以聲論證
——中醫(yī)聲診源流探析?

商 雙， 李 贛， 楊奕望△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)科技人文研究院， 上海 201203；2.上海中醫(yī)藥博物館， 上海 201203)

中醫(yī)四診望聞問切，聞診屬四診之一。聞診包括通過聽聲音診斷的“聲診”和通過嗅氣味診斷的“嗅診”，尤以聲診為主?！墩f文解字·耳部》載：“聞，知聞也。從耳，門聲。[1]”可知“聞”最初與耳相關(guān)，義為聞聲音?！奥劇弊衷谌粘Ｊ褂弥幸嘤斜锹勚?，直至明清時(shí)期伴隨溫病學(xué)說的發(fā)展，作為診法之一的嗅診才逐漸受到重視。如清·王秉衡《重慶堂隨筆》提出，聞診應(yīng)該包括聽聲、嗅味兩部分[2]。而早期醫(yī)籍，嗅氣味大多獨(dú)立于聞診之外，聞診主要指聽聲診斷法。

聲音可以反映人體生命活動(dòng)的內(nèi)在變化，是醫(yī)家判斷臟腑功能及精氣盛衰的重要依據(jù)。正常的生理性聲音，因體質(zhì)、年齡、情緒及所在環(huán)境等差異而有聲調(diào)高低、聲響大小、語速快慢等有所不同，但正常個(gè)體必定發(fā)聲自然流暢、清亮和調(diào)，這是臟腑精氣安暢的表現(xiàn)。而個(gè)體處于病理狀態(tài)，臟腑氣血虛損或外邪內(nèi)侵時(shí)，人的聲音就會(huì)產(chǎn)生異常改變。對于以聲音改變?yōu)橹饕\斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病，如咳、喘、嘔吐、狂言等，通過聽聲較容易對其進(jìn)行辨??；不以聲音改變?yōu)樵\斷主要特征的疾病，醫(yī)家通過診察病人聲音的異常變化，亦可初步判斷病變的部位、疾病性質(zhì)的寒熱虛實(shí)、致病的因素、發(fā)病機(jī)理以及病程長短、預(yù)后吉兇，并以此輔助遣方用藥，明確治療方向。因此聲診是不可或缺的診斷方式，并且貫穿中醫(yī)辨證論治的整個(gè)過程。本文嘗試梳理中醫(yī)聲診理論在各歷史時(shí)期的發(fā)展特點(diǎn)，以求對其源流有更清晰的認(rèn)識。

1 先秦——聲診理論的萌芽

聲診的最早記載可追溯到商代，甲骨文中曾用“疾言”來表示語言或發(fā)音障礙?！吨芏Y·天官》提及：“以五氣、五聲、五色眂其死生。”通過五氣、五聲、五色的改變來觀察患者病情的吉兇傳變，表明西周時(shí)期已經(jīng)有了聽病人聲音判斷疾病的診療方法[3]。《周禮》對于五聲的記載，可以看作聽聲之法運(yùn)用于醫(yī)學(xué)診斷的肇始。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》初步構(gòu)建了聲診理論體系，聲診的內(nèi)容日漸豐富。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》首次將五音、五聲與人體臟腑相對應(yīng)，“五音”之角、徵、宮、商、羽和“五聲”之呼、笑、歌、哭、呻，分別對應(yīng)“五藏”之肝、心、脾、肺、腎[4]37-42?！鹅`樞·小針解》言：“五藏使五色循明。循明則聲章。[5]”五臟精氣旺盛，向上充盈于目而目色清明，聲音亦可保持正常、洪亮，解釋了五臟與五音、五聲是通過臟腑精氣相互聯(lián)系影響的?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“五臟相音，可以意識”[4]75，認(rèn)為耳聰心敏者可辨臟腑五音的區(qū)別。且言：“善診者……視喘息，聽音聲，而知所苦”[4]46-47，意為可通過聽呼吸之長短及聲之五音來診判疾病狀況。具體病性寒熱虛實(shí)亦可通過聽聲判斷，如《素問·至真要大論篇》曰：“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。[4]539”張介賓釋義此為陽氣所逆，脹而有聲，故屬熱病。另見“言而微，終日乃復(fù)言者，此奪氣也”“所謂氣虛者，言無常也”[4]100,175等闡述。

2 漢唐——聲診的臨床發(fā)展

在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，《難經(jīng)》對聞診理論內(nèi)容進(jìn)一步擴(kuò)展、細(xì)化?！峨y經(jīng)·六十一難》曰：“聞而知之者，聞其五音，以別其病”[6]，明確指出聲診的方法是醫(yī)家通過聽病人五音的差別、變化來判斷病家的生理病理狀態(tài)。同時(shí)，《難經(jīng)》將聞診與望問切三診并列，確立“聞而知之謂之圣”的地位[7]。

