王惠潔 余秋鋒 高松城 黃智勇 葉秀云
(1 韶關市婦幼保健院,廣東 韶關 512000;2 翁源縣婦幼保健院,廣東 翁源 512600)
體外受精-胚胎移植技術(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)即俗稱的“試管嬰兒”,是現(xiàn)階段對于不孕不育治療的一個重要方式,對于不孕不育患者來講是個福音。精液優(yōu)化處理是該項技術中的一個重要環(huán)節(jié),其目的是將精液中的精漿分離出,將其他有害物質、死精子、畸形精子、細胞碎片去除,進而將一定數(shù)量成熟,同時存在受精潛能的前線運動精子優(yōu)選出來[1]。現(xiàn)階段,臨床以密度梯度離心法、上游法等為常用的兩種優(yōu)選方式。本中心在2019年前,IVF-ET周期中用于精液優(yōu)化處理的方法大多為梯度離心合并上游法。自2019年始,我中心才大規(guī)模的增加單純上游法用于精液處理方法。于是將我中心2019—2021年標準人群IVF-ET第一周期人群,不同精液處理方法胚胎結局的進行如下比較。
1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月我院輔助生殖治療IVF標準患者結局進行研究。本研究不違反國家法律法規(guī),符合醫(yī)學倫理原則。促排方案選擇:長效長方案,減少促排卵方案對結局的影響。納入標準:IVF-ET第一周期;女方年齡<35歲;確定移植日內膜≥7 mm,獲卵數(shù)為5~15個。排除標準:男方處理后精子濃度<3.0×106/L;子宮肌瘤肌瘤、畸形等形態(tài)異常;女方存在全身性疾病。妊娠判斷標準:胚胎移植后28~35 d超聲提示宮內探及孕囊回聲為臨床妊娠。本研究課題時間較長,納入周期可統(tǒng)持續(xù)妊娠率,活產(chǎn)率還未完全出齊。
1.2 方法
1.2.1 樣本收集 男方禁欲2~7 d后經(jīng)手淫法收集精液,根據(jù)WHO人類精子檢測手冊(第5版)記錄精子體積、性狀、pH值、濃度、活力等;女性患者則實施促排卵方案,在體內的卵泡發(fā)育成熟后對其進行人絨毛促性腺激素注射,劑量為10 000 U或5 000 U,35~36 h 后,通過陰道超聲的引導下實施卵泡穿刺取卵。
1.3.2 精液處理方法 ①上游法:將收集液化完全精液緩慢注入含有3.0 mL Plus-IVF液體的10 mL規(guī)格試管底部,45 ℃靜置15~20 min,之后緩慢吸取最上層液體0.4 mL于5 mL小試管,放入培養(yǎng)箱待用。②密度梯度合并上游法:將收集液化完全精液緩慢滴入盛有由PremGad配成1.5 mL 40%、1.5 mL 80%梯度液離心管的上方,離心300 g,15 min。將離心后沉淀加入盛有1.5 mL Plus-IVF液體5 mL小試管中混勻。離心 300 g,3 min,棄上清。沿管壁緩慢滴入1.0 mL plus-IVF放入37 ℃培養(yǎng)箱上游15 min,之后吸取最上層液體0.4 mL液體至小試管中。
1.3.3 體外受精、陪同培養(yǎng)和移植 在取卵后4 h左右,在存在卵子的培養(yǎng)皿中加入經(jīng)過優(yōu)化處理過的精子,對精子濃度合理調整,在35.5 ℃、5%的CO2培養(yǎng)箱中進行為期16~20 h的培養(yǎng)后,顆粒進行機械法脫掉,對受精情況進行觀察,第3日對卵裂情況進行觀察,同時進行準確記錄,對胚胎進行評分后進行胚胎冷凍或胚胎移植。
1.3 觀察指標
1.3.1 胚胎結局 對比兩組患者正常受精率、優(yōu)胚率、多PN率、可用胚胎囊胚形成率、正常卵裂率、可用囊胚形成率、妊娠率、著床率、流產(chǎn)率、持續(xù)妊娠率。
