正念干預在癡呆病人照顧者中應用的研究進展

王鑫源，劉艷麗，周麗君，張 奇，魏齊斐，劉小菲，羅 姣

長期照顧各種疾病的病人對照顧者自身有較高的要求，承受的壓力也較大，對其身心健康產(chǎn)生負面影響。由于癡呆病人疾病的進展和不良的預期結(jié)果，有證據(jù)表明為老年癡呆病人提供照顧的護理人員每天經(jīng)歷著巨大的壓力，其家庭照顧者作為非正式護理專業(yè)人員常由于缺少相關(guān)經(jīng)驗而面對更大困難，焦慮、抑郁、生活質(zhì)量下降及其他健康問題的發(fā)生率隨之升高[1-2]。對于癡呆病人家庭照顧者來說，降低自身的壓力水平、改善負性情緒及減少習慣性的不良應對方式至關(guān)重要，對此提出正念干預(mindfulness-based interventions,MBIs)，這種干預旨在通過整合身心來減輕照顧者的壓力，目前已有研究認識到MBIs對照顧者有積極的影響[3]。MBIs已被廣泛用于減少慢性病病人及護理人員的壓力和情緒問題，以及改善心理健康和增加精神福祉，并取得了良好的效果。早在1979年，正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)就被用作緩解慢性健康問題如疼痛和痛苦的訓練工具。后來與認知理論和認知行為療法相結(jié)合，創(chuàng)造了正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)，并用于預防抑郁癥及其復發(fā)[4-5]。在MBSR中，護理人員學習如何采用正念來應對壓力事件；在MBCT中，護理人員可以更多地了解如何通過正念和認知行為技術(shù)脫離消極的思維模式[6]。國外對應用MBIs減輕癡呆病人照顧者壓力等問題的研究開展較早，相關(guān)領(lǐng)域的研究也更成熟，近年國內(nèi)在此方面的研究獲得了更多的關(guān)注，但仍處于探索階段。本研究對MBIs的概述、MBIs的應用效果進行綜述，提出MBIs應用的局限，以期為正念干預在我國癡呆病人家庭照顧者中應用的相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 MBIs的概述

1.1 冥想、專注與正念之間的聯(lián)系 至今西方對冥想的定義還沒有達成共識，冥想的定義范圍包括了大量不同的冥想方法。認可度較廣的定義強調(diào)冥想是一種自我調(diào)節(jié)的技術(shù)，保持個人對注意力的專注。在傳統(tǒng)精神學科中，冥想被視為提高精神力量的工具，能夠平靜內(nèi)心、提高專注力、調(diào)節(jié)積極情緒及減少消極情緒。Walsh等[7]將這兩種觀點進行了整合并提出一個新的定義，他將冥想描述為一組專注于保持注意力和自我調(diào)節(jié)意識的技術(shù)，主要目標是通過加強對精神過程的控制，獲得更高的幸福感、更少的壓力感和更集中的注意力。

研究最多的冥想技巧是對正念的研究。正念的概念起源于佛教，正念練習包括許多冥想技巧，如專注于自身呼吸和身體意識的活動，這些技巧的共同目標是擴大練習者正念的能力——即專注于當下的能力，在沒有任何判斷和選擇的情況下對自身內(nèi)在或外在的應激事件進行感受。因此，正念可以使個人在思想、情感或想象的特定內(nèi)容上保持專注，并使練習者能夠感受到意識本身的過程，正念也可以使練習者采取積極主動的方法去關(guān)注新的應激事件，改變對之前負性事件的體驗[8]。

1.2 MBIs的建立 MBSR是最早被開發(fā)的MBIs措施，是由Kabat-Zinn在減壓診所和馬薩諸塞州大學醫(yī)療保健和社會正念中心的預防和行為醫(yī)學范圍內(nèi)開發(fā)的。作者設計了一個為期8周的計劃，其主要目標是意識到自己的生活經(jīng)歷，它的前提是心靈和身體形成一種不可分離的聯(lián)系。MBCT來自于Kabat-Zinn和Santorelli在波士頓馬薩諸塞大學(UMASS)馬薩諸塞州醫(yī)療中心的研究，是將MBSR與認知行為療法相結(jié)合產(chǎn)生的。它被用于有嚴重心理或身體問題(嚴重抑郁癥等)的病人，并專注于解決不良的思維模式[9]。