漢末張仲景結(jié)合臨床實(shí)際，將聲診之法運(yùn)用于辨明病位、審察病性、明確病因病機(jī)等階段，并于《傷寒雜病論》記錄臨證應(yīng)對具體病例的辨證之法，使聞診的運(yùn)用有了具象化表達(dá)，可謂聞診在臨床實(shí)踐上的一大突破?！督饏T要略方論·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》論述聞呼吸聲可判斷疾病在三焦的病位：“吸而微數(shù)，其病在中焦……在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸遠(yuǎn)”，以及聞病人語聲不同可區(qū)分疾病為骨節(jié)間病、心膈間病或頭中病[8]4。此觀點(diǎn)為后世醫(yī)家繼承發(fā)揚(yáng)，清·喻昌、陳修園等在各自著作中加以引用并補(bǔ)充和發(fā)揮。五臟與五音、五聲相應(yīng)，當(dāng)臟腑發(fā)生病變，聲音也隨之改變?！督饏T要略方論·腹?jié)M寒疝宿食》載：“腹中寒氣，雷鳴切痛”[8]37，如鼔聲和雷鳴聲均為腸鳴音，腸鳴音的區(qū)別可反映胃腸疾病的寒熱。《傷寒論》210條：“夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲。[9]”通過具體疾病論述聞診對區(qū)分疾病虛實(shí)的意義?！督饏T要略方論·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也。[8]34”記于胸痹虛證之后，補(bǔ)充了通過聞聲判斷特殊情況下疾病病性的方法。張仲景對聽聲推知病因病機(jī)亦多體悟，出現(xiàn)譫語的疾病多因里熱熾盛而擾心神，如《金匱要略方論》：“下利譫語者，有燥屎也”“暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室”[8]71,87；而鄭聲者多因正氣衰敗而心神無主。

晉唐涉及診斷之醫(yī)著多載有關(guān)聲診臨床內(nèi)容的補(bǔ)充。如西晉王叔和《脈經(jīng)》各篇，均將聞診與神、色、脈等診斷方式相互結(jié)合進(jìn)行辨證。隋·巢元方《諸病源候論》，聞聲法在虛勞、中風(fēng)、咳嗽等多種內(nèi)科疾病的診斷中靈活運(yùn)用，并且在聞聲判斷疾病病位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸等方面有了更為具體的闡發(fā)[10]。唐·孫思邈《備急千金要方》，在《難經(jīng)》之后進(jìn)一步肯定聞診在四診中的地位，直言“上醫(yī)聽聲”[11]。晉唐時(shí)期，醫(yī)學(xué)專科發(fā)展，內(nèi)、外、婦、兒等各科專著均有對聲診臨床運(yùn)用的記載，但分散在各自篇章。

3 宋金元——聲診理論的深入發(fā)展

時(shí)至宋代，施發(fā)撰寫的診法專著《察病指南》，出現(xiàn)聲診專篇“聽聲驗(yàn)病訣”，提出“聲者，臟之音也”[12]。強(qiáng)調(diào)聲音與五臟六腑的聯(lián)系，形象化五臟應(yīng)五音五聲的特點(diǎn)，認(rèn)為“五音”乃五臟生理之音，即正常狀態(tài)下五臟所應(yīng)之音，“五聲”則為五臟疾病狀態(tài)下之聲。五音為肝應(yīng)角，聲悲而和雅；心應(yīng)徵，聲雄而清明；脾應(yīng)宮，聲慢而緩大；肺應(yīng)商，聲促而清冷；腎應(yīng)羽，聲沉而細(xì)長，并將五聲與病理五臟相對應(yīng)；在此基礎(chǔ)上細(xì)化了腑病及肝脾相克病、胃膀胱相克病的聲音變化，按臟腑分類區(qū)別了正常聲音與異常聲音反映的病理狀態(tài)。此外，《察病指南》言：“聲細(xì)長是實(shí)，聲輕是虛”[12]，概括性地闡述了病性虛實(shí)的普遍聲音特征：“聲沉粗是風(fēng)，聲細(xì)短是氣，聲粗是熱”[12]，總結(jié)了不同聲音體現(xiàn)的病因病機(jī)并具體描述了瀉、痢、便秘的聲音特點(diǎn)。

