試論“因痰致癇”機理及其應(yīng)用?

張 宇， 李鴻濤△， 張華敏， 佟 琳， 陳廣坤

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所， 北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所， 北京 100700)

癲癇發(fā)作時的主要癥狀表現(xiàn)為突然昏仆、不醒人事、四肢抽搐、口吐涎沫等，其病因很復(fù)雜，其中先天因素包括孕期失養(yǎng)導(dǎo)致胎兒發(fā)育不全或胎中受驚等，后天因素包括情志失調(diào)、飲食勞倦、六淫邪氣及外傷跌仆等。諸多因素皆可致風(fēng)痰上涌，邪滯心竅，內(nèi)擾神明，外閉經(jīng)絡(luò)發(fā)為癇證?！队卓普壑浴ぐB癥》有云：“癇癥皆因小兒神氣未固，驚則神不守舍?；蝻嬍呈Ч?jié)，脾胃受傷，積為痰飲，以致痰迷心竅而作。治法當(dāng)尋火尋痰而治。[1]”歷代醫(yī)家對痰癇的論述較多，多數(shù)醫(yī)家認為癇與痰的關(guān)系最為密切，且有“無痰不癇”之說。朱丹溪明確指出癇證的關(guān)鍵病機是“痰迷心竅”，樓英也認為“癲癇者，痰邪逆上也”，可見“痰”是造成癲癇發(fā)作的重要因素。

1 癲癇痰邪的產(chǎn)生

1.1 先天胎弱、胎疾致痰邪生

《素問·奇病論篇》有言：“人生而有病癲疾者……此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下。[2]77”子女之形來源于父之腎氣、母之心氣，父母素體虛弱導(dǎo)致胎兒先天不足，元氣虛弱，氣不化津，邪聚痰生，風(fēng)痰上擾神明發(fā)為癇證。明·張介賓有“癇病多痰氣”之論述，其在《景岳全書·癲狂癡呆》中言：“有從胎氣而得者，有從生后受驚而得者，蓋小兒神氣尚弱……而痰邪足以亂之。[3]”小兒臟腑嬌嫩，元氣未充，神氣怯弱或素蘊風(fēng)痰，更易因驚恐而誘發(fā)癲癇。孕婦妊娠時調(diào)攝不當(dāng)，或為六淫邪氣所累，或為七情、飲食勞倦所傷，均可導(dǎo)致胎兒多生痰疾，即所謂胎疾生痰。正如《壽世保元·癇癥》所言：“恐氣歸腎，驚氣歸心，并于心腎，則肝脾獨虛，肝虛則生風(fēng)，脾虛則生痰。[4]”孕婦突受驚恐，氣機逆亂，臟腑受損，氣血失常；肝腎受損則陰不斂陽而生熱生風(fēng)；脾胃受損則精微不布，痰濁內(nèi)生；一遇誘因痰濁或隨氣逆，或隨火炎，或隨風(fēng)動，神竅被痰所蒙，癇病發(fā)矣。

1.2 后天肝脾失調(diào)致痰盛

氣郁痰盛是致使癲癇產(chǎn)生的主要病因之一。肝氣郁滯日久引起肝臟不和，經(jīng)久失調(diào)使體內(nèi)津液、水分化成病理的痰濁，痰濁隨氣上逆或上擾心神，致人昏仆、口吐白沫，或蒙蔽清竅令人失神、失語，或瘀阻經(jīng)絡(luò)使人抽搐。如《素問·通評虛實論篇》謂：“癲疾厥狂，久逆之所生也。[2]50”癲癇是由于氣郁日久，失于疏泄，厥逆所發(fā)。若單純氣郁而無痰盛，也不會發(fā)癇，故氣郁痰盛是致癇的重要因素?！痘钣仔臅ぐB證》指出：“食癇者，因中焦不和……食不克化，淹留日久，氣郁痰結(jié)，痰結(jié)則風(fēng)熱生。[5]”氣郁可導(dǎo)致痰濁內(nèi)生且多責(zé)之于脾，脾虛則精微失于輸化，久之痰濕加劇，肝脾失調(diào)而癇發(fā)。

