腸道綜合物理療法對不完全性脊髓損傷患者便秘的影響

李亞楠，吳娟，栗亮，陳聰，靖華芳，高軼，韓向華，王越，廖利民

脊髓損傷后中樞神經(jīng)受損，造成損傷平面以下的運(yùn)動、感覺及自主神經(jīng)障礙，超過80%的患者出現(xiàn)排便困難、便秘、便失禁、排空不全、排便時間延長、腹脹等神經(jīng)源性腸道功能障礙(Neurogenic bowel dysfunction，NBD)的癥狀[1-2]，其中以便秘、排便困難及排便時間延長最常見(患病率56%～80%)，癥狀可隨時間推移而加重[3]，并可伴隨痔瘡、出血、直腸脫垂、肛裂、電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥，給患者帶來極大痛苦，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。目前，針對NBD的治療包括行為及飲食干預(yù)、藥物、物理療法、灌腸、手術(shù)等[4-5]，治療方法和效果有限，其中對NBD中便秘癥狀的針對性研究較少。本研究觀察生物反饋電刺激、腸道運(yùn)動療法及兩者結(jié)合的腸道綜合物理療法對不完全性脊髓損傷患者便秘的影響，探尋脊髓損傷后便秘治療的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月～2021年10月在中國康復(fù)研究中心住院，存在神經(jīng)源性便秘的不完全性脊髓損傷患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲；頸、胸段不完全性脊髓損傷，診斷符合美國脊髓損傷學(xué)會《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2019年修訂)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，脊髓損傷等級為C級或D級；存在神經(jīng)源性腸道癥狀，便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照羅馬Ⅲ和國際胃腸病學(xué)組織的指南標(biāo)準(zhǔn)：排便困難、自主排便次數(shù)小于3次/周、排便不盡感等；生命體征平穩(wěn)，病程≥3個月；腹直肌、豎脊肌及雙下肢關(guān)鍵肌肌張力，改良Ashworth分級≤2級；自愿參加，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有開放性損傷或生命體征不穩(wěn)定等；有嚴(yán)重胃腸道疾患等；有直腸肛門外傷手術(shù)史等；先天性及進(jìn)展性脊髓損傷患者等；研究者認(rèn)為不適合的患者。本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(NO.2020-139-1)。將30例患者隨機(jī)分為生物反饋電刺激組(A組，n=10)、腸道運(yùn)動療法組(B組，n=10)，腸道綜合物理療法組(即生物反饋電刺激結(jié)合腸道運(yùn)動療法，C組，n=10)。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組均進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，包括：飲食管理：多飲水及蔬菜水果，水按40ml/kg+500ml/d計(jì)算攝入量；定時排便，按既往規(guī)律或早餐后1h排便；排便體位盡量采用坐位；藥物：研究開始后停用輔助排便藥物，如有必要，瀉藥使用乳果糖，栓劑采用開塞露，記錄用量；運(yùn)動治療：住院患者每日進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動量在3～3.5h/d。①A組在常規(guī)干預(yù)的同時，進(jìn)行生物反饋電刺激治療：使用PRB055型生物反饋治療儀訓(xùn)練，治療前囑患者排空膀胱，仰臥位，放置皮膚電極(一片貼在髂前上棘，兩片貼在臍周腹肌表面)及肛管刺激電極(經(jīng)肛門置入，深度5cm)，刺激頻率25～75Hz，帶寬500us，刺激強(qiáng)度以患者盆底肌肉出現(xiàn)明顯收縮且可耐受為度，治療30min/次，1次/d。②B組在常規(guī)干預(yù)的同時，進(jìn)行腸道運(yùn)動療法干預(yù)，患者排空膀胱，仰臥位，屈髖屈膝，按以下順序進(jìn)行訓(xùn)練：腹式呼吸訓(xùn)練：呼氣時收緊腹部，腹部向脊柱方向貼，維持5s，吸氣放松，放松5s，交替進(jìn)行，15次/組×2組;腹部腸道按摩：操作者將手掌疊加，用除拇指外的4指從右向左，沿結(jié)腸的走形做順時針按摩。在乙狀結(jié)腸處，加強(qiáng)手指的壓力，之后再從右向左按摩，15次/組×2組；盆底肌訓(xùn)練：采用凱格爾運(yùn)動，指導(dǎo)患者收縮陰道周圍肌肉和肛門周圍肌肉，維持5s后放松，放松5s后再進(jìn)行以上運(yùn)動，10次/組×5組；腹肌增強(qiáng)訓(xùn)練：包括仰臥起坐和直腿抬高運(yùn)動，均為15次/組×2組；橋式運(yùn)動：患者做搭橋運(yùn)動，將臀部抬起，與肩部，膝蓋成一條直線，保持5s，放松，15次/組×2組；腹式呼吸，同上。以上訓(xùn)練每節(jié)間休息1min，治療共30min/次，1次/d。③C組在常規(guī)干預(yù)的同時，進(jìn)行腸道綜合物理療法訓(xùn)練：先后進(jìn)行生物反饋電刺激和腸道運(yùn)動療法的干預(yù)，1次/d。3組治療均為每周5d，為期4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 3組治療前后進(jìn)行以下評定：

