老年腦卒中病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防策略研究進(jìn)展

鄭云云，張俊梅，馮志芬，吳月紅，宋鑫鑫，趙 方，張藝偉

最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究(Global Burden of Disease Study，GBD)顯示，我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居全球首位，每5個(gè)人大約會有2個(gè)人罹患卒中[1]。腦卒中以老年病人居多，加上疾病導(dǎo)致的運(yùn)動及平衡功能障礙，從而使腦卒中病人成為易跌倒的高危人群。有研究顯示，80歲以上的老年人發(fā)生跌倒的比率達(dá)到50%，其中超過一半的老年人多次發(fā)生跌倒[2]。跌倒的預(yù)防是病人安全管理中的重要組成部分，也是重要的公共健康問題。同時(shí)，跌倒作為腦卒中病人恢復(fù)期的一種常見醫(yī)療并發(fā)癥，可能會引發(fā)病人軟組織創(chuàng)傷、頭部損傷和骨折、個(gè)人日常生活技能的獨(dú)立性降低等有害后果。有研究顯示，腦卒中病人跌倒和跌倒相關(guān)傷害的風(fēng)險(xiǎn)是同齡無腦卒中病人的兩倍多[3]。

1 老年腦卒中病人跌倒影響因素

1.1 病人個(gè)體相關(guān)因素

1.1.1 年齡 隨著年齡增長，身體各個(gè)器官、系統(tǒng)會出現(xiàn)不同程度的與衰老相關(guān)性的改變，出現(xiàn)肌力減弱、活動能力降低，自身平衡功能的降低，基礎(chǔ)代謝降低[4]。多項(xiàng)研究表明，年齡是腦卒中病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素[5-8]，但也有研究表明，其并非腦卒中跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素[9]，可能與該研究對年齡范圍限制寬泛及樣本量過小有關(guān)。

1.1.2 性別 性別也是導(dǎo)致跌倒發(fā)生的重要因素。研究表明，在住院的老年病人中，男性比女性更加容易跌倒[10]。研究表明，跌倒主要發(fā)生在男性病人中，原因是70%的男性病人的肌肉張力會降低，身體功能也會感覺減退[11]。但有研究表明，女性與老年人更頻繁的跌倒有關(guān)[12]，因此，需要有更多的研究來驗(yàn)證。

1.2 一般健康因素

1.2.1 聽力 聽力閾值增高是促使體位不穩(wěn)定的獨(dú)立指標(biāo)；兩項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示[13-14]，聽力是腦卒中病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，老年腦卒中病人年齡的增長，身體各項(xiàng)機(jī)能減退，聽覺、視覺、觸覺、前庭功能和本體感覺等衰弱，導(dǎo)致跌倒的發(fā)生[15]。聽力損失與跌倒之間可能包括共存的前庭病變，考慮到聽力損失的認(rèn)知負(fù)荷降低了平衡認(rèn)知能力，從而增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)[16]。

1.2.2 日常生活能力 Czernuszenko等[6]研究結(jié)果證實(shí)了日常生活活動能力差與跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。研究強(qiáng)調(diào)了簡單日常生活能力測量作為識別跌倒高危人群工具的優(yōu)勢。Walsh等[17]的研究也表明那些Barthel指數(shù)得分較低(<80分)的人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是那些得分最高100分的人的4倍多。

1.2.3 跌倒史 兩項(xiàng)腦卒中老年病人跌倒危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)回顧研究的結(jié)果都支持跌倒史和行動不便與跌倒有關(guān)[14,18]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，有跌倒史的卒中病人反復(fù)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更高[5,14,19-20],反復(fù)跌倒會引起病人跌倒恐懼，導(dǎo)致其喪失活動信心[21]，這會進(jìn)一步降低他們的活動水平，身體狀況進(jìn)一步惡化和喪失獨(dú)立性[22]。

1.2.4 尿失禁 多項(xiàng)研究表明，生活自理能力不足的方面，即滿足日常需求的能力受損，與卒中后跌倒呈顯著正相關(guān)[23-24]。瑞典Nyberg等[25]研制的卒中跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型中8個(gè)預(yù)測因子之一有尿失禁這一條目。因?yàn)樗ǔＥc身體和精神功能的普遍下降同時(shí)發(fā)生。