2 痰邪致病的機理

《雜病源流犀燭·痰飲源流》提到痰并指出：“其為物則流動不測，故其為害。上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。[6]249”中醫(yī)自古有“痰生百病”的說法，由于痰可誘發(fā)多種臨床表現(xiàn)復(fù)雜的病證，古亦有“怪病多痰”之論。多種因素所致人體氣機不暢、臟腑氣化失司，會導(dǎo)致痰的產(chǎn)生和蓄積，而脾失健運是痰生的根源。由于痰可流注于全身，故出現(xiàn)不同病候，其中痰邪上擾、蒙蔽心神，即現(xiàn)神昏、竅閉之證。雖然此類疾病發(fā)生與演變的病因有異、證候有別，但皆以痰濁蒙蔽神志為主要病機。

中醫(yī)學(xué)所謂的“痰”分廣義與狹義。廣義之“痰”即無形之痰，可通過癇發(fā)之時的癥狀而確定。如《醫(yī)學(xué)綱目》所載：“癲癇者，痰邪逆上也……孔竅不通，故耳不聞聲，目不識人，而昏眩無知，仆倒于地也。[7]13”狹義之“痰”即有形之痰，在癇證中主要體現(xiàn)為喉中痰鳴，仍屬于廣義之“痰”的范疇。有形之痰與無形之痰常同見且相互影響。無形之痰是癇發(fā)之“本”，可致神昏抽搐、氣機上逆，使有形之痰哽于咽喉，不易排出；有形之痰是癇發(fā)之標(biāo)，阻礙氣機致氣機升降失調(diào)，從而加劇無形之痰所致的神昏抽搐之癥。

胎產(chǎn)異常是先天致癇的主因。孕體受驚，驚則氣亂，氣逆于上而不下，氣亂精從，精亦隨之上逆致精氣逆亂；恐則精卻，精傷腎虧，胎失精氣所養(yǎng)，胎兒腦髓發(fā)育異常，出生后易發(fā)癇。如《三因極一病證方論》所言：“夫癲癇病，皆由驚動，使臟氣不平，郁而生涎，閉塞諸經(jīng)，厥而乃成”[8]，明確指出了癲癇的發(fā)病機理。無論是因痰致癇或是因痰而加重病情者，其根本無不是肝脾腎功能失常，痰邪為患。

3 治痰法在癲癇治療中的應(yīng)用

痰由津氣聚成，“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。癇因痰生，故必治痰，祛痰是治療癲癇的主要原則，輔以順氣、鎮(zhèn)痙、息風(fēng)之法。祛痰，《中醫(yī)大辭典》解釋為：“幫助排痰或祛除生痰病因的方法。分為化痰、消痰、滌痰三類，其中以化痰法為常用。[9]”由于痰無處不到，癥狀有別，因此應(yīng)依據(jù)具體病情、癥狀選擇相應(yīng)的治法。但總體而言，遵循“痰在表散之，痰在里消導(dǎo)；痰實在上涌吐，痰在下逐下；痰閉宜開，痰逆宜降；痰結(jié)宜破，痰迷宜滌”的原則。

3.1 化痰法

化痰法是使痰涎逐漸化解消除的治法，屬于內(nèi)消類祛痰法?！盎庇小跋?、去掉”之意。本法強調(diào)氣化的概念，通過恢復(fù)臟腑氣化功能以消散頑痰，使痰化于無形。癇病發(fā)作期多以實邪為主，治當(dāng)瀉實?！夺t(yī)學(xué)入門》有云：“癇本痰熱挾驚，宜寒藥清心、降火、化痰為主。[10]”癇病緩解期普遍兼見臟腑虛損，氣血不足，故應(yīng)注意補虛。如《萬病回春·癇證》所言：“癇屬氣血虛而兼痰火者，宜攻補兼施也。[11]251”陳復(fù)正以集成定癇丸健脾化痰除濕，認為攻伐太過會導(dǎo)致中氣虛，脾失健運易生痰，故其注重健脾化痰。臨床中，化痰法多與其他治法聯(lián)用，以達到更佳療效，現(xiàn)分述如下。

