青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路融合術(shù)后尿潴留的影響因素

宋博，王海羽，李國闖，王挺，馬遠(yuǎn)，趙玉果

(南陽市中心醫(yī)院骨一科，河南南陽 473000)

術(shù)后尿潴留(postoperative urinary retention,POUR)定義為術(shù)后或拔管后8～12h尿液不能自發(fā)排空，是成人脊柱手術(shù)常見的手術(shù)并發(fā)癥，但在接受脊柱手術(shù)的兒童中報道較少[1]。后路脊柱融合術(shù)(posterior spinal fusion,PSF)是治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)的常用術(shù)式，術(shù)中神經(jīng)損傷發(fā)生率雖然較低，但仍可能會影響膀胱功能[2]。目前僅有少數(shù)文獻(xiàn)顯示，AIS患兒PSF術(shù)后POUR發(fā)生率為27%，男性是POUR的唯一獨立風(fēng)險因素，但該研究未探討阿片類藥物使用和術(shù)后恢復(fù)期間活動狀態(tài)對POUR的影響[3]。鑒于PSF術(shù)后患者的疼痛程度較重，并需要加強物理康復(fù)幫助其恢復(fù)，本研究評估了137例AIS患者實施PSF術(shù)后發(fā)生POUR的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2020年12月在本院接受PSF的AIS患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡10～18歲，性別不限；②確診為AIS，腰椎側(cè)凸Cobb角≥45°，由同一組醫(yī)師行PSF手術(shù)；③術(shù)前無膀胱功能障礙；④手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外院術(shù)后轉(zhuǎn)入本院者；②術(shù)前存在膀胱功能障礙、腎功能障礙、泌尿系感染、尿路阻塞等疾病者；③先天性、神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸。共納入青少年患者137例，其中男33例，女104例；年齡10～18歲，平均(15.03±2.17)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，均采用氣管插管全身麻醉，采用后路標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，包括俯臥位、后中線入路和節(jié)段性椎弓根釘內(nèi)固定，畸形矯正手法包括旋棒技術(shù)、直接椎體旋轉(zhuǎn)、節(jié)段撐開、截骨術(shù)以及后路脊柱融合等，所有患者術(shù)中均進(jìn)行神經(jīng)生理監(jiān)測，術(shù)中無神經(jīng)監(jiān)測改變或術(shù)后神經(jīng)損傷。

1.2.2 術(shù)后管理

術(shù)后均采用自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia,PCA)進(jìn)行術(shù)后疼痛管理，按需注射嗎啡或氫嗎啡酮治療突破性疼痛。以術(shù)后當(dāng)日為0d，2d或3d時PCA轉(zhuǎn)為口服阿片類藥物。術(shù)后0d患者臥床休息或雙腳懸空，1d開始開始站立，2d開始鼓勵患者步行。術(shù)后從1d開始進(jìn)行物理康復(fù)訓(xùn)練。一般在術(shù)后2～3d拔導(dǎo)尿管，拔管當(dāng)日記錄患者的活動狀態(tài)，即仰臥(坐姿)或下地行走，記錄行走距離。POUR定義為拔管后>8h尿液排空，并伴隨以下情況之一：膀胱超聲容積>預(yù)期膀胱容量的100%、膀胱明顯擴張或膀胱有充盈感[4]。對發(fā)生POUR的患者進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization,CIC)或留置導(dǎo)尿管，POUR緩解定義為自發(fā)排尿，排尿后殘余膀胱掃描容積<預(yù)期膀胱容積的50%。

1.2.3 資料收集

翻閱患者病歷，記錄性別、年齡、主彎Cobb角、融合節(jié)段數(shù)、手術(shù)時間、估算失血量(estimated blood loss,EBL)、標(biāo)準(zhǔn)化失血量(normalizing blood loss,NBL)、拔導(dǎo)尿管日嗎啡等效阿片劑量(簡稱“嗎啡當(dāng)量劑量”)、累積嗎啡當(dāng)量劑量等內(nèi)容。NBL=EBL/估算血容量×100%，其中男性估計血容量為70mL/kg，女性為65mL/kg。拔導(dǎo)尿管日嗎啡等效阿片劑量從用藥記錄中提取，累積阿片類藥物消耗量定義為從術(shù)后至拔導(dǎo)尿管當(dāng)日的所有天數(shù)劑量總和。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

137例患者中，33例發(fā)生POUR，發(fā)生率為24.09%。其中25例采用CIC，6例留置導(dǎo)尿管；恢復(fù)正常排尿時間9h～7d，中位時間12h。住院期間無患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染。

單因素分析顯示，POUR組和非POUR組患者的年齡、術(shù)中輸液量、EBL、NBL、手術(shù)時間、活動狀態(tài)、步行距離、拔導(dǎo)尿管日嗎啡當(dāng)量劑量、累積嗎啡當(dāng)量劑量、術(shù)后拔導(dǎo)尿管時間相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。將單因素分析有意義的自變量賦值后，引入二分類多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，拔導(dǎo)尿管日嗎啡當(dāng)量劑量和術(shù)后拔導(dǎo)尿管時間是POUR的風(fēng)險因素(P<0.05)，累積嗎啡當(dāng)量劑量和行動距離是POUR的保護(hù)性因素(P<0.05)。見表2。