金元時(shí)期，醫(yī)界“新學(xué)肇興”，中醫(yī)理論進(jìn)入全面發(fā)展的新階段，涌現(xiàn)出劉完素、張從正、李東垣、朱震亨等代表性醫(yī)家。雖然學(xué)術(shù)觀點(diǎn)迥異，但診斷皆重四診合參，亦將聲診運(yùn)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐。危亦林《世醫(yī)得效方》是元代采用醫(yī)學(xué)十三科分類的綜合性醫(yī)方著作，注重脈、病、證、治，在其“集證說”言辨?zhèn)￡庩柋砝?，辨中寒、傷暑及辨病位時(shí)均用及聞聲法[13]。戴起宗《脈訣刊誤·八段錦》指出：“聞聲不在聲”，認(rèn)為聞診僅以五音別其病過于拘泥，其言：“然則聽聲之法，豈可以宮、商、角、徵、羽之五音，而定五臟之病哉？[14]”不止于五音，還要注重患者的言語、旁人之言等一切可聽之聲，拓寬了聲診范圍?？梢姡卧獣r(shí)期的中醫(yī)聲診理論，在各個(gè)范圍得以深入拓展。

4 明清——聲診理論體系的成熟

明清時(shí)期，中醫(yī)診斷的理論、實(shí)踐進(jìn)一步發(fā)展完善，諸多醫(yī)著如李中梓《診家正眼》、喻昌《醫(yī)門法律》、張志聰《侶山堂類辯》、林之翰《四診抉微》、周學(xué)?！缎紊庠\簡摩》等，均出現(xiàn)了總結(jié)性的聞診專篇，聲診的理論體系日趨完善。

明·李梴《醫(yī)學(xué)入門·觀形察色問診·聽聲審音》描述五音特征為：“金聲響，土聲濁，木聲長，水聲清，火聲燥。[15]”并概括外感與內(nèi)傷疾病的聲音特點(diǎn)，外感之聲高厲且先輕后重，內(nèi)傷之聲沉而無力且先重后輕。李中梓《診家正眼·聲診》言：“五音”診斷極為深?yuàn)W，非尋常所能揣測，且指出風(fēng)、濕、痰火、郁結(jié)、暴怒、思慮、蟲毒等原因致病的聲音、語言不同，以及身體不同部位疼痛時(shí)病家所發(fā)聲音及所做行為的區(qū)別[16]。

清·吳謙等《醫(yī)宗金鑒·四診心法要決》曰：“聲為音本，音以聲生。聲之余韻，音遂以名。[17]”認(rèn)為發(fā)出“聲”的基礎(chǔ)上產(chǎn)生余韻叫作“音”，并結(jié)合各家之言描述五音的發(fā)音機(jī)制，是人體五臟機(jī)能正常時(shí)由肺、喉、會(huì)厭、舌、唇、齒等組織器官共同配合發(fā)出的，發(fā)音時(shí)舌的位置不同所發(fā)出的音也不同。石芾南《醫(yī)原》詳細(xì)描述實(shí)喘與虛喘所聽呼吸、聲音之不同并評曰：“虛實(shí)分途，陰陽異治，然則聞聲之道，顧不重哉[18]”，肯定了聲診在辨析病性中的價(jià)值。喻昌《醫(yī)門法律》言：“迨聲變，其病機(jī)顯呈而莫逃。[19]”另外，在聽聲判斷預(yù)后吉兇上，喻昌總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)提出：“新病之人，聲不變；小病之人，聲不變；惟久病苛病，其聲乃變。[19]”林之翰《四診抉微》進(jìn)一步指出：“音聲之道，豈獨(dú)審病，死生亦關(guān)。[20]”聲診聽得病家聲音清朗與平時(shí)無異，則病程尚短，病位較淺，預(yù)后良好；聲音若有異常改變，喑啞聲嘶甚則嘔吐、呃逆，則病程已久，病位已深，預(yù)后不佳。清代關(guān)于病案的記錄方式、內(nèi)容亦趨于標(biāo)準(zhǔn)化，也包括聲診在內(nèi)。喻昌《寓意草·與門人定議病式》提出的規(guī)范病案，需要記錄病人“聲之清濁長短若何”，且“某齡某形某聲某氣者，用之合脈圖萬全也”[21]，不僅指明所須記錄病人的聲音之具體內(nèi)容，更重視多種診法合參。