1.2.1 正念減壓療法(MBSR) MBSR是由馬薩諸塞大學開發(fā)的一個為期8周的課程，課程設計的最初靈感來自于佛教的教義，包括正念冥想、身體意識和正念瑜伽[10]。MBSR課程由經(jīng)過認證且擁有經(jīng)驗的講師管理。干預首先以“專注介紹”會議開始，然后是每周1次(持續(xù)2.5 h)為期8周的會議和1次靜默練習(持續(xù)6 h)。MBSR包括正式練習(正念運動、坐式冥想、想象冥想、身體掃描、克服困難等)和非正式練習(短呼吸冥想、分析愉快和不愉快的事件以及日?；顒拥膶Ｗ?。

1.2.2 正念認知療法(MBCT) MBCT是將正念理論與認知療法相結(jié)合產(chǎn)生的，傳統(tǒng)的認知療法旨在改善或保持特定的認知過程[11]。MBCT的原則為從認知過程開始治療，解決不良的思維模式，成為一個專注框架用來治療抑郁癥。MBCT包括每周8次的小組課程，其中有正式練習(冥想、呼吸練習、正念運動、正念飲食和身體掃描)以及家庭練習。正式練習旨在通過關(guān)注思想、情緒和身體感覺的當下體驗來發(fā)展正念技能，家庭練習是對學習的鞏固，引導個人在日?；顒又羞\用正念。因此，建議個人在抑郁思維發(fā)生時應意識到，并以非判斷性的態(tài)度把它們理解為“大腦中的傳遞事件”[12]。

1.2.3 正念冥想干預 正念冥想干預是基于MBSR和MBCT的改進。研究人員對其進行了調(diào)整，以滿足癡呆病人照顧者面臨的多重和不可預知的時間要求。干預的目的是幫助參與者了解應對壓力的自身反應，教授改變壓力反應的技能以及促進提升自我照顧能力。正念冥想干預由3個部分組成：①關(guān)于壓力、放松、冥想和心身互動的教學指導和討論；②在冥想和其他正念練習中，關(guān)于正式練習和家庭練習中的指導和訓練；③總結(jié)日常生活中運用正念冥想解決相關(guān)問題的成功經(jīng)驗或困難，進行小組討論。正念冥想干預包括坐式冥想，從關(guān)注自身呼吸開始，逐漸擴大關(guān)注的范圍，包括身體感覺和情感意識，也包括一個改編自MBCT的稱為“3 min呼吸空間”的冥想練習，這個練習有3步，即有意識地關(guān)注一個令人不安的情況和對它的反應，將注意力轉(zhuǎn)移到呼吸上，然后以更平靜和更少的反應情緒將注意力重新回到令人不安的情況上[13]。

1.3 MBIs的應對模型 正念是一種適應性的應對，這種應對過程在“注意應對模型”中被描述過。注意應對模型由Garland等[14]提出，該模型指出當壓力源產(chǎn)生時，自身首先會對其進行評價，當對壓力事件的評估被視為有害或超出自身應對能力時，使用正念方法進行注意力的分散，能夠擴大注意力的范圍并使其更加靈活，對壓力事件進行積極的重新評價，從而產(chǎn)生中立甚至積極的情緒以及壓力的減少[15]。腦功能成像研究提供了這個模型的神經(jīng)認知基礎，通過對壓力源進行積極的重新評價能夠增加大腦前額區(qū)域的活動性，該區(qū)域也被證明對MBIs敏感[16]。

