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    1例兒童神經(jīng)源性膀胱回腸代膀胱術(shù)后膀胱破裂患兒的護(hù)理

    2022-12-28 01:14:09劉臻琳
    全科護(hù)理 2022年13期
    關(guān)鍵詞:間歇尿液胃腸

    劉臻琳,范 詠

    目前膀胱擴(kuò)大術(shù)是對(duì)保守治療無效的神經(jīng)源性膀胱主要的治療方法之一,以腸道作為補(bǔ)片是比較公認(rèn)的較理想的材料[1]。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥以泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石多見[2],膀胱破裂未見報(bào)道。膀胱破裂是泌尿外科的復(fù)雜急癥,常難排除其他腹腔臟器損傷,腹膜內(nèi)型膀胱破裂的裂口與腹腔相通,會(huì)引起尿液和血液流入腹腔,引起排尿障礙、腹膜炎、尿毒癥,甚至休克[3],常需開放手術(shù)剖腹探查,創(chuàng)傷大[4]。我科于2020年11月收治1例兒童神經(jīng)源性膀胱回腸代膀胱術(shù)后膀胱破裂的患兒,經(jīng)手術(shù)及針對(duì)性的圍術(shù)期護(hù)理后順利修復(fù)破裂膀胱,成功控制感染、解除患兒疼痛,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 病例介紹

    1.1 一般資料 患兒,男,8歲,體重22 kg,2014年行脊髓脊膜修補(bǔ)術(shù),2015年確診為神經(jīng)源性膀胱,并于2015年9月行回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)+闌尾代流出道術(shù)+膀胱鏡懸吊術(shù),2020年11月7日因主訴“2 d前患兒大量飲水后8 h未導(dǎo)尿突發(fā)劇烈全腹疼痛、腹脹,疼痛以瘺口處為甚,伴發(fā)熱、嘔吐,熱峰38.1 ℃,嘔吐大量胃內(nèi)容物,發(fā)病后家屬自闌尾造口處導(dǎo)出450 mL淡血性尿液后,疼痛未見好轉(zhuǎn)”,急診以“腹痛,神經(jīng)源性膀胱術(shù)后”收入我科。??茩z查:精神差,急性面容,被迫體位,四肢末梢循環(huán)可,腹隆,肌衛(wèi)明顯,拒按,腹部可見陳舊性手術(shù)瘢痕愈合可,瘺口未見紅腫,未見尿液流出,聽診腸鳴音弱,神經(jīng)系統(tǒng)(-)。身材較瘦,皮下脂肪較少,兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)育不良篩查工具(screening tool for risk of nutrition in growth kids,STRONG kids)量表評(píng)分為1分。2020年11月7日急診腹片提示:腸道輕度動(dòng)力性改變。2020年11月8日腹部平片提示:小腸低位性腸梗阻,腸粘連可能性大。體溫最高37.9 ℃,入院當(dāng)天凝血酶原時(shí)間21.7 s,C反應(yīng)蛋白(CRP)>160 mg/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.7×109/L。

    1.2 治療方法 因患兒原發(fā)疾病不能確定,入院后予對(duì)癥治療,并完善各項(xiàng)檢查。2020年11月7日禁食補(bǔ)液,留置胃管給予胃腸減壓,遵醫(yī)囑使用美羅培南、奧硝唑抗感染。2020年11月8日15:30在全身麻醉下行剖腹探查術(shù),術(shù)中診斷為非創(chuàng)傷性膀胱破裂,(低位)完全性腸梗阻,行膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)+腸粘連松解術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)中膀胱外留置負(fù)壓引流管及闌尾流出道(Mitrofanoff)引流管。術(shù)后繼續(xù)留置胃腸減壓管,給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛3 d。術(shù)后給予靜脈輸注奧硝唑100 mL,每日2次;美羅培南0.44 g,每日3次;至術(shù)后第5天改為頭孢哌酮舒巴坦鈉1 g,每日2次。