1.3.1 NBD評分 用于評估脊髓損傷患者結(jié)腸、直腸及肛門的功能障礙程度。包括最近4周內(nèi)平均排便時間、排便次數(shù)、是否需要手指協(xié)助、失禁頻率、有無排氣失禁、是否需要尿布、是否需要口服瀉藥或止瀉劑、肛周問題、腹痛或不適等，總分0～47分，得分越高，障礙程度越重[7]。

1.3.2 Wexner便秘評分 包括排便次數(shù)、是否排空、有無腹痛、排便時間、是否需要協(xié)助、排便失敗的次數(shù)、便秘病史等指標(biāo)，總分0～30分，得分越高，便秘越嚴(yán)重[8]。

1.3.3 便秘患者生活質(zhì)量量表評分(Patient Assessment of Constipation Quality Of Life, PAC-QOL) 便秘患者生活質(zhì)量量表。包括生理不適、社會心理不適、擔(dān)憂和滿意度等?？偡?～112分，得分越高，病情越嚴(yán)重[9]。

1.3.4 便秘患者癥狀自評量表評分(Patient Assessmentof Constipation Symptom, PAC-SYM) 便秘患者癥狀自評量表，包括糞便性狀、直腸癥狀和腹部癥狀等?？偡?～48分，得分越高，便秘癥狀越重[9]。

1.3.5 排便日記 記錄患者每天乳果糖的用量及每次排便開塞露的用量，計(jì)算治療開始第一周(記為治療前)及最后一周(記為治療后)的平均用量。

1.3.6 肛門直腸測壓 用于量化肛門直腸機(jī)械性能的診斷性檢測。測試前患者排空腸道，采用左側(cè)位，屈膝屈髖，將頂端帶有球囊的四通道壓力傳感器潤滑，放入肛門，測定肛門靜息壓、肛門收縮壓、直腸容量感覺閾值(初始感覺閾值，急迫感覺閾值，最大感覺閾值)[1]。

2 結(jié)果

2.1 3組 NBD、Wexner便秘、PAC-QOL及PAC-SYM評分量表比較 治療前，3組的NBD、Wexner便秘、PAC-QOL及PAC-SYM評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，3組的NBD、Wexner便秘，PAC-QOL及PAC-SYM評分均較治療前有明顯減少(P<0.01)。治療后組間比較：C組與A、B組間對比，NBD、Wexner便秘、PAC-QOL及PAC-SYM評分有明顯減少(P<0.05)，A、B組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2～4。

表2 3組NBD及Wexner便秘評分治療前后比較 分，M(QL, QU)

表3 3組PAC-QOL及PAC-SYM評分治療前后比較 分，M(QL, QU)

表4 3組間NBD、Wexner便秘、PAC-QOL及PAC-SYM評分比較

2.2 3組藥物用量比較 治療前，3組的乳果糖及開塞露用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，3組的乳果糖及開塞露用量均較治療前有明顯減少(P<0.01)；治療后組間比較：C組與A、B組間對比，乳果糖及開塞露用量有明顯減少(P<0.05)，A、B組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5，6。

表5 3組治療前后乳果糖用量和開塞露用量比較

表6 3組間藥物用量比較

2.3 3組肛門直腸測壓比較 治療前，3組的肛腸動力數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，3組的收縮壓較治療前有明顯增加(P<0.05)，直腸感覺閾值均較治療前有明顯減少(P<0.05)，靜息壓治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組間的肛腸動力學(xué)數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表7～8。

表7 3組靜息壓和收縮壓治療前后比較

表8 3組初始感覺閾值、急迫感覺閾值以及最大耐受感覺閾值治療前后比較

3 討論

完整的排便過程依賴于中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)的協(xié)調(diào)控制。脊髓損傷后，神經(jīng)完整性被破壞，排便功能受影響，出現(xiàn)一系列神經(jīng)源性腸道功能障礙(NBD)的癥狀[1]。它的嚴(yán)重程度取決于脊髓損傷的水平、程度、病程、患者的年齡、用藥等。便秘作為其常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活，給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)。