1.4 MBIs對自我效能感的影響 通過接受正念的相關(guān)訓練，癡呆病人照顧者可以學會以超然和非判斷的方式看待日常護理工作中引起痛苦的事件，自我效能感的提高，能夠減少抑郁和焦慮的發(fā)生[1]。

2 MBIs在癡呆病人照顧者中的應用

Tahsin等[3]招募了6名癡呆病人家庭照顧者參與了一項描述性的質(zhì)性研究，該研究旨在探索家庭照顧者對于正念學習的體驗以及將正念融入其日常生活的可能性，研究結(jié)果表明參與者認為正念對他們的整體健康有益，正念技巧可以通過相應的干預和練習獲得，并且可以融入他們的日常生活。Kozlov等[17]招募了58名癡呆病人照顧者進行MBIs的相關(guān)研究，測量照顧者在干預前的基線和干預2周、4周和8周后的壓力、抑郁和負擔水平，結(jié)果表明在研究期間照顧者抑郁、負擔和感知壓力都有所改善。

2.1 MBIs有利于緩解照顧者壓力 Kor等[18]對涉及144名參與者的3項隨機對照試驗進行元分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在MBIs之后家庭照顧者的壓力水平明顯下降?，F(xiàn)有證據(jù)表明，MBIs能有效減輕癡呆病人家庭照顧者的壓力。Kor等[19]選取36名癡呆照顧者進行單盲平行隨機對照試驗，參與者被隨機分到MBCT組和接受常規(guī)癡呆癥護理指導的對照組，研究表明MBCT組在干預后壓力水平明顯下降，該結(jié)果支持了MBCT在減輕照顧者壓力方面的可行性。之后Kor等[20-21]進行了2項對于癡呆病人照顧者MBIs的隨機對照研究，干預組接受為期10周的MBCT，對照組接受癡呆癥常規(guī)護理教育，評估并比較兩組照顧者各種心理指標，結(jié)果顯示MBCT提高了家庭照顧者的正念水平，并有效減輕了壓力。在Brown等[22]的一項隨機對照試驗中，38名家庭照顧者被隨機分入MBSR組和標準社會支持的對照組，在3個月的隨訪中收集日間唾液皮質(zhì)醇的含量，以及感知壓力、心理健康及照顧者負擔在干預前后的變化。研究結(jié)果顯示，與標準社會支持組相比MBSR組在干預后感知壓力水平明顯降低。

長期的壓力對照顧者的心血管健康具有不良影響，而專注等心理資源可以減少壓力對照顧者心血管健康的影響。Vara-García等[23]對110名癡呆病人家庭照顧者進行了MBIs研究，對照顧者干預前后的收縮壓和舒張壓進行了2次分層回歸分析，結(jié)果顯示當照顧者面臨高度的壓力時，正念是一個重要的影響變量，MBIs能夠減輕壓力源對照顧者血壓的影響。

2.2 MBIs有利于減輕照顧者抑郁程度 Liu等[24]在5個電子數(shù)據(jù)庫中搜集與正念、癡呆癥和照顧者3個關(guān)鍵詞有關(guān)的隨機對照試驗，最終確定了7項隨機對照試驗進行元分析，結(jié)果顯示MBIs能明顯降低家庭照顧者的抑郁程度，表明MBIs對于緩解癡呆病人照顧者心理領(lǐng)域的不良情緒具有可行性和有效性。Mallya等[25]招募了57名癡呆病人照顧者，隨機將其分配到為期8周的MBSR組(n=33)和心理教育-社會支持組(n=24)，所有參與者均完成了認知和社會心理功能在干預前和干預后的評估，結(jié)果表明MBSR組自我報告的抑郁程度相對于對照組明顯減輕。Lee等[26]檢索了MEDLINE、CINAHL和PsycINFO 3個電子數(shù)據(jù)庫從2007年—2017年發(fā)表的關(guān)于應用非藥物干預減少癡呆病人照顧者抑郁癥狀的隨機對照試驗，共納入31項隨機對照試驗進行Meta分析，結(jié)果顯示MBIs對減少照顧者抑郁癥狀有明顯的效果。