5 近現(xiàn)代——聲診的客觀化發(fā)展

民國時(shí)期，全國各地創(chuàng)辦的中醫(yī)學(xué)校所用的中醫(yī)診斷學(xué)教材，幾乎都包含聲診的內(nèi)容，如秦伯未《診斷學(xué)講義》(上海多家中醫(yī)院校講義)、梁翰芬《診斷學(xué)講義》(廣東中醫(yī)藥專門學(xué)校講義)、《內(nèi)經(jīng)病理新論科·望色科·聞聲科·問癥科合訂冊》(天津國醫(yī)函授學(xué)院新國醫(yī)講義教材)等，推動(dòng)了近代中醫(yī)聲診的教育與普及。

現(xiàn)代中醫(yī)的診法、辨證已經(jīng)形成完整的體系，聞診明確包括聲診和嗅診兩個(gè)方面。當(dāng)代《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中，聲診包括辨病家的語聲、語言、太息、呵欠，胃腸系統(tǒng)的嘔吐、呃逆、噯氣、腸鳴，呼吸系統(tǒng)相關(guān)的呼吸、咳嗽、噴嚏等，對這些異常聲音的診斷在細(xì)節(jié)方面進(jìn)行整理與充實(shí)，制訂了具體詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)[22]。中醫(yī)聲診研究，保留了傳統(tǒng)中醫(yī)的特色優(yōu)點(diǎn)，使之更具有客觀依據(jù)。

聲診研究方式不斷創(chuàng)新深入，現(xiàn)代聲音采集分析儀器和技術(shù)方法日漸完善，多個(gè)醫(yī)學(xué)研究團(tuán)隊(duì)將傳統(tǒng)中醫(yī)聲診理論與多學(xué)科技術(shù)知識相結(jié)合，進(jìn)行了現(xiàn)代化和客觀化的研究和應(yīng)用[23]，為聲音的醫(yī)學(xué)研究提供客觀依據(jù)，給臨床診斷、科研教學(xué)等提供重要參考。物理聲學(xué)的研究結(jié)果顯示，五臟具有的振動(dòng)頻率相應(yīng)于五聲音階的頻率，五音在現(xiàn)代有了新的定義。高也陶等[24]結(jié)合古代“五臟相音”理論和當(dāng)代物理聲學(xué)理論技術(shù)，研制出二十五音分析儀，為聲診研究提供了技術(shù)及設(shè)備上的支持，也為中醫(yī)聲診理論提供了客觀依據(jù)。陳春鳳等[25]基于五臟相音理論，運(yùn)用“中醫(yī)聞診采集系統(tǒng)”，采集803例五臟病變患者的聲音樣本，并且對各組聲音信號進(jìn)行樣本熵分析，所得出的結(jié)論可佐證中醫(yī)五音、五聲與五臟生理、病理狀態(tài)存在一定的對應(yīng)關(guān)系。馬天才等[26]通過小波包技術(shù)分析和處理健康人和經(jīng)中醫(yī)辨證為虛證或?qū)嵶C患者語音信號的變異信息參數(shù)，計(jì)算機(jī)聲音分析系統(tǒng)可以識別聲壓隨時(shí)間迅速起伏變化的差異。結(jié)果顯示，各實(shí)驗(yàn)組之間共有8個(gè)頻段點(diǎn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，得出的結(jié)論為變異信息參數(shù)對中醫(yī)辨虛實(shí)證具有臨床意義。

6 結(jié)語

中醫(yī)聲診體現(xiàn)“司外揣內(nèi)”的診斷原理，是中醫(yī)診斷體系不可或缺的組成部分。聲診理論源遠(yuǎn)流長，《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定“五臟相音”為基本理論依據(jù)，《傷寒雜病論》將聲診應(yīng)用于臨床實(shí)踐，經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷探索、充實(shí)，以五音、五聲應(yīng)五臟，通過異常聲音辨臟腑和三焦病位，判斷病性、病因、病機(jī)、預(yù)后吉兇，形成了較為成熟的聲診體系，對于中醫(yī)臨床診斷、診法合參的發(fā)展具有推動(dòng)作用。稍顯不足者，個(gè)體結(jié)論往往有主觀性，缺乏客觀化的診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，臨床運(yùn)用容易出現(xiàn)漏診、誤診。

當(dāng)今科技發(fā)展一日千里，多學(xué)科交叉互用，診斷技術(shù)、方法日益成熟，中醫(yī)聲診標(biāo)準(zhǔn)不斷完善，客觀化研究取得顯著進(jìn)展。診斷過程中，既需要醫(yī)者主觀上更多地關(guān)注病人的異常聲音，也需要借助現(xiàn)代化檢測分析儀器得出客觀化的診斷結(jié)果；兩相結(jié)合，并在此過程中積累總結(jié)，從而不斷推進(jìn)中醫(yī)聲診在臨床實(shí)踐中的有效運(yùn)用。