3.1.1 化痰開竅法 化痰開竅法是通過內(nèi)消痰濁、通關(guān)開竅治療痰迷心竅證的治法。對于臨床表現(xiàn)為痰熱內(nèi)盛、失眠多夢、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)的癲癇患者，治以清熱化痰開竅法。對于脾胃虛寒日久，痰濁內(nèi)生，寒痰蒙蔽心竅；或體內(nèi)痰濕壅盛、感寒而發(fā)、寒痰蒙蔽心竅所致癲癇，以溫化寒痰開竅法治療?！侗孀C錄·癲癇門》記載牛馬之癲屬虛寒證，痰入心包所致，方用濟艱湯或菖姜湯，以人參、肉桂、石菖蒲為要藥，并認為“癲癇成于多痰，而痰多成于胃寒與脾寒也，溫二經(jīng)自然奏功”。無論痰熱或是寒痰，若痰濁久滯不化，阻礙氣機致瘀血內(nèi)停，津液運行不暢聚為痰飲，痰瘀互結(jié)，氣血陰陽失調(diào)，久之損傷腦絡(luò)則癇作。熊繼柏[12]認為癲癇病因以痰邪為主，因風(fēng)邪、火邪觸動，過食肥甘厚味，脾傷痰濁內(nèi)生，痰阻氣機，氣郁化火，火灼痰結(jié)，痰火擾神，癇發(fā)。故其將化痰貫穿于治癇的全過程，風(fēng)痰閉阻證方用定癇丸加減，痰火擾神證方用芩連溫膽湯。同時注重多臟腑的調(diào)節(jié)，用藥靈活，標(biāo)本兼顧，治癇因勢利導(dǎo)兼顧調(diào)暢氣機，常以大黃通腑瀉濁，使邪有出路，痰除癇止。

3.1.2 息風(fēng)化痰法 息風(fēng)化痰法是通過息風(fēng)化痰、通關(guān)開竅治療風(fēng)痰上擾、痰迷心竅證的治法，多用于癲癇發(fā)作期。癇病日久，痰邪凝聚，郁而化熱，熱邪傷津，引動肝風(fēng)，當(dāng)以清熱化痰息風(fēng)治之，臨床多以定癇丸加減治療?！镀諠臼路健酚涊d：“辰砂散治風(fēng)邪諸癇……疾發(fā)仆地，吐沫戴目。[13]”《萬病回春·癇證》載追風(fēng)祛痰丸治療各種風(fēng)癇[11]251-252，本法以僵蠶、全蝎等蟲類藥為要藥，其他息風(fēng)藥如天麻、鉤藤、膽南星、蟬蛻之類也常用于風(fēng)癇、痰癇的治療。息風(fēng)化痰法主治標(biāo)，臨床應(yīng)用時需根據(jù)不同情況有針對性的治療。如陰虛肝旺者配以養(yǎng)陰法，氣虛肝旺者配以益氣法，熱盛肝旺、熱極生風(fēng)痰結(jié)配以清熱化痰法治療。賈六金[14]認為癲癇發(fā)作期以痰癇為主，當(dāng)化痰息風(fēng)以定癇，方以滌痰湯加減。方中茯苓、橘紅、姜半夏合用以理氣燥濕化痰；遠志為化痰開竅佳品，石菖蒲長于開心竅、祛痰醒神，二者伍用化痰開竅之力更強。對于肝風(fēng)內(nèi)動之象，多用天麻、鉤藤以平肝息風(fēng)，若抽搐頻作則活用僵蠶、地龍等蟲藥，以止痙定癇。并以息風(fēng)化痰為大法，治愈一位有4年病史的頑固性癲癇患兒。