目前針對脊髓損傷后NBD的治療主要包括：飲食調(diào)整[10]、行為干預(yù)、藥物、直腸肛門刺激、灌洗、神經(jīng)電刺激、骶前根刺激、手術(shù)等[11]。但這些方法通常證據(jù)水平較低[1]，治療效果有限。近幾年生物反饋也被用在脊髓損傷后NBD的治療中[12]，研究表明，生物反饋可運(yùn)用視覺反饋指導(dǎo)盆底肌進(jìn)行正確的收縮與放松[13]，增強(qiáng)盆底肌肌力，改善盆底肌與腹肌、肛門肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動，同時適當(dāng)放松盆底肌肉可促進(jìn)大便向前推進(jìn)[14-15]，從而改善便秘癥狀。此外，直腸內(nèi)電刺激可對盆底肌肉及神經(jīng)產(chǎn)生直接刺激，也可改善局部血流，促進(jìn)神經(jīng)再生，同時可以調(diào)節(jié)骶神經(jīng)、局部皮膚神經(jīng)、自主神經(jīng)對腸道、盆底肌、肛門外括約肌的控制，縮短腸道管理時間，改善腸道功能[16-17]。本研究中，生物反饋電刺激結(jié)合了生物反饋和電刺激的功能優(yōu)勢，對患者的排便功能產(chǎn)生了積極的影響，患者NBD評分、Wexner便秘評分、PAC-QOL評分、PAC-SYM評分、乳果糖及開塞露用量較治療前均有明顯減少，提示生物反饋電刺激治療能改善患者的便秘癥狀及生活質(zhì)量。

本研究觀察到腸道綜合運(yùn)動療法也產(chǎn)生了積極的實(shí)驗(yàn)效果，這可能是因?yàn)椋孩俑故胶粑稍鰪?qiáng)膈肌、腹肌力量，增加腹內(nèi)壓，也可促進(jìn)盆底肌的收縮與放松[18]，協(xié)調(diào)腹肌和盆底肌運(yùn)動，同時可刺激副交感神經(jīng)活動，增加結(jié)腸運(yùn)動并改善排便頻率[19]；②腹部按摩可以沿著結(jié)腸走向推動糞便前行，刺激并調(diào)整腸道自主神經(jīng)，使腸道平滑肌緊張度增強(qiáng)，促進(jìn)胃、腸節(jié)奏性收縮與蠕動，促進(jìn)食物殘?jiān)\(yùn)行，有效縮短結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間，提高排便頻率，改善便秘癥狀[19-20]；③腹肌增強(qiáng)及橋式運(yùn)動可以增強(qiáng)腹肌肌力，增加腹內(nèi)壓，促進(jìn)直腸排空，同時也能提高軀干、臀肌及盆底肌力量[18]，改善機(jī)體運(yùn)動功能，從而對糞便運(yùn)輸產(chǎn)生積極影響[1]；④凱格爾運(yùn)動可以增強(qiáng)并協(xié)調(diào)盆底肌的收縮與放松，還可以增強(qiáng)神經(jīng)對恥直肌的控制，提高肛提肌的力量，改變直腸肛管角來促進(jìn)排便[17]。通過整體運(yùn)動療法的干預(yù)，患者各項(xiàng)量表評分、乳果糖及開塞露用量均有明顯減少，提示腸道運(yùn)動療法對患者排便功能及便秘癥狀有顯著的改善作用。

腸道綜合物理療法結(jié)合了生物反饋電刺激和腸道運(yùn)動療法的優(yōu)勢，表現(xiàn)出更好的治療效果。本研究顯示，腸道綜合物理療法在NBD評分、Wexner便秘評分、PAC-QOL評分、PAC-SYM評分、乳果糖及開塞露用量方面均較單一的療法有明顯的減小，表明腸道綜合物理療法組比生物反饋電刺激及腸道運(yùn)動療法組有更好的改善效果。

本研究也運(yùn)用肛門直腸壓力測試進(jìn)行評估，肛腸壓力測試是在直腸及肛門括約肌處使用壓力傳感器進(jìn)行肛門直腸壓力評估的檢查方法，可以反映肛門括約肌的功能以及肛門與直腸的協(xié)調(diào)運(yùn)動[21]。其中靜息壓力反映了肛門內(nèi)括約肌張力，主要用于維持靜息狀態(tài)下肛門控制，收縮壓反映了肛門外括約肌張力，主要用于維持應(yīng)激狀態(tài)下肛門控制。排便閾值反映了直腸肛管對直腸內(nèi)容量的感知能力，以此判斷患者的腸道感覺功能[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，治療后3組患者的收縮壓均有所增加，而直腸感覺閾值明顯降低，其原因可能是因?yàn)殡S著治療，盆底肌及肛門外括約肌、腹肌的肌力及控制力增強(qiáng)，排便協(xié)調(diào)性增強(qiáng)，排便頻率及便秘癥狀有改善，患者腸道糞便滯留減少，對腸壁的過度牽張減少，腸道感受器敏感性增強(qiáng)。但3組靜息壓、收縮壓、直腸容量感覺閾值的組間比較無明顯差異，分析可能與受試者人數(shù)少，試驗(yàn)時間較短有關(guān)，也可能與脊髓損傷后神經(jīng)完整性被破壞、排便模式發(fā)生變化有關(guān)，未來可加大樣本量，延長實(shí)驗(yàn)周期，進(jìn)行深入研究。

綜上所述，三種方法都對不完全性脊髓損傷患者的便秘癥狀有改善作用，但腸道綜合物理療法與生物反饋電刺激及腸道運(yùn)動療法相比，對脊髓損傷患者便秘的改善作用更明顯，可作為不完全性脊髓損傷后便秘的優(yōu)選治療方法。