妊娠期附件腫物臨床特點(diǎn)及其與妊娠結(jié)局的關(guān)系

張文俠 劉 菲 張 露 楊興升*

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250014）

隨著超聲的廣泛使用，妊娠期合并附件腫物的檢出率越來越高，有1%～4%的妊娠婦女被診斷為附件腫物[1]。大多數(shù)妊娠期的附件腫物可自行消失[2]。持續(xù)性妊娠期附件腫物的病理類型最多見的為畸胎瘤，其次為黃體囊腫。交界性以及惡性病變占妊娠期持續(xù)性附件腫物患者的5.7%[3]。

目前妊娠期間持續(xù)性無癥狀附件腫物的診療方式尚無明確的定論。起初，于孕16～20周行開腹手術(shù)是妊娠期合并附件腫物的首選治療方式[4]。手術(shù)的目的是排除惡性病變以及防止附件腫物的并發(fā)癥的發(fā)生，如扭轉(zhuǎn)、破裂以及產(chǎn)道梗阻等。然而妊娠期期間手術(shù)本身會(huì)導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胎膜破裂及早產(chǎn)等并發(fā) 癥[5]。先前的研究并沒有發(fā)現(xiàn)在最大直徑＜5 cm的妊娠期附件腫物中有患者最終診斷為惡性腫瘤[1]，因此本次研究只選取腫物直徑≥5 cm的患者。鑒于附件腫物大部分可自行消失以及多數(shù)為良性病變的特點(diǎn)，目前的趨勢是權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與妊娠期間并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)后采取保守治療[6]。Smith等[7]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，與其他大小的附件腫物相比，直徑在6～8 cm的附件腫物發(fā)生扭轉(zhuǎn)的可能性更高；診斷時(shí)直徑≥10 cm的腫物比較小的腫物有更高的惡性風(fēng)險(xiǎn)。不同大小的附件腫物在妊娠期間的風(fēng)險(xiǎn)不盡相同，治療方法也不可一概而論。本次研究的主要目的則是探究附件腫物的大小對(duì)妊娠不良結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 這是一項(xiàng)回顧性的研究，這項(xiàng)研究收集了2014—2021年山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的診斷為附件腫物的孕婦。這項(xiàng)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)是附件腫物持續(xù)存在至手術(shù)治療或者分娩時(shí)，并且最大直徑≥5 cm，將腫物直徑＜5 cm及通過隨訪或查詢?cè)簝?nèi)病歷系統(tǒng)未獲得妊娠結(jié)局的患者排除在外。將患者分為A和B兩組，A組患者在產(chǎn)前因附件腫物接受手術(shù)治療，B組患者在妊娠期發(fā)現(xiàn)附件腫物的存在直至分娩時(shí)都未行處理或者行剖宮產(chǎn)時(shí)切除腫物。再根據(jù)腫塊的大小分別將兩組患者分為1、2、3、4組。

收集患者的年齡、孕次、孕周、超聲特點(diǎn)、生產(chǎn)方式、病理結(jié)果、妊娠并發(fā)癥及新生兒不良結(jié)局等信息。妊娠并發(fā)癥包括早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、胎兒窘迫等。新生兒不良結(jié)局包括膿毒血癥、呼吸窘迫綜合征、死亡等。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的分析均使用SPSS 26.0進(jìn)行。本次研究中定量數(shù)據(jù)采用F檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究選取了2014—2021年間就診于齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科且被診斷為附件腫物及直徑≥5 cm的162例患者（表1）。A組患者共30例，中位年齡為29歲（21～37歲）。手術(shù)時(shí)的中位孕周為14周（8～22周）；20例孕婦診斷前無異常癥狀，9例（30.00%）患者妊娠期間出現(xiàn)腹痛，1例（3.33%）患者妊娠期常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)腫塊體積增長過快。21例（70.00%）患者采取了經(jīng)腹手術(shù)，其余9例（30.00%）患者采取了腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)過計(jì)算，采用腹腔鏡手術(shù)治療的患者與采用經(jīng)腹手術(shù)治療的患者之間的，妊娠并發(fā)癥及新生兒并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中2例（6.67%）患者因附件腫物發(fā)生扭轉(zhuǎn)進(jìn)行了急癥手術(shù)；第1例患者于孕8周時(shí)出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，術(shù)后病理示囊性成熟型畸胎瘤，第2例患者于孕18周時(shí)接受急癥手術(shù)，病理示出血性囊腫，2例孕婦經(jīng)隨訪均孕期順利，后足月順產(chǎn)，新生兒無不良結(jié)局。接受手術(shù)的患者中有2例（6.67%）孕婦出現(xiàn)不良結(jié)局，其中1例于孕36周因胎膜早破行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)下一早產(chǎn)兒，新生兒經(jīng)評(píng)估無不良結(jié)局；另1例孕婦足月順產(chǎn)后新生兒因低血糖轉(zhuǎn)入新生兒科治療。B組患者共132例，中位年齡為31歲（21～48歲），分娩時(shí)的中位孕周為38周（31～41周），25例（18.94%）患者出現(xiàn)妊娠不良結(jié)局。選擇不同治療方式的A組和B組之間，A組患者腫物的腫物體積比B組稍大，而B組患者行剖宮產(chǎn)的比例較A組高（P＜0.001），B組發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比A組要高（P＜0.05）。見表2。