    1.3 結(jié)果 術(shù)后第6天拔除胃腸減壓管及負(fù)壓引流管,術(shù)后第7天患兒意識(shí)清楚,精神佳,體溫正常,腹軟,未見壓痛,傷口愈合可,無紅腫滲出,Mitrofanoff引流管固定妥,引流暢,恢復(fù)過程順利。2020年11月15日患兒攜帶Mitrofanoff引流管順利出院,隨訪1個(gè)月患兒無明顯腹痛腹脹等不適,胃納佳,無嘔吐等不適,規(guī)范間歇導(dǎo)尿,無其他并發(fā)癥發(fā)生。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 抗感染護(hù)理 該患兒入院體溫38.1 ℃,C反應(yīng)蛋白>160 mg/L,完善尿培養(yǎng)、降鈣素原等輔助檢查,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療給予頭孢曲松鈉1 g,每日1次;奧硝唑100 mL,每日2次;當(dāng)日根據(jù)感染指標(biāo),經(jīng)感染科會(huì)診后改為美羅培南0.44 g,每隔8 h 1次。入院當(dāng)天患兒凝血酶原時(shí)間21.7 s,立即給予輸注人凝血酶原復(fù)合物300 IU,2 h后復(fù)查凝血酶原時(shí)間為19.5 s。

    2.1.2 腹部癥狀和體征的觀察 患兒入院后腹部膨隆明顯,腹部靜脈明顯,有壓痛,無反跳痛,出現(xiàn)輕度意識(shí)淡漠、尿少、發(fā)熱、呼吸及脈搏偏快等感染性休克癥狀,每班護(hù)士動(dòng)態(tài)觀察患兒腹部癥狀和體征,通過測(cè)量患兒腹圍,并使用Wong-Baker面部表情疼痛量表(Wong-Baker量表)評(píng)估患兒疼痛情況,了解其腹部脹痛改善情況。

    2.1.3 疼痛護(hù)理 使用Wong-Baker量表對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估[5],Wong-Baker量表是兒童常用的疼痛評(píng)估量表,采用6種不同程度的面部表情表達(dá)從微笑至哭泣。0分為非常愉快;2分為有一點(diǎn)疼痛;4分為輕微疼痛;6分為疼痛較明顯;8分為疼痛較嚴(yán)重;10分為劇烈疼痛。入院時(shí)該患兒Wong-Baker量表評(píng)分為2分,囑其通過看手機(jī)、玩游戲等方法分散注意力,同時(shí)幫助患兒取舒適體位,緩解因腹脹引起的不適。患兒疼痛緩解后,每班護(hù)士評(píng)估患兒疼痛情況,至手術(shù)前未再主訴疼痛,疼痛評(píng)分均為0分。

    2.1.4 Mitrofanoff引流管護(hù)理 Mitrofanoff造口為闌尾流出道造口,取患兒闌尾,一端開口于膀胱,一端開口于右側(cè)腹壁[6],此造口為5年前手術(shù)形成。為減輕患兒腹脹,減少尿液對(duì)膀胱的刺激,患兒入院后留置Mitrofanoff引流管,引流尿液為淡血性,量少,使用自制“I”型3M膠帶高舉平臺(tái)法將引流管固定于腹部,并將引流袋懸掛于低于患兒恥骨聯(lián)合處的床欄下方,及時(shí)傾倒引流袋,避免引流液超過引流袋的1/2。放置Mitrofanoff引流管后16 h共引流出350 mL淡血性尿液。

