圍術(shù)期系統(tǒng)肺功能預(yù)康復(fù)訓(xùn)練在日間肺結(jié)節(jié)手術(shù)患者中的療效

張莉，沈曉微，沈曉詠，吳美，夏露

肺結(jié)節(jié)是臨床常見的肺部肉芽腫性疾病，與肺癌的發(fā)生密切相關(guān)。胸腔鏡日間手術(shù)不僅能夠保留胸腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，更能夠有效的縮短患者術(shù)前等待和住院時(shí)間，被廣泛應(yīng)用于日間手術(shù)病房[1]。胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)作為日間手術(shù)病房的常見術(shù)式，其安全性得到臨床證實(shí)[2]，患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)和并發(fā)癥的預(yù)防是臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。隨著國內(nèi)醫(yī)療水平的提高，臨床對(duì)于日間手術(shù)患者康復(fù)與管理的重視有所提升[3]，但研究顯示，我國日間手術(shù)患者圍術(shù)期管理和延續(xù)性護(hù)理的施行水平與國外仍存在較大差距[4-5]，因而提高日間手術(shù)患者圍術(shù)期管理仍是目前臨床關(guān)注和研究重點(diǎn)。術(shù)前系統(tǒng)預(yù)康復(fù)旨在提高患者術(shù)中狀態(tài)和術(shù)后恢復(fù)，目前鮮有胸腔鏡日間手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道，本研究探討了術(shù)前系統(tǒng)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)日間肺結(jié)節(jié)手術(shù)患者肺功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究前瞻性選取2020年1月1日～2021年12月30日在我院日間病房行胸腔鏡下肺節(jié)段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)患者94例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)影像學(xué)檢查確定為直徑≥8mm的肺結(jié)節(jié)，符合手術(shù)指征[6]；均行日間手術(shù)，術(shù)式為胸腔鏡下肺節(jié)段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)；患者精神及認(rèn)知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后轉(zhuǎn)入?？撇》浚恢型就顺?；隨訪未收集到完整數(shù)據(jù)；存在心肺功能不全或深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)；已確診的惡性疾病患者；嚴(yán)重心臟疾??；擬進(jìn)入或已參與其他研究者。將94例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各47例。均取得患者及其家屬知情同意并簽署知情同書,且經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括健康教育、術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理、術(shù)后常規(guī)呼吸訓(xùn)練，術(shù)后引流管道護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施術(shù)前系統(tǒng)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。術(shù)前系統(tǒng)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容包括：①心理疏導(dǎo)：研究證實(shí)，日間手術(shù)患者其不良心理水平較普通住院手術(shù)患者更高，對(duì)手術(shù)過程、麻醉效果以及術(shù)后恢復(fù)的影響已被廣泛認(rèn)識(shí)[7]。通過口頭、宣傳冊(cè)及多媒體等多元化形式對(duì)術(shù)前系統(tǒng)預(yù)康復(fù)內(nèi)容、實(shí)施方法以及麻醉、手術(shù)方案等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行健康宣教，通過音樂、小品、戲曲等多種方式緩解患者術(shù)前不良情緒。②呼吸訓(xùn)練：主要內(nèi)容為腹式呼吸和縮唇訓(xùn)練，腹式呼吸：患者采取仰臥或舒適的坐姿，將手放置在腹部的肚臍處放松，全身自然呼吸，吸氣時(shí)最大限度地向外擴(kuò)張腹部使腹部鼓起，呼氣時(shí)，腹部自然凹進(jìn)，向內(nèi)朝脊柱方向收，胸部保持不動(dòng)，最大限度的向內(nèi)收縮腹部，把所有的廢氣從肺部呼出去，每次10min；縮唇訓(xùn)練：患者的嘴唇半閉做縮唇的動(dòng)作，并模仿吹口哨的形式吸氣、呼氣，其中吸氣和呼氣的時(shí)間比控制在1：2，每次15 min。③清肺排痰訓(xùn)練：患者端坐或直立位，在腹式呼吸的基礎(chǔ)上于充分吸氣后屏氣23s，然后大口、快速呵氣，呵氣咳嗽時(shí)收縮腹部肌肉，8個(gè)/組，3組/次。④呼吸肌力量訓(xùn)練：采用LR醫(yī)療型呼吸訓(xùn)練器實(shí)施呼吸肌力量訓(xùn)練，錄入患者基本資料，指導(dǎo)患者正確使用儀器，患者端坐位，吹嘴扣住口鼻，囑其以最短時(shí)間吸飽氣，拿開吹嘴，緩慢呼氣，一次訓(xùn)練完成，15個(gè)/組，3組/次，根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)休息，訓(xùn)練過程中關(guān)注屏幕視圖顯示的吸氣測(cè)量和分析，根據(jù)數(shù)據(jù)適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。⑤抗阻呼吸激勵(lì)式肺量計(jì)訓(xùn)練：采用Portex acapella PEP系列呼吸器，協(xié)助患者掌握正確使用的要領(lǐng)，患者端坐位，身體放松，避免訓(xùn)練過程聳肩等代償動(dòng)作，單手持呼吸器，視線與呼吸器持平，含住吹嘴緩慢深吸氣，吸氣過程中保證吸氣指引球低于第2格[10]，完成后將吹氣指引球吹至最高后維持3s，隨后去除吹嘴緩慢呼氣，一次訓(xùn)練完成，15個(gè)/組，3組/次。⑥有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：訓(xùn)練方式為蹬功率車、快走或慢跑，首次訓(xùn)練熱身5～10min，以患者耐受為宜，訓(xùn)練時(shí)間30～60min，中間適度休整。上述所有訓(xùn)練均于入組后和術(shù)前進(jìn)行1次系統(tǒng)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，過程中密切觀察患者耐受情況，根據(jù)患者身體狀態(tài)及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肺功能評(píng)價(jià) 采用MasterScreen PFT System肺功能儀于干預(yù)前、術(shù)前和術(shù)后12h進(jìn)行肺功能評(píng)定，測(cè)定患者的第1秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(Forced vital capacity, FVC)及每分鐘最大通氣量(Maximum voluntary ventilation，MVV)。2組患者出院后均進(jìn)行為期1周的居家康復(fù)訓(xùn)練延續(xù)護(hù)理，均隨訪1個(gè)月評(píng)估相關(guān)指標(biāo)。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較2組患者氣管導(dǎo)管、胸腔引流管留置時(shí)間。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)估 于干預(yù)前和第1個(gè)月隨訪結(jié)束后采用圣·喬治醫(yī)院呼吸問題生活質(zhì)量調(diào)查問卷(St George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)評(píng)估患者生活質(zhì)量。該量表6個(gè)方面共20個(gè)問題，合計(jì)100分，所得分值越低表示呼吸問題對(duì)生活的不良影響越小，生活質(zhì)量越高[8]。