1.3.2 胚胎的評分標準 按照細胞數(shù)、細胞大小是否均勻、多少碎片等情況評價卵裂期胚胎質量。見表1。
表1 胚胎的評分標準
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用()表示,組間比較行t檢驗;計數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間比較行χ2檢驗;P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 不同分組周期一般情況比較 回顧分析2019年 1月至2021年12月符合試驗條件:男方處理后精子濃度≥3.0×106/L 35歲以內、獲卵5~15個、內膜≥ 7 mm、IVF-ET第一周期的助孕移植的女性患者,不同精液處理前一般情況:上游法、梯度離心合并上游法分組的患者中年齡、血清抗苗勒管激素、Gn時間、Gn總數(shù)、子宮內膜厚度、獲卵數(shù)均無差別(P>0.05)。見表2。
表2 不同精液處理方法一般資料比較()
表2 不同精液處理方法一般資料比較()
注:各組方差均齊,使用方差分析,P>0.05,兩組樣本來自同一標準人群。
2.2 兩組精液處理法胚胎結局比較 經(jīng)一般資料比較發(fā)現(xiàn),上游法和梯度離心合并上游法具有樣本選擇的隨機性、同質性。接下來進行正常受精率、正常卵裂率、優(yōu)胚率、可用胚胎囊胚形成率、可用囊胚形成率、著床率、妊娠率、流產(chǎn)率、持續(xù)妊娠率的比較。兩種精液處理方法在優(yōu)胚率方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。上游法優(yōu)胚率45.85%大于梯度離心法40.42%。兩種精液處理方法在正常受精率、多PN率、正常卵裂率、可用胚胎囊胚形成率、可用囊胚形成率、著床率、妊娠率、流產(chǎn)率、持續(xù)妊娠率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但上游法可用囊胚形成率高于梯度離心法4.01%、上游法著床率高于梯度離心法3.02%、上游法妊娠率高于梯度離心法4.04%、上游法持續(xù)妊娠率高于梯度離心法4.71%,而流產(chǎn)率上游法比梯度離心法低1.64%??赡苡捎跇颖玖可?,沒有統(tǒng)計學意義,并不代表沒有實際差別。見表3。
表3 兩種精液處理對胚胎結局比較
人工方法在輔助生殖技術中將染色質完整性好、核成熟度、形態(tài)正常、活力好的精子是IVF-ET取得成功的關鍵因素。處理精液的目的是將精漿中的碎片、畸形精子、抗精子抗體、細菌、免疫活性細胞、死亡精子、前列腺素等其他有害物質。這可能對精子的活力或其受精能力產(chǎn)生影響或抑制,引起子宮痙攣,還可能對卵細胞產(chǎn)生損傷,對于早期胚胎發(fā)育產(chǎn)生組織作用。將精漿除去的目的是因為精漿可能將艾滋病等傳染性疾病風險去除;將精液的黏稠性減少;達到合乎要求的活動精子密度;對精子獲能促進,對精子受精能力改善。但因為精漿存在對精子功能保護的主要抗氧化物質,將精漿去除的同時也會導致精子的氧化應激損傷,使DNA斷裂的概率增加。有學者指出,精液處理技術應用期間的反復離心會使活性氧類物質顯著增加,引起精子出現(xiàn)氧化應激性DNA損傷,利用該類精子實施ART治療,會降低妊娠率、受精率,同時易引起反復的自然流暢[2]。理想的精子分離技術需要包括如下幾點:①操作簡單、費用低、快速。②獲得多量活動精子。③不損傷精子或分離后的精子并沒有出現(xiàn)生理性改變。④盡量將其他細胞和死精子去除,包括細菌、白細胞。⑤去除ROS或其他活性物質或有毒的物質。⑥可以對多體積的精液處理。但是現(xiàn)有的技術對于全部的要求常常不能滿足,現(xiàn)階段臨床以密度梯度離心法、上游法為臨床常用方法。