3.1.3 潛鎮(zhèn)化痰法 潛鎮(zhèn)化痰法適用于因暴怒驚恐等因素所誘發(fā)的癲癇患者。心主神志，肝藏魂，驚恐可致臟氣不平。心肝火旺痰邪生，邪熱上擾神明，則神不守舍發(fā)為驚癇。對于實證患者常選用重鎮(zhèn)之金石類藥及介類藥，如生牡蠣、生龍骨、朱砂、琥珀之類，配以平肝潛陽的藥物，代表方劑如《金匱要略》所載風(fēng)引湯：“治大人風(fēng)引，少小驚癇瘛疭?！贝朔街委煾侮柹峡?、陰虛火旺引內(nèi)風(fēng)擾動、痰瘀氣塞所致癇病?！度f病回春·急驚》用保生錠潛鎮(zhèn)化痰寧心，治療久患癲癇者[11]430。書中另有大圣奪命金丹治“癲癇天吊……胎驚胎癇，牙關(guān)緊急”[11]431。余瀛鰲[15]以潛鎮(zhèn)止癇、化痰通絡(luò)為大法，用癲癇促效方治療小兒癲癇多例臨床效顯。本方為白金丸加減而成，并經(jīng)多年臨證總結(jié)出白礬與郁金比例以1∶4為最佳，白礬先煎以去毒且有助藥力，能化頑痰。郁金開郁散結(jié)，牡蠣、龍齒潛鎮(zhèn)安神，苦杏仁降氣化痰，桃仁、丹參、雞血藤活血化瘀通絡(luò)，膽南星、法半夏清熱燥濕化痰，諸藥共達祛痰散結(jié)、行氣活血之功。

3.1.4 活血化痰法 “瘀血致癇”理論出自《嬰童百問·癲癇》，其以“通行心經(jīng)，調(diào)平氣血，順氣豁痰”為治法。本法常用于氣虛血瘀或外傷跌仆致癇，證見舌質(zhì)或舌下呈紫色、神情呆滯者，常用方劑有補陽還五湯、血府逐瘀湯等。中醫(yī)理論認為“氣為血之帥”，故血瘀多與氣虛氣滯相關(guān)?！堆C論·吐血》曰：“氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。[16]”氣虛可致血瘀，血瘀又反之阻滯氣機升降，二者互相影響致氣虛脾弱與痰濁共存，積痰蒙蔽清竅，擾動神明而癇發(fā)。所以在使用活血化痰藥的同時，須配以補氣理氣之藥，氣行則血運津行，痰無所生，具體應(yīng)用隨證治之。張永全等[17]研究以豁痰活血為治法的抗癇煎劑對痰癇的臨床療效，結(jié)果顯示抗癇煎劑聯(lián)合常規(guī)抗癲癇西藥治療原發(fā)性癲癇的有效率為95%，明顯高于僅用常規(guī)抗癲癇西藥的有效率(77.5%)。方中石菖蒲為君藥，以豁痰開竅醒腦；半夏燥濕化痰、調(diào)和脾胃，配合三七活血化瘀，治久病瘀血入絡(luò)，共為臣藥；佐以天麻、鉤藤息風(fēng)止痙；地龍為使藥，功在鎮(zhèn)痙息風(fēng)通絡(luò)。