1.3.4 術(shù)后隨訪結(jié)局 對(duì)所有患者進(jìn)行為期1個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)患者出院后肺部感染、胸腔積液、出院后非計(jì)劃再就診、再置管和再入院。

2 結(jié)果

2.1 2組肺功能比較 干預(yù)前，2組患者FEV1、FVC和MVV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組不同時(shí)間點(diǎn)FEV1、FVC和MVV組間、時(shí)間的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前，2組患者FEV1、FVC及MVV均高于同組干預(yù)前(均P<0.05)，且觀察組顯著高于同期對(duì)照組(均P<0.05)；術(shù)后12h，2組患者FEV1、FVC和MVV均較術(shù)前降低(P<0.05)，且對(duì)照組上述各指標(biāo)低于干預(yù)前，觀察組上述各指標(biāo)高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組術(shù)前、術(shù)后12h FEV1、FVC和MVV均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)肺功能比較

2.2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者氣管導(dǎo)管、胸腔引流管留置時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者氣管導(dǎo)管、胸腔引流管留置時(shí)間比較

2.3 2組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，2組患者SGRQ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪1個(gè)月，對(duì)照組患者SGRQ評(píng)分明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組患者SGRQ評(píng)分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但明顯低于同期對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組SGRQ評(píng)分比較 分，

2.4 2組患者隨訪結(jié)局比較 觀察組患者隨訪1個(gè)月出院后非計(jì)劃再就診和再入院率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者隨訪結(jié)局比較 例(%)

3 討論

我國日間手術(shù)起步較晚，圍術(shù)期患者護(hù)理和管理、院外延續(xù)護(hù)理和康復(fù)管理等諸多方面仍有待提高。日間肺結(jié)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后肺功能康復(fù)是影響患者生存質(zhì)量的主要因素，隨著快速康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用，患者術(shù)后恢復(fù)獲得了切實(shí)的益處，但有關(guān)研究多集中于術(shù)后的快速功能康復(fù)訓(xùn)練，如何有效利用患者術(shù)前寶貴的時(shí)間，以提高患者術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)目前尚有較少研究數(shù)據(jù)支持。而預(yù)康復(fù)療護(hù)的介入，能明顯改善患者的生存質(zhì)量[9]，本研究采用術(shù)前系統(tǒng)肺功能預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，重視患者術(shù)前心理、呼吸功能、呼吸肌力量以及身體素質(zhì)的護(hù)理和訓(xùn)練，取得了較為滿意的效果。孟勝藍(lán)等[10]研究證實(shí)，術(shù)前短期高強(qiáng)度肺康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者手術(shù)前后肺功能，本研究得到類似的結(jié)果：干預(yù)后觀察組 FEV1、FVC和MVV均顯著高于對(duì)照組。在本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者氣管導(dǎo)管、胸腔引流管留置時(shí)間均短于對(duì)照組，提示術(shù)前系統(tǒng)肺功能預(yù)康復(fù)訓(xùn)練可以縮短患者術(shù)后氣管導(dǎo)管和胸腔引流管的留置時(shí)間，與侯曉麗等[11]研究結(jié)果一致。得益于系統(tǒng)的肺功能預(yù)康復(fù)訓(xùn)練一定程度上改善了膈肌和腹肌的活動(dòng)度與功能，提高了氣體交換的效能，同時(shí)提高了患者通氣量有關(guān)[12]；而患者術(shù)后氣管導(dǎo)管和胸腔引流管留置時(shí)間縮短，則可能與系統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練提高了氣道內(nèi)壓，降低了術(shù)中肺小泡的塌陷，減少術(shù)中或術(shù)后病理性無效腔有關(guān)[13]。此外，考慮到短期訓(xùn)練可能存在收效局限的問題，本研究設(shè)置入組后和術(shù)前分別進(jìn)行一次系統(tǒng)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，以保證實(shí)施效果，進(jìn)一步提高患者手術(shù)耐受程度。

