fā)展變化及預(yù)后情況

“黃帝問曰：腸澼便血何如？岐伯對曰：身熱則死，寒則生……以臟期之。[1]1034”即在發(fā)生溏泄下痢伴便下鮮血者，若身熱則預(yù)后不佳，反之則預(yù)后尚可。肝藏血主疏泄，若肝不藏血又泄痢過度，出現(xiàn)身熱此乃陽勝陰敗。熱為無根之陽，浮越在外，不能潛藏，陽根既斷亡陽在即，故曰死。若身寒不熱，乃營氣未傷，元陽尚存，故曰生；溏泄下痢伴便中白沫者，脈沉則預(yù)后尚可，反之則預(yù)后不佳。白為肺金之色，腸澼下白沫乃肺失收斂。若脈沉為陽氣伏蟄，中氣未敗，故曰生；若脈浮無根，乃氣血虛極，血隨泄利而疏泄不收，故曰死。溏泄下痢伴便中膿血者，脈象滑大則預(yù)后尚可，脈象懸絕則預(yù)后不佳。便膿血為熱盛肉腐之象，脈象或堅而搏，亦或微而脫，皆乃胃氣去，而真臟脈現(xiàn)。邪實正虛，勢相懸絕，故曰死。若脈象滑大，血盛則脈滑，氣充則脈大，血?dú)馕磦?，胃氣尚存，故曰生。對于身不發(fā)熱、脈不懸絕的腸澼患者，脈象滑大者預(yù)后均尚可，懸澀者預(yù)后均不佳，其病情加重之日為臟器所不勝之日，即病在肝者為庚辛日，在心為壬癸日，在脾為甲乙日，在肺為丙丁日，在腎為戊己日。

總之，皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》對溏泄下痢的病因、隨癥取穴及預(yù)后發(fā)展變化都有較為詳細(xì)的論述，為后世醫(yī)家治療該病奠定了豐富的理論基礎(chǔ)，提供了選穴范圍及方法，對當(dāng)今臨床仍有重要的啟示作用。