3.1.5 行氣化痰法 行氣化痰法是通過行氣解郁、內(nèi)消痰濁治療氣郁痰阻所致的痰迷心竅證?！蹲C治匯補·痰癥》有言：“痰隨氣升者，導(dǎo)痰先須順氣。[18]”癇病有輕重，癥有緩急，病劇癥急時應(yīng)以化痰為先。然痰濁內(nèi)生多由氣機上逆所致，氣壅則痰聚、氣順則痰除，痰邪本身也會阻礙氣機運行。痰癇常伴氣機升降出入失司的現(xiàn)象，故在化痰的同時還應(yīng)注意調(diào)暢氣機。唯有痰邪除凈氣機才能真正通暢，行氣化痰法適于癇病癥狀較重、發(fā)作頻繁的患者，臨床常用方劑如白金丸、白利丸、溫膽湯等。劉金民[19]認為癇病致病因素除痰、郁、風(fēng)外，還與頑痰膠滯、氣郁日久相關(guān)，其以理氣化痰為大法，自擬柴貝止癇湯化裁。方中柴胡疏肝解郁，調(diào)暢氣機；浙貝母、半夏能化痰散結(jié)軟堅；天麻、地龍息風(fēng)止痙，通絡(luò)散結(jié)；牡蠣軟堅，以散痰火之郁；石菖蒲助豁痰行氣之力，諸藥共用可顯著減少患者癇病發(fā)作頻率。

3.2 墜痰法

墜痰法是以具有重鎮(zhèn)降逆功用的藥物降抑上盛之痰的治法，即所謂“痰逆宜降”。一般采用金石類藥物，如朱砂、生鐵落、礞石之類取重鎮(zhèn)之性，配合膽南星、半夏、瓜蔞等祛痰藥達到鎮(zhèn)墜頑痰之用。如《醫(yī)論拾遺·痰論》云：“如痰涎聚于胸膈之間……質(zhì)重性險之劑以引之。[20]”張子和以朱砂滾痰丸治癇其謂：“蓋癇證因火動痰而作，法當(dāng)墜火豁痰?！贝朔ǘ噙m于治療風(fēng)痰、熱痰及痰氣上逆所致癇病，常用方劑有琥珀抱龍丸、生鐵落飲等?！夺t(yī)學(xué)綱目》有言：“癲癇者，痰邪逆上也……或鎮(zhèn)墜痰而從高抑之。[7]”胡永盛[21]以墜痰定驚為法，自擬定癇散治療痰熱型癲癇，方用朱砂、琥珀、珍珠墜痰定驚、平肝息風(fēng)；牛黃開竅豁痰、定驚解痙；蜈蚣、全蝎截風(fēng)定搐；僵蠶、蟬蛻涼散泄熱；炮山甲活血化瘀，與蟲類藥相配增通經(jīng)活絡(luò)之力；麝香、冰片集中藥力迅速解痙止搐；川貝母、遠志、香附相配清熱化痰、解郁疏肝，諸藥共奏墜痰定癇止搐之功。

3.3 逐痰法

逐痰法適于頑痰膠滯不化、病情嚴重的癲癇實證患者。在痰實壅盛、氣機閉阻的情況下，不能單純理氣，必須先驅(qū)逐痰積使氣機通暢?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·痰飲門》有言：“有理氣而痰自順者，治其微也；有逐痰而氣方暢者，治其甚也”[22]，此法代表方劑如礞石滾痰丸、控涎丹等。此類藥物藥性猛烈，祛邪的同時也會傷正，故用時需謹慎，量不宜大且不宜久服，中病即止。張介眉[23]應(yīng)用逐痰法以自擬礞石滾痰丸加味治療癲癇反復(fù)發(fā)作4年患者1例，14劑后癇未再發(fā)。礞石滾痰丸為祛除頑痰的要方，君藥礞石性重墜、逐頑痰；黃芩除上熱，大黃導(dǎo)熱下行且化瘀，二藥同用熱除痰止；沉香降氣和中以絕生痰之源，配膽南星、橘紅增逐痰之力；輔以生龍牡、羚角、鉤藤平肝息風(fēng)；久病入絡(luò)以全蝎、丹參活血通絡(luò)；遠志開竅散痰，助定癇之功。