1.3 活動因素

1.3.1 平衡能力 老年腦卒中病人容易出現(xiàn)肢體肌力下降、關(guān)節(jié)運(yùn)動受限、肌肉萎縮、肌痙攣、前庭平衡覺減退等現(xiàn)象，影響機(jī)體平衡，在移動中容易發(fā)生跌倒[26]。多項(xiàng)研究表明，平衡障礙與跌倒顯著相關(guān)[7,10,18,25,27-28]。平衡和活動能力受損會使卒中病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍[18]。

1.3.2 助行器的使用 平衡能力差的病人多選用助行器具使其提高穩(wěn)定性[29],研究表明，助行器的使用與病人跌倒呈負(fù)相關(guān)[30-31],但研究指出拐杖使用會增加跌倒發(fā)生率[32]，可能是因?yàn)椴∪嗽谵D(zhuǎn)移過程中，身體虛弱，助行設(shè)備使用不當(dāng)導(dǎo)致跌倒，因此應(yīng)選擇適配的助行器在病人轉(zhuǎn)移過程中，有專人協(xié)助。

1.4 卒中相關(guān)因素

1.4.1 卒中偏側(cè) 一些研究報(bào)告了卒中半球側(cè)相關(guān)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，研究表明右側(cè)卒中有更多的風(fēng)險(xiǎn)[25,33-35]，可能因?yàn)橛野肭蜃渲胁∪说淖藙輷u擺、對視覺刺激的運(yùn)動反應(yīng)時(shí)間增加和向右取向偏差與跌倒頻率增加有關(guān)[25]。也有研究報(bào)告稱左半球受病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)更大，原因可能是卒中病人跌倒的易注意力不集中、知覺缺陷和半空間忽視，從而造成跌倒事件的發(fā)生[6,19,36]。

1.4.2 言語障礙 研究表明失語，特別是表達(dá)性失語，是病人跌倒的重要危險(xiǎn)因素[24]。在文獻(xiàn)中，言語障礙很少被列為卒中病人跌倒的獨(dú)立變量。Nyberg等[25]納入了這個(gè)變量，但發(fā)現(xiàn)它不是一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素?？赡苡醒哉Z障礙的病人難以在病房中表達(dá)他們的需求，并且傾向于自己做諸如伸手去拿便盆或從床上轉(zhuǎn)移到椅子上的事情。這些行為可能會增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。建議失語病人給予更多關(guān)注，以降低跌倒發(fā)生率。

1.4.3 視覺空間缺陷 腦卒中病人在認(rèn)知事物方面有視覺障礙會增加其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[37]。Tsur等[11]的研究結(jié)果中，將腦卒中引起的生理缺陷相關(guān)的跌倒危險(xiǎn)因素量化，詳細(xì)列出了應(yīng)納入腦卒中病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查和評估的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，其中偏盲或失明占21%、視覺空間失認(rèn)癥占18%。3個(gè)研究小組[6,10,25]證明在卒中康復(fù)期間，視覺空間缺陷增加跌倒的概率分別為2.1(95%置信區(qū)間1.4～2.9)、1.47(95%置信區(qū)間1.20～3.90)和2.57(95%置信區(qū)間1.2～5.4)。

1.5 治療藥物相關(guān)因素 老年腦卒中病人中多并發(fā)有高血壓及糖尿病等，長期使用抗壓藥、降糖藥、利尿劑等對血壓以及神經(jīng)肌肉功能都產(chǎn)生一定的影響，會出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)等情況，繼而導(dǎo)致跌倒[21]。鎮(zhèn)靜催眠藥的使用導(dǎo)致病人出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和認(rèn)知功能減退等癥狀，加重跌倒的發(fā)生；而抗抑郁藥對血壓、運(yùn)動障礙、心臟改變等均有影響，也會加劇跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[38]。

1.6 其他疾病因素 腦卒中病人因缺少疾病自我管理經(jīng)驗(yàn)，常不僅有單一疾病，同時(shí)也會合并其他疾病，這些都會增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。直立性低血壓在不同人群中的患病率為5%～30%，是缺血性卒中病人的常見癥狀[39]。隨著體位改變，腦血流量顯著減少，表明病人的自動調(diào)節(jié)功能受損，引起短暫的頭暈、視物不清，極易站立不穩(wěn)而跌倒。流行病學(xué)研究顯示,直立性低血壓是跌倒的重要原因[40]。所以臨床上應(yīng)指導(dǎo)病人臥位起立時(shí)遵循三部曲原則；上廁所時(shí)要使用坐廁而不宜用蹲廁。