    2.1.5 胃腸減壓的護(hù)理 胃管的插入深度為自患兒鼻尖至耳垂至劍突的長(zhǎng)度[7],固定方法采用人字形固定于鼻翼兩側(cè),使用一次性負(fù)壓引流器引流,入院第1天引流量為245 mL糞汁樣胃內(nèi)容物,引流液黏稠,堵管2次,給予生理鹽水沖管后引流通暢。教會(huì)家長(zhǎng)擠壓胃腸減壓引流管,保持導(dǎo)管通暢;護(hù)士每班記錄胃腸減壓引流液的色、質(zhì)、量,每隔24 h更換1次負(fù)壓引流裝置,更換時(shí)戴手套,注意清潔操作。

    2.1.6 營(yíng)養(yǎng)管理 使用STRONG kids量表評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況,該量表0分為低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),1~3分為中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),4~5分為高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),該量表評(píng)測(cè)住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良的ROC曲線下面積為0.738,靈敏度高,漏診率小[8]。該患兒入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分為1分,主觀判斷患兒營(yíng)養(yǎng)不良,皮下脂肪少,入院后給予禁食,并給予全量補(bǔ)液靜脈維持。

    2.1.7 心理護(hù)理 患兒經(jīng)歷數(shù)次手術(shù),家長(zhǎng)對(duì)于該患兒的疾病有一定了解,但此次因患兒在學(xué)校大量飲水后又未能及時(shí)間歇導(dǎo)尿,導(dǎo)致患兒原膀胱擴(kuò)大,吻合口處擴(kuò)張、破裂,家長(zhǎng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)歷2 d的手足無措后轉(zhuǎn)至我院,入院后家屬一直處于緊張、不安中,且患兒的監(jiān)護(hù)人為其祖父母,老人更加恐懼。從入院開始,責(zé)任護(hù)士即給予詳盡的入院及疾病宣教,耐心、細(xì)致地幫助患兒及家長(zhǎng)解決各種生活問題,各種體格檢查及護(hù)理操作盡可能集中、輕柔,且在充分取得患兒及家屬的配合后方能進(jìn)行。在需要剖腹探查時(shí),告知家屬及患兒術(shù)后可能存在的護(hù)理問題及會(huì)采取的護(hù)理措施,讓患兒及家屬在術(shù)前就做好相應(yīng)的心理準(zhǔn)備,了解術(shù)后的護(hù)理問題,掌握疼痛評(píng)估的方法及各類導(dǎo)管的護(hù)理方法,以期得到家長(zhǎng)最大限度的配合。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 腹部癥狀和體征的觀察 腹部傷口處給予無菌紗布覆蓋,每班護(hù)士觀察傷口有無滲血滲液。護(hù)士每班測(cè)量患兒腹圍,并詢問患兒排氣及排便情況?;純菏中g(shù)后第1天02:30排氣,07:30解大便1次,量多,為咖啡色成形便。之后每天解1次或2次成形便,腹軟。

    2.2.2 引流管護(hù)理 術(shù)后保留胃腸減壓管、Mitrofanoff引流管、負(fù)壓引流管各1根。胃腸減壓管用“人”形膠帶固定于鼻翼兩側(cè),每隔24 h更換1次引流器,每班觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量,患兒術(shù)后第4天拔除胃腸減壓管,術(shù)后每天引流量分別為220 mL、100 mL、150 mL、50 mL,引流液從草綠色糞汁樣逐漸轉(zhuǎn)為白色泡沫樣胃內(nèi)容物,期間胃腸減壓管固定妥當(dāng),引流暢,未發(fā)生堵管等不良事件。Mitrofanoff引流管以“I”形膠帶固定于腹部,每班觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量,術(shù)后每日引流量在870~2 010 mL,顏色逐漸由淡血性轉(zhuǎn)為淡黃色,期間教會(huì)家長(zhǎng)正確擠壓引流管的方法,防止堵管,引流袋每隔7 d更換1次,更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作,至出院當(dāng)天帶管回家,患兒未發(fā)生意外脫管或堵管等不良事件。患兒術(shù)后留置負(fù)壓引流管,放置于膀胱破裂周圍,幫助引流外滲的尿液及手術(shù)中的滲血滲液,使用“I”形膠帶固定于腹部,每班觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量,每24 h引流量為45~83 mL,至術(shù)后第4天拔除負(fù)壓引流管,期間未發(fā)生意外脫管等不良事件。