2.3 MBIs有利于提升照顧者生活質(zhì)量 Liu等[24]的元分析表明，MBIs在提高癡呆病人照顧者心理健康相關(guān)生活質(zhì)量方面有明顯作用。Jaffray等[27]檢索了Cochrane圖書館、CINAHL、MEDLINE、PsycINFO和EMBASE 5個數(shù)據(jù)庫中關(guān)于應用MBIs對病人家庭照顧者影響的文獻進行系統(tǒng)文獻綜述，共納入13篇文章，癡呆病人照顧者是最常研究的人群(n=7)，結(jié)果表明MBIs是可行的，可以被照顧者接受并為其提供益處，特別是在提高生活質(zhì)量方面。Shim等[28]系統(tǒng)回顧了當前MBIs在癡呆病人及其照顧者中應用的有效性，納入了過去15年中發(fā)表的20項隨機對照試驗(11項針對癡呆病人，9項針對照顧者)，研究結(jié)果證明了MBIs對癡呆病人照顧者的有益作用，生活質(zhì)量有明顯改善。

3 當前MBIs研究的局限及展望

3.1 缺少嚴格設計的縱向隨機對照研究 建議進行方法更嚴格的研究(控制更精準的隨機對照試驗)。由于MBIs是一個復雜的過程，研究項目不僅應該考慮試驗的結(jié)果，還應該解決實現(xiàn)效果的機制，以便更深入地了解在癡呆病人和照顧者的復雜環(huán)境中應用正念。此外，對正念的長期影響知之甚少，建議進行隨訪測量[29]。未來需要大規(guī)模和嚴格設計的試驗來證實其各方面的潛在益處，特別是對于正念在減輕照顧者負擔或焦慮方面的具體效果。

3.2 缺乏同情心指標的測量 為了更深入地了解MBIs的影響，可以調(diào)查同情對照顧者和癡呆病人關(guān)系的影響，因為MBIs可以改善同情心，但是大多數(shù)研究都沒有衡量同情心。研究表明，冥想后自我報告的自我同情心增加，能夠影響心理健康。增加癡呆病人和照顧者的自我同情心可能特別有價值，因為它有助于緩解焦慮，并與增加幸福感有關(guān)。此外，冥想增強了富有同情心的反應，采取正念減輕照顧者的痛苦，增加同情心可以為癡呆病人的日常照護提供支持[30-31]。

3.3 MBIs便利性的問題 招募癡呆病人照顧者進行MBIs研究是一項挑戰(zhàn)。照顧者在履行照顧職責和其他日常護理工作時對于他們的時間和注意力有很大的要求，感到時間的不充裕使他們不太可能參加臨床試驗研究[32]?，F(xiàn)有的MBIs類型主要分為正式練習和非正式練習，多數(shù)的正式練習要求照顧者安排好時間參加線下的課程訓練，這對于任一研究中多數(shù)的照顧者找到合適的時間參加練習帶來很大的挑戰(zhàn)，與網(wǎng)絡技術(shù)相結(jié)合開發(fā)正念的網(wǎng)絡干預課程，能夠為家庭照顧者們帶來更多的便利和福祉。一項研究顯示，參加MBSR線下課程與網(wǎng)絡培訓課程的參與者在研究結(jié)果上沒有差異[33]。一項可行性研究[34]和一項試點研究[35]都得出結(jié)論，網(wǎng)絡在線課程是減輕壓力的一種可接受的方式。未來關(guān)注開發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)的正念干預課程能夠給更多的家庭照顧者提供幫助。

4 小結(jié)

隨著人口老齡化的加劇，癡呆病人患病人數(shù)也在迅速增加。癡呆病人大腦功能和認知不可逆的退行性改變導致病人自理能力嚴重下降，日常生活護理和照顧職責通常由其家庭照顧者承擔，繁雜的日常生活照護和疾病的不良預期結(jié)果給照顧者帶來各方面的巨大壓力。國外的相關(guān)研究已認識到MBIs的有效性，MBIs作為一種非藥物干預方法，能夠減少照顧者感知壓力、抑郁癥狀和心血管風險，提高心理彈性和生活質(zhì)量。國內(nèi)在此方面的研究尚處于初始階段，存在研究數(shù)量少、缺乏嚴格的隨機對照試驗、技術(shù)和應用方式有限等問題，后續(xù)研究應重點關(guān)注和解決以上問題。