患者生活質(zhì)量是護(hù)理工作的重要考察內(nèi)容，日間手術(shù)類型、術(shù)后并發(fā)癥等多方面均可對(duì)患者造成影響，加之患者術(shù)前和術(shù)后心理因素，術(shù)后短期內(nèi)生活質(zhì)量多會(huì)下降[14]，本研究結(jié)果支持上述理論，2組患者術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量SGRQ評(píng)分均升高，提示術(shù)后患者呼吸相關(guān)的癥狀和體征對(duì)患者日常生活產(chǎn)生了一定的影響，降低了患者生活質(zhì)量。但也有學(xué)者研究表示[15]，日間手術(shù)不影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)論相悖，該研究以日間手術(shù)和常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，不難發(fā)現(xiàn)該研究中2組患者簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷量表和胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分均較低，不足正常人群的一半值，且研究樣本有明顯癥狀，疾病本身對(duì)患者生活質(zhì)量造成較大影響，而我們的研究對(duì)象多為健康體檢過程中發(fā)現(xiàn)或癥狀輕微就診患者，術(shù)前疾病本身對(duì)患者日常生活、行為和心理造成的影響較低，但因手術(shù)創(chuàng)傷的存在，術(shù)后可能存在不同程度的疼痛和并發(fā)癥，加之患者對(duì)疾病的擔(dān)憂和焦慮心理，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后短期生活質(zhì)量降低。隨訪1個(gè)月，觀察組患者SGRQ評(píng)分明顯低于同期對(duì)照組，表明術(shù)前系統(tǒng)肺功能預(yù)康復(fù)訓(xùn)練可以顯著提高患者的生活質(zhì)量，這與岳鵬等[16]的研究結(jié)果類似。

術(shù)后并發(fā)癥是嚴(yán)重影響患者預(yù)后狀態(tài)和非計(jì)劃再就診、住院的重要因素。據(jù)研究報(bào)道，肺部手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%[17]。而許多研究已達(dá)成共識(shí)：圍手術(shù)期肺功能預(yù)康復(fù)訓(xùn)練可以使患者迅速進(jìn)入恢復(fù)狀態(tài)，減少應(yīng)激和并發(fā)癥等[18]。本研究對(duì)所有患者進(jìn)行為期1個(gè)月院外隨訪，觀察患者短期內(nèi)隨訪不良結(jié)局，結(jié)果顯示，觀察組患者隨訪1個(gè)月出院后非計(jì)劃再就診和再入院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者非計(jì)劃再就診或再入院的主要因素為術(shù)后胸痛、咳嗽、肺部感染、胸腔積液、引流管再置和胸悶、呼吸困難、引流管再置等，與張黎等研究結(jié)果相似[19]；觀察組1例患者因切口感染再入院，無呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。其原因一方面考慮應(yīng)用系統(tǒng)的預(yù)康復(fù)呼吸訓(xùn)練能夠?yàn)榛颊呓⒄_的呼吸模式，提高患者肺功能狀態(tài)；另一方面考慮與排痰訓(xùn)練等輔助訓(xùn)練有關(guān)，掌握正確有效的咳嗽排痰方法不僅能夠提高術(shù)前氣道準(zhǔn)備質(zhì)量，并且能夠降低患者術(shù)后氣道和肺部炎癥[20]。同時(shí)，Adrichem等[21]的隨機(jī)單盲研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)行吸氣肌力量訓(xùn)練可有效減少癌癥患者食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥、住院時(shí)間和再次氣管插管風(fēng)險(xiǎn)。本研究既采用呼吸器輔助訓(xùn)練不僅能夠增加患者肺功能訓(xùn)練效果，并且訓(xùn)練過程中呼吸器裝置內(nèi)的振動(dòng)翹桿對(duì)痰液的排除和氣道環(huán)境均具有積極的作用，進(jìn)而降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前系統(tǒng)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練可有效提高日間肺結(jié)節(jié)手術(shù)患者術(shù)前肺功能，降低手術(shù)對(duì)肺功能的不良影響，對(duì)維持患者術(shù)后短期生活質(zhì)量和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥均具有積極的作用，為日間手術(shù)開展提供一定的保障。