    2.2.3 疼痛管理 因患兒手術(shù)創(chuàng)面較大,加之術(shù)后留置Mitrofanoff引流管、負(fù)壓引流管及胃腸減壓管等各種導(dǎo)管的刺激,增加了患兒的不舒適感,故術(shù)后給予自控性鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,泵內(nèi)藥物為氫嗎啡酮。術(shù)后第1天01:05患兒疼痛評(píng)分為6分,給予鎮(zhèn)痛泵加注并給予對(duì)乙酰氨基酚納肛后1 h患兒疼痛評(píng)分降至4分,至03:10降至0分;術(shù)后第1天10:07,患兒疼痛評(píng)分為4分,通知醫(yī)生后再次給予鎮(zhèn)痛泵加注并給予對(duì)乙酰氨基酚納肛后1 h患兒疼痛評(píng)分降至0分。術(shù)后第3天拔除鎮(zhèn)痛泵,患兒未再出現(xiàn)疼痛,每24 h評(píng)估患兒疼痛,疼痛評(píng)分為0分。

    2.2.4 感染控制 術(shù)后遵醫(yī)囑給予美羅培南靜脈輸注,因尿培養(yǎng)結(jié)果顯示有大腸埃希菌,故于術(shù)后第5天改為頭孢哌酮舒巴坦鈉靜脈輸注抗感染。術(shù)后全量補(bǔ)液,保持引流管的通暢,防止逆行感染,每班觀察患兒傷口敷料情況,如有浸濕或血跡及時(shí)通知醫(yī)生換藥。更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作,避免細(xì)菌入侵導(dǎo)尿管的密閉系統(tǒng),引起尿路感染。每周一和每周四自Mitrofanoff引流管采樣口內(nèi)無菌方法留取尿常規(guī),監(jiān)控有無導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生。本病例患兒術(shù)后體溫維持在36.1~37.4 ℃,尿常規(guī)檢查白細(xì)胞由入院時(shí)的每高倍鏡視野251.39個(gè),降至出院時(shí)的每高倍鏡視野31.93個(gè)。CRP由入院時(shí)的>160 mg/L降至出院時(shí)的56 mg/L。

    2.2.5 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 患兒術(shù)后禁食禁飲,并于2/3張全量補(bǔ)液靜脈輸注,至術(shù)后第4天拔除胃腸減壓管后,給予少量飲水,無明顯嘔吐等不適后于術(shù)后第5天給予半流質(zhì)飲食,術(shù)后第6天給予普通飲食,并以高維生素、高纖維、高蛋白飲食為主,每隔7 d使用STRONG kids量表評(píng)估1次患兒營(yíng)養(yǎng)狀況[8],評(píng)分為1分,與術(shù)前比較無差異,但患兒皮膚彈性較前好轉(zhuǎn),較術(shù)前皮膚光澤度轉(zhuǎn)好。