上游法的原理:活動精子能經(jīng)過液界面而到不同的培養(yǎng)液中,可以使精子與無用物質自行分離而重新分布,無用物質包括其他有害成分、凝集精子、雜質、畸形精子、活力差的精子、白細胞、死精子、雜質。但是該種方法獲得了高質量的精子,但是存在較低的精子回收率。有學者指出,上游法優(yōu)選出的精子存在很好的運動參數(shù),活率也較高,但是對于完整精子頂體的比例并不能提升[3]。而上游法可得到很多的存在完整頂體區(qū)域的橢圓形精子[4]。上游法也可以不成熟以及染色體異常的精子,同時也有學者指出,用精子染色質結構分析法的過程中檢測了Percoll梯度離心法和上游法對精子優(yōu)選,都獲得了正常形態(tài)、活動良好的精子,但是后者可以將精子DNA完整性提升,但是前者卻不能[5]。同Ixa Prep梯度離心法、Pure Sperm相比,上游法可以將一氧化氮產(chǎn)量有效降低,前者可以將精子的運動特性,繼而將其作為精子毒物,是因為鳥苷酸環(huán)化酶的激活使cGMP的產(chǎn)生增加,且該物質會對精子的運動性產(chǎn)生抑制作用。密度梯度離心法的原理:采取密度梯度不同液體放在試管中,保證其無毒、無菌,試管底部為密度最大者,依次向上遞減,表面密度最小,則構成了不連續(xù)的密度梯度,在密度最底層的上方放置液化后的精液,離心后,所需要的活動力強的精子在試管最底部[6]。同上游法對比,密度梯度離心法對于更多形態(tài)正常的精子可以得到,會顯著增加精子的活力、體外生存能力,特別是那些畸形精子癥狀、弱精癥、少精癥等存在更高的因回收率,此法更加合適。Percoll梯度離心法在優(yōu)選精子中的歷史已經(jīng)超過20年,該種方式不但簡便,同時存在較高的活動精子回收率。但是Percoll液中存在PVP可導致女性生殖道內膜乃至腹膜出現(xiàn)炎性反應,美國自1996年起,該種方式只在試驗室中應用,對于臨床中禁用,之后便將不含PVP的替代液Pure Sperm等開發(fā)出來[7]。Pure Sperm離心法同Percoll離心法存在的優(yōu)選精子的效果相近,同時對于精子來勁并沒有毒性作用[8]。有研究報道,密度梯度離心法可以將染色體濃縮差、DNA斷裂的精子分離出來[9]。有學者認為,密度梯度離心法對異常精子處理后,獲得的精子的低滲腫脹試驗陽性率、頂體反應率同成熟的精子比例同上游法相比更佳[10]。
上述很多的研究結果都不同,可能同進行優(yōu)選處理的精子樣本質量存在聯(lián)系。而本中心摸索出的上游法+密度梯度離心法是以傳統(tǒng)的密度梯度離心法為基礎采取了不含離心操作的上游過程,在理論上,將兩種精子處理方法的優(yōu)點結合在一起;精子存在加工的回收率,同時可以二次對回收的精子篩選,同時對于損傷精子DNA的程度并不增加,進而確保了用于受精的精子的質量。本文分析我中心2019—2021年IVFET周期標準患者472例,比較不同精液處理方法對標準人群胚胎結局的差別。通過上游法與梯度離心合并上游法胚胎結局的比較發(fā)現(xiàn),上游法在優(yōu)胚率方面有統(tǒng)計學優(yōu)勢,在可用囊胚形成率、著床率、妊娠率、持續(xù)妊娠率均有數(shù)據(jù)優(yōu)勢;在流產(chǎn)率方面數(shù)據(jù)也是最低。分析原因可能是梯度離心合并上游法可以篩選核成熟的精子,但是經(jīng)過離心又增加了氧化應激,造成DNA斷裂損傷,染色質交聯(lián)異常,影響精子受精后胚胎結局;也可能是樣本量不夠大,沒有得出統(tǒng)計差別,今后研究繼續(xù)增加樣本量,繼而獲得更加準確的研究結果。
總而言之,對于精子的處理方法可以結合臨床的具體情況進行優(yōu)化處理,進而獲得更加優(yōu)質的精子,提升妊娠率,改善妊娠結局。