表1 影響POUR的單因素分析

表2 影響POUR的多因素分析

3 討論

本研究顯示，PSF患者術(shù)后POUR發(fā)生率為24.09%，與既往研究的發(fā)生率相近，本研究雖然患者POUR發(fā)生率較高，但多數(shù)患者在1d內(nèi)恢復(fù)自行排尿。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生POUR時，CIC干預(yù)是可行的，如果發(fā)生了嚴(yán)重膀胱擴張，再次留置導(dǎo)尿管也可解決患者的POUR問題。單變量分析中，POUR與手術(shù)時間增加、術(shù)中輸液和失血量增加等相關(guān)，這些因素均影響手術(shù)難度，但這些因素在多因素分析中并未顯示統(tǒng)計學(xué)差異。

對頸椎或腰椎間盤突出癥手術(shù)患者的研究顯示，術(shù)后早期下地活動患者POUR發(fā)生率顯著低于臥床患者[5]。在評估拔除導(dǎo)尿管時活動度影響時，本研究發(fā)現(xiàn)POUR與患者拔除導(dǎo)尿管時活動度顯著相關(guān)，活動度高的患者POUR發(fā)生率顯著降低。考慮活動受限導(dǎo)致的下肢功能減退會損害來自神經(jīng)骶神經(jīng)根的神經(jīng)源性輸入，而神經(jīng)骶神經(jīng)根參與了膀胱控制。研究顯示，經(jīng)脛神經(jīng)電刺激對膀胱過度活動產(chǎn)生抑制作用，證明了下肢神經(jīng)和膀胱功能之間的聯(lián)系[6]。在我們的隊列中，拔除導(dǎo)尿管時尚未走動的患者發(fā)生POUR的風(fēng)險升高，提示延遲拔管直至患者開始走動可能是降低POUR的可行方法。

現(xiàn)實中，留置導(dǎo)尿管可能影響患者的活動意愿，本研究中觀察到POUR與術(shù)后拔導(dǎo)尿管時間增加的相關(guān)性。研究顯示，長時間留置導(dǎo)尿管是導(dǎo)致POUR的風(fēng)險因素[7]。對成人擇期脊柱手術(shù)的研究顯示，導(dǎo)尿管留置時間增加與行走活動呈負(fù)相關(guān)，因此臨床醫(yī)師一般早期拔除導(dǎo)尿管以促進(jìn)早期康復(fù)活動，減少長期導(dǎo)尿管置入的尿路感染風(fēng)險[8]。本研究顯示，早期和晚期拔除導(dǎo)尿管的患者均未發(fā)生尿路感染。本研究表明，在早期拔除導(dǎo)尿管促進(jìn)活動與保持足夠的導(dǎo)尿管留置時間以合理恢復(fù)行動功能之間，可能存在一種平衡，需要可控制患者混雜因素的前瞻性研究來確定AIS患者PSF術(shù)后拔除導(dǎo)尿管的最佳時機。

本研究觀察到POUR與阿片類藥物使用相關(guān)，但拔除導(dǎo)尿管當(dāng)天的嗎啡當(dāng)量劑量與POUR呈正相關(guān)，而拔除導(dǎo)尿管前幾天的累積嗎啡當(dāng)量劑量對POUR有保護(hù)作用。全身阿片類藥物通過抑制刺激逼尿肌排空所需的骶副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿，從而誘導(dǎo)POUR發(fā)生[9]。對接受膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)的患者研究顯示，POUR與術(shù)后使用的全身阿片類藥物劑量直接相關(guān)[10]。相反，急性術(shù)后疼痛可通過增加交感神經(jīng)放電對排尿能力產(chǎn)生負(fù)面影響，從而導(dǎo)致α介導(dǎo)的膀胱出口張力增加和排尿反射抑制[11]。多項研究已經(jīng)證明，術(shù)后疼痛更嚴(yán)重的患者發(fā)生POUR的風(fēng)險增加[12]。本研究結(jié)果顯示，接受早期疼痛控制的患者能夠更快地活動，并且在拔管時麻醉需求相對較少。相反，術(shù)后早期接受較少阿片類藥物治療但隨后沒有早期活動的患者，拔管和隨后活動可能會引發(fā)更劇烈的疼痛，因此需要更高劑量的拔管日阿片類藥物。這可能解釋了本研究中拔導(dǎo)尿管日嗎啡當(dāng)量劑量和拔管前幾日累積嗎啡當(dāng)量劑量對POUR影響的不同結(jié)果。

總之，AIS患者PSF術(shù)后POUR發(fā)生率較高，但多數(shù)為暫時性POUR，經(jīng)處理后預(yù)后良好，等待拔除導(dǎo)尿管直到患者合理恢復(fù)活動，給予合理的麻醉用量，可能是減少POUR的有效策略。