    2.2.6 出院指導(dǎo) ①M(fèi)itrofanoff引流管的護(hù)理[9]:為減少尿液對(duì)膀胱的刺激,并給膀胱減壓,術(shù)后需留置Mitrofanoff引流管4周,故居家護(hù)理時(shí)要妥善固定引流管,引流袋懸掛于低于恥骨聯(lián)合處,囑患兒引流管留置期間多飲水。如引流管不慎脫落應(yīng)立即重新置管,因患兒膀胱擴(kuò)大術(shù)后尿液、內(nèi)分泌物較多,一對(duì)一地手把手教會(huì)家長(zhǎng)使用生理鹽水正確膀胱沖洗的方法,告知家長(zhǎng)需隔日沖洗膀胱,避免堵管,導(dǎo)致尿液引流不暢。②Mitrofanoff引流管拔除后飲水管理[10]:囑患兒白天適當(dāng)多飲水,晚餐少進(jìn)食湯類食物,夜間不飲水,減少夜間導(dǎo)尿間歇延長(zhǎng)對(duì)膀胱的刺激。教會(huì)家長(zhǎng)使用科室開發(fā)的“下尿路異常管理應(yīng)用程序(APP)”來管理每日飲水量,并記錄排尿日記,實(shí)時(shí)反饋給主診醫(yī)生,個(gè)體化地調(diào)節(jié)每日飲水量及導(dǎo)尿頻率。③間歇導(dǎo)尿的管理[11]:患兒Mitrofanoff引流管拔除后即可回歸正常的學(xué)習(xí)生活,所以除了教會(huì)家長(zhǎng)正確的間歇導(dǎo)尿方法,還需要讓患兒照護(hù)者及患兒掌握正確的導(dǎo)尿方法。錄制間歇導(dǎo)尿視頻,通過“下尿路異常管理APP”分享給患兒家屬,幫助學(xué)校照護(hù)者及患兒學(xué)習(xí)正確的間歇導(dǎo)尿方法,避免因在校學(xué)習(xí)導(dǎo)致患兒間歇導(dǎo)尿的中斷,再次出現(xiàn)膀胱破裂。

    2.2.7 延續(xù)性護(hù)理 為患兒建立隨訪檔案,通過科室該疾病的QQ群每周了解患兒恢復(fù)情況,掌握患兒尿常規(guī)的動(dòng)態(tài)變化。通過QQ群隨訪3個(gè)月,患兒尿常規(guī)正常,已拔除Mitrofanoff引流管,家屬給予間歇導(dǎo)尿順利,患兒每日自己導(dǎo)尿2次,已順利返回學(xué)校。

    3 小結(jié)

    膀胱破裂會(huì)引起休克、腸梗阻等并發(fā)癥,因輔助檢查不明確,容易漏診、誤診。做好患兒的手術(shù)史及疾病史的評(píng)估對(duì)于疾病的及早確診至關(guān)重要[12]。本例患兒前期因原發(fā)病不能確診,只能對(duì)癥處理。對(duì)于護(hù)理而言,術(shù)前應(yīng)做好抗感染、鎮(zhèn)痛管理等措施增加患兒舒適度,并做好手術(shù)前的準(zhǔn)備;術(shù)后的引流管管理、營(yíng)養(yǎng)管理、鎮(zhèn)痛管理等可促進(jìn)患兒康復(fù),縮短術(shù)后住院時(shí)間。

    膀胱擴(kuò)大術(shù)后進(jìn)行間歇導(dǎo)尿是目前治療神經(jīng)源性膀胱較常用的方法[13],主要是為了讓患兒能更好地回歸正常的學(xué)習(xí)和生活[14],而目前社會(huì)上對(duì)于間歇導(dǎo)尿的認(rèn)知還不全面,特別是學(xué)校的保健老師沒有接觸過間歇導(dǎo)尿,不懂得正確間歇導(dǎo)尿的方法,她們認(rèn)為導(dǎo)尿操作應(yīng)該是在醫(yī)院由醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過消毒后才能插導(dǎo)尿管,有系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為在間歇導(dǎo)尿之前,使用水與其他消毒液一樣安全[15]。這主要還是培訓(xùn)不到位導(dǎo)致學(xué)校老師不敢承擔(dān)這樣的工作,所以學(xué)校的孩子在校期間不能按時(shí)導(dǎo)尿,最終導(dǎo)致尿路感染、膀胱破裂等一系列不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥。作為醫(yī)務(wù)人員,做好間歇導(dǎo)尿的社區(qū)和學(xué)校的培訓(xùn)也是至關(guān)重要的[16],但最終還是應(yīng)該教會(huì)患兒自行導(dǎo)尿。

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