高血壓使病人產(chǎn)生頭痛、頭暈、疲乏等癥狀，亦加重了跌倒的發(fā)生率；腦卒中病人的視覺及前庭感覺分析值較正常人低，而再次發(fā)生腦卒中的病人同時(shí)伴有接受感覺信息與姿勢定位能力嚴(yán)重受損，致使調(diào)節(jié)平衡能力下降[41]。骨關(guān)節(jié)炎削弱肌肉力量、降低本體感覺靈敏度，嚴(yán)重影響維持平衡的能力[42]。

研究表明老年2型糖尿病周圍血管病變、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變致下肢感覺障礙、血液循環(huán)障礙和視力障礙以致步態(tài)異常、體態(tài)不穩(wěn)從而導(dǎo)致跌倒發(fā)生[43]；或因低血糖意識喪失跌倒和“三多一少”癥狀較為突出，導(dǎo)致夜間頻繁排尿，因夜間光線暗淡及陪護(hù)減少，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.7 心理因素 心理因素在腦卒中病人跌倒發(fā)生中也起重要作用，即平衡和步態(tài)受損對卒中幸存者的心理痛苦產(chǎn)生了負(fù)面影響[44]。卒中病人多有心理因素問題，30%的卒中病人在卒中早期或晚期患有抑郁癥[45]。對于腦卒中病人來說，害怕跌倒和跌倒本身一樣重要，它與抑郁癥、生活質(zhì)量下降和腦卒中幸存者社交功能下降有關(guān)。有研究表明，腦卒中病人害怕跌倒會導(dǎo)致身體活動水平下降和功能鍛煉減少，進(jìn)一步造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致更多的不活動和社會孤立[46]。3項(xiàng)研究表明卒中后認(rèn)知障礙與跌倒之間存在正相關(guān)關(guān)系,卒中病人認(rèn)知功能降低時(shí),執(zhí)行功能受損[20,47-48],不能同時(shí)執(zhí)行步行及其他任務(wù),當(dāng)他們同時(shí)執(zhí)行腦力任務(wù)時(shí),會減慢行走速度,但仍然出現(xiàn)搖晃增多、速度減慢、肢體力量減弱等平衡功能紊亂及步態(tài)異常表現(xiàn)[49]。

2 國內(nèi)外老年病人跌倒評估工具

篩選出跌倒高危人群是預(yù)防跌倒發(fā)生的第一步，國外學(xué)者已研發(fā)出多種老年人跌倒評估工具。得到廣泛運(yùn)用且信效度良好的跌倒評估量表有以下4種。Morse教授研制的跌倒評估量表(Morse Fall Scale，MFS)[50]和相關(guān)學(xué)者研制的托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估工具(St Thomas Risk Assessment Tool,STRATIFY)[51]、約翰·霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估工具(John Hopkins Fall Risk Assessment Tool JHFRAT)[52]和HendrichⅡ(Hendrich Ⅱ Fall Risk Model,HFRM)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表[53]。MFS量表?xiàng)l目簡單便捷在美國、瑞典、巴西、澳大利亞等國家的醫(yī)院均進(jìn)行過測試應(yīng)用于臨床，在我國也被漢化改良。我國學(xué)者運(yùn)用STRATIFY量表對住院老年病人進(jìn)行評估[54]，結(jié)果表明，該量表信效度良好，但存在內(nèi)部一致性較低的問題。研究表明STRATIFY量表更適宜社區(qū)住院老年人[55]。不同于其他量表JHFRAT最初是為急性護(hù)理醫(yī)院環(huán)境中的多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)而開發(fā)的，其分兩個(gè)步驟進(jìn)行評估，具有分類客觀、省時(shí)、快速等優(yōu)點(diǎn)。HFRM著重用藥情況的評估，更適用于老年住院人群的跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。

國內(nèi)對老年病人跌倒評估工具的研究起步較晚，多為國外量表漢化后進(jìn)行信效度檢驗(yàn)引用[50]。回顧文獻(xiàn)上述4種量表皆被漢化及應(yīng)用，但普及率較高為漢化版Morse跌倒評估量表。也有學(xué)者自行研制，如曹曉娜等[56]設(shè)計(jì)的社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表以及衛(wèi)生部在《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》中推薦應(yīng)用的老年人平衡能力測試[57]。吳嬋嬋等[58]編制了腦卒中病人預(yù)防跌倒行為評價(jià)量表，具有良好的信度和效度，有一定的應(yīng)用價(jià)值。