3.4 滌痰法

“滌痰”意為清洗蕩除痰濁而不留余垢，滌痰法適于風(fēng)痰、痰熱互結(jié)、蒙蔽心竅或痰飲日久、頑固不化之證。應(yīng)用滌痰法治療癲癇的代表方劑如《證治準繩》之“滌痰湯”，《醫(yī)宗金鑒》之“清心滌痰湯”，功在滌痰息風(fēng)、清心開竅?！夺t(yī)學(xué)傳燈》記載：“癇病發(fā)則仆地……脈來洪數(shù)者，癥屬于陽，宜用舒中二陳湯，后以清癇二陳湯加減調(diào)治。[24]41-42”認為“此方滌痰，有余痰盛者尤捷，若久病正虛宜裁酌用之。[24]42”滌痰法峻烈，體虛者、孕婦及各種有咯血癥狀者忌用。笱玉蘭等[25]研究滌痰湯加味治療癲癇伴認知障礙43例，臨床療效結(jié)果表明，治療后發(fā)作頻次明顯降低，發(fā)作持續(xù)時間縮短。方用制南星、制半夏辛潤滌痰；石菖蒲化濕清痰，醒神開竅；炒枳實、橘紅、茯苓行氣健脾化濁；人參、竹茹健脾運氣，滌痰除煩；生姜、甘草補中和胃；更加天麻息風(fēng)止痙，益智仁填髓益智，全方攻補兼施，滌痰開竅，癇定神寧。

3.5 涌吐法

痰涎久滯溢于胸膈之上，肺胃之間膠固不化，欲吐不出，患者胸中滿悶，喘息不止，氣沖咽喉，此時當(dāng)謹守病機，以《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“其高者，因而越之”之大法，采取涌吐治法起效最快。常用涌吐之藥藜蘆能吐風(fēng)痰，膽礬可吐熱痰，常山能吐瘧痰，瓜蒂則痰食毒物皆能吐之，臨床當(dāng)辨虛實寒熱而用之?！度彘T事親》載一婦人患風(fēng)癇30余年，日發(fā)10余次，因誤食藜蘆大吐膠痰連續(xù)數(shù)日，量達一二斗，吐后癲癇頓愈[26]。涌吐后宜使用平肝劑青黛、柴胡、川芎之類。由于吐后邪雖去但胃氣易傷，胃氣虛則更易生痰，故應(yīng)注意顧護胃氣，飲食清淡，不可過飽，勿食寒涼及不易消化之物。涌吐之藥性多峻猛，易傷津耗氣，不宜久服，且老弱氣虛、各種失血患者及孕產(chǎn)婦均禁用?，F(xiàn)代使用本法治療癇病的案例很少。

4 結(jié)語

中醫(yī)自古有“怪病多痰”的說法，“怪病”乃指病情錯雜之證，其病機常與痰相關(guān)，癥狀或見有形之痰，但總以無形之痰為多；痰性黏著故病情纏綿難愈；痰隨氣行，隨處可至，因此發(fā)病部位廣泛。癲癇病勢纏綿、病程長，涉及病位廣，癥狀變化多端，其痰為標(biāo)，本質(zhì)在臟腑功能失調(diào)。痰邪的產(chǎn)生涉及先后天因素、父母素體虛弱則胎兒先天不足，元氣虛，氣不化津，邪聚痰生；孕婦妊娠失調(diào)或受六淫邪氣所累，或為七情、飲食所傷，均易致胎兒脾虛生痰，日久風(fēng)痰上涌而作癇，故癲癇之痰具有膠固難化的特性。現(xiàn)代醫(yī)家也多從痰論治癲癇而取良效，但其機制研究有待進一步的深入。無論是因痰致癇或是因痰而加重病情者，最終皆會致肝脾腎功能失常，臨床應(yīng)精準辨證、分期論治。同時應(yīng)注重結(jié)合病史及具體癥情審因論治，隨癥加減。治療過程中需要注意的是癲癇屬于難治性疾病，治療周期較長，常需使用金石類及介類藥物方能取良效，而其藥性峻猛，應(yīng)謹遵醫(yī)囑，慎控藥量，中病即止。