表1 A組與B組之間特點(diǎn)及母胎結(jié)局的比較

表2 不同手術(shù)方式之間母胎結(jié)局的對(duì)比

最終能獲取病理結(jié)果的共有144例，其余19例因分娩方式為順產(chǎn)未對(duì)附件腫物進(jìn)行處理。病理結(jié)果于表3中展示。其中成熟型畸胎瘤所占的比例最大，其次為囊腺瘤。A組中有2例交界性腫瘤患者，3例惡性腫瘤患者；B組中有1例交界性腫瘤患者和2例惡性腫瘤患者。

表3 病理類型

根據(jù)腫瘤的最大直徑將所有患者分為4小組（表4），1組腫瘤最大直徑范圍為[5，8），2組范圍為[8，11），3組范圍為[11，14），4組腫瘤最大直徑≥14 cm。患者中有1例患者腫瘤最大直徑為 60 cm，屬于極限值，將其排除在外。該患者于孕 33周行剖宮產(chǎn)時(shí)行卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)后病理顯示黏液性囊腺瘤，新生兒Apgar評(píng)分均為10分，因早產(chǎn)轉(zhuǎn)入新生兒科治療，治療過程中發(fā)現(xiàn)新生兒肺炎，給予藥物治療后治愈出院。經(jīng)過計(jì)算，發(fā)現(xiàn)直徑在11～14 cm 的附件腫物病理為惡性及交界性的風(fēng)險(xiǎn)較其他大小的腫物要大（P＜.05），不同大小的附件腫物之間發(fā)生扭轉(zhuǎn)及腹痛等并發(fā)癥、妊娠并發(fā)癥及新生兒并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 不同大小腫物之間特點(diǎn)及母胎結(jié)局的對(duì)比

3 討論

在超聲廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前檢查前，妊娠期附件腫物主要靠體格檢查或腹痛等癥狀的出現(xiàn)得以診斷，超聲的應(yīng)用使得妊娠期附件腫物的檢出率大大提升。經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的附件腫物大多數(shù)是黃體囊腫或其他功能性囊腫，通常在妊娠16周左右自行消失[1-2]。但一些腫物可持續(xù)存在，1%～8%的可能性為惡性，除此之外，妊娠期附件腫物的風(fēng)險(xiǎn)還包括扭轉(zhuǎn)、破裂和產(chǎn)道梗阻等[8]。妊娠期附件腫物首先的檢查方法為經(jīng)陰超聲，超聲可明確腫物的位置、大小以及幫助判斷腫物的性質(zhì)。超聲在明確妊娠期附件腫物的良惡性方面是比較準(zhǔn)確的。Whitecar等[9]發(fā)現(xiàn)經(jīng)超聲診斷為單純性囊腫的91例患者中有89例經(jīng)病理學(xué)明確診斷為單純性囊腫，另2例患者為低度惡性潛能的腫瘤，但研究中的6例惡性腫瘤患者的腫塊復(fù)雜性質(zhì)均得到正確提示。Shim等[10]發(fā)現(xiàn)超聲提示具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)的附件腫物病理為惡性的風(fēng)險(xiǎn)要較結(jié)構(gòu)簡單的腫物高8倍。Schmeler等[1]發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的超聲檢查均提示腫物具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)。在本研究中有5例經(jīng)病理確認(rèn)為惡性腫瘤的患者，惡性腫瘤的可能性為3%，這與以往研究相符，其中4例患者均得到超聲提示其復(fù)雜結(jié)構(gòu)。經(jīng)過對(duì)不同直徑的附件腫物進(jìn)行對(duì)比，此次研究發(fā)現(xiàn)直徑較大的附件腫物為惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高，這與Lee等[11]的研究相符，他們發(fā)現(xiàn)惡性卵巢腫瘤的最大直徑或者包塊實(shí)性成分的直徑較良性包塊要大，同時(shí)包塊出現(xiàn)厚壁結(jié)構(gòu)或乳頭狀突起提示包塊為惡性成分的可能性大。鑒于妊娠期附件腫物為惡性腫瘤可能性低，并且以往的研究中并未發(fā)現(xiàn)保守治療和手術(shù)治療之間的母胎結(jié)局有明顯差異，一些學(xué)者傾向于選擇保守治療[1,12]。此次研究發(fā)現(xiàn)選擇保守治療的患者發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較手術(shù)治療的患者更高，但不同直徑的腫物之間所產(chǎn)生的不良母胎結(jié)局并未出現(xiàn)顯著差異。

除惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)外，妊娠期附件腫物還包括扭轉(zhuǎn)破裂等風(fēng)險(xiǎn)。一些學(xué)者認(rèn)為＜6 cm的附件腫物預(yù)計(jì)不會(huì)引起妊娠并發(fā)癥[13-14]。Koo等[15]認(rèn)為直徑 6～10 cm的腫物發(fā)生扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)大概是＜6 cm腫物的2倍以上，同時(shí)＞15 cm腫物的惡性風(fēng)險(xiǎn)約為＜6 cm腫物的12倍。而在此次研究中并未發(fā)現(xiàn)不同直徑之間的附件腫物發(fā)生扭轉(zhuǎn)、腹痛等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是發(fā)現(xiàn)直徑11～14 cm的腫物的惡性風(fēng)險(xiǎn)較其他直徑腫物風(fēng)險(xiǎn)要高。Webb等[16]通過回顧分析87例妊娠期癌癥患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)所有卵巢癌患者診斷時(shí)的分期均為I期。附件腫物發(fā)生扭轉(zhuǎn)可能會(huì)導(dǎo)致劇烈腹痛或者發(fā)生破裂，從而導(dǎo)致急癥手術(shù)。Balthazar等[17]發(fā)現(xiàn)需要緊急手術(shù)干預(yù)的患者與擇期手術(shù)的患者相比，胎兒不良結(jié)局的比例更高。Cagino等[18]所做的Meta分析也發(fā)現(xiàn)擇期手術(shù)與急癥手術(shù)相比，擇期手術(shù)導(dǎo)致患者發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更低。然而一項(xiàng)更近的研究顯示與擇期手術(shù)相比，急癥手術(shù)可能并不會(huì)導(dǎo)致更高的妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[19]；Dvash等[20]發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡治療妊娠期附件腫物扭轉(zhuǎn)對(duì)產(chǎn)科結(jié)局是有利的，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)僅與多胎妊娠有關(guān)。此次研究中134例患者只發(fā)現(xiàn)2例因腫物扭轉(zhuǎn)行急癥手術(shù)，2例患者均未出現(xiàn)母胎不良結(jié)局。這符合Koo等[15]的結(jié)論，即使一定大小的附件腫物發(fā)生扭轉(zhuǎn)的可能性大，但在妊娠期間采取手術(shù)治療以防止扭轉(zhuǎn)是不太合理的。在本研究中發(fā)現(xiàn)不論選擇何種治療方式，腫物的體積增大并不會(huì)導(dǎo)致患者的母胎不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)升高。

本次研究有許多不足之處。數(shù)據(jù)均采用回顧式方式收集且樣本量較少。手術(shù)組與對(duì)照組之間樣本量差距較大，存在分組不均衡，且兩組之間年齡存在差異。隨著手術(shù)水平的進(jìn)步，需要更大樣本的前瞻性研究去探索手術(shù)治療與保守治療之間的差異。