3 預(yù)防跌倒的干預(yù)策略

3.1 健康教育 健康教育的開展對照顧者和病人都至關(guān)重要，中國腦卒中護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范提出[59]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人跌倒的危險(xiǎn)程度給予針對性的健康教育。健康教育的方式是多樣的，如圖文式健康教育、視聽式健康教育、個(gè)體化健康教育、案例式健康教育、信息化健康教育[60]。研究顯示，一對一式健康教育可提高老年住院病人跌倒的認(rèn)知水平，可有效降低住院病人的跌倒率，提升護(hù)理質(zhì)量[61]。針對老年腦卒中病人這一人群，有必要進(jìn)行個(gè)性化教育，提高病人的跌倒預(yù)防意識。入院進(jìn)行準(zhǔn)確評估，幫助病人熟悉環(huán)境，對易造成老年腦卒中病人跌倒的藥物及時(shí)告知，進(jìn)行安全的藥物管理，對高跌倒風(fēng)險(xiǎn)和維生素缺乏的老年腦卒中病人進(jìn)行維生素和鈣的補(bǔ)充[62]。

3.2 運(yùn)動訓(xùn)練 步態(tài)和平衡再訓(xùn)練可促進(jìn)功能性活動的康復(fù)。一項(xiàng)納入43項(xiàng)研究的Meta分析報(bào)告顯示，以平衡、重量轉(zhuǎn)移和步態(tài)為目標(biāo)的運(yùn)動訓(xùn)練可以有效改善腦卒中病人的平衡能力[63]。因此，針對有平衡障礙的老年腦卒中病人，康復(fù)師對其制定肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、功能性活動訓(xùn)練等運(yùn)動處方，有效改善卒中病人平衡性、靈活性及肌力是十分必要的。最佳實(shí)踐指南中建議跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中病人每周至少參加2次身體鍛煉。有研究指出慢跑、太極拳、廣場舞這些活動會增進(jìn)病人感知，提高病人記憶力，促使思維能力的提升[64]，有利于卒中病人認(rèn)知能力的改善，進(jìn)一步降低跌倒的發(fā)生。

3.3 知識與技能提高 指南提出病人、家屬及護(hù)理人員應(yīng)接受跌倒相關(guān)的技能培訓(xùn)，使其能夠安全轉(zhuǎn)移病人[65]。以及接受步態(tài)輔助設(shè)備、鞋類、轉(zhuǎn)移工具和輪椅使用的教育培訓(xùn)，科室應(yīng)建立護(hù)士長安全檢查制度，護(hù)士應(yīng)接受相關(guān)法律法規(guī)及安全制度的知識培訓(xùn)[59]。

3.4 關(guān)注心理狀態(tài) 研究顯示，有言語障礙和跌倒恐懼的病人心理安全水平低[66]。照護(hù)者應(yīng)觀察老年腦卒中病人需求，及時(shí)排除跌倒存在的隱患，給予心理支持，促進(jìn)病人心理安全水平的提高。多項(xiàng)研究顯示，奧塔戈運(yùn)動項(xiàng)目可降低病人跌倒恐懼、改善焦慮抑郁的心理狀態(tài)[66-68]。研究指出，正念認(rèn)知療法能夠提高伴有抑郁病人康復(fù)效果，改善病人的生活質(zhì)量[69]。

4 小結(jié)

綜上所述，老年人的跌倒是內(nèi)在、外在等多種因素共同作用的結(jié)果，因此加快識別更多老年人跌倒有關(guān)的危險(xiǎn)因素，結(jié)合實(shí)際采取積極有效的干預(yù)措施。由于臨床中各?？频奶攸c(diǎn)不同，完全使用同一量表篩查跌倒高危人群存在一定缺陷。腦卒中由于疾病的特殊性,有必要編制針對該人群的預(yù)防跌倒行為評估工具,使臨床工作中能夠高效對腦卒中病人的預(yù)防跌倒行為進(jìn)行特異性評估。此外，做好健康教育，指導(dǎo)老年腦卒中病人適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動訓(xùn)練，對護(hù)理人員跌倒相關(guān)的技能培訓(xùn)，以及及時(shí)關(guān)注老年腦卒中病人心理狀態(tài)。有利于降低老年腦卒中病人跌倒的發(fā)生。