門(mén)－竇血管病——門(mén)靜脈高壓癥的一種新型疾病譜

李玉林，符艷秋，周麗詩(shī)，李雨芙，羊東曄

1深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部，廣東 深圳 518071；2香港大學(xué)深圳醫(yī)院消化及肝臟科，廣東 深圳 518053

1 門(mén)－竇血管?。╬orto－sinusoidal vascular disease，PSVD）概念的由來(lái)

門(mén)靜脈高壓癥（portal hypertension，PH）是由門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力或血流增加引起，通過(guò)門(mén)靜脈與下腔靜脈之間的壓力梯度可以準(zhǔn)確診斷，其正常范圍為1～4 mmHg，＞5 mmHg為門(mén)靜脈高壓，＞10 mmHg為臨床顯著的門(mén)靜脈高壓，可出現(xiàn)脾腫大、食管胃底靜脈曲張或出血、血小板減少、腹水等。PH可以由多種原因引起，根據(jù)解剖部位其病因分為肝前、肝內(nèi)（竇前、竇性、竇后）和肝后，其中肝硬化是導(dǎo)致PH最常見(jiàn)的原因［1］。此外還有部分PH患者無(wú)肝硬化，或無(wú)肝硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素，肝功能檢查正?；蜉p度異常，影像檢查門(mén)靜脈、肝靜脈或下腔靜脈通暢，肝活檢提示三種典型組織學(xué)征象，分別是閉塞性門(mén)靜脈病、結(jié)節(jié)性再生增生、不完全性間隔纖維化［2］，此種情況的PH在印度被命名為非肝硬化門(mén)靜脈纖維化，日本稱為特發(fā)性門(mén)靜脈高壓，而西方國(guó)家定義為肝門(mén)靜脈硬化癥［3］，且在東、西方國(guó)家的發(fā)病率存在很大差異；由于這幾種定義具有相似的組織病理學(xué)特征和臨床表現(xiàn)，有學(xué)者提出：這是一種具有一類相同病理表現(xiàn)的獨(dú)特臨床病變，統(tǒng)一命名能使未來(lái)研究更標(biāo)準(zhǔn)化，因此2011年Schouten等［4］提出統(tǒng)一使用“特發(fā)性非肝硬化門(mén)靜脈高壓（idiopathic non－cirrhotic portal hypertension，INCPH）”這一術(shù)語(yǔ)。PH是診斷INCPH的必要條件，然而隨著對(duì)該疾病的深入研究，在無(wú)PH的患者中可以觀察到INCPH的典型組織學(xué)表現(xiàn)；另外研究發(fā)現(xiàn)許多疾病與INCPH相關(guān)，如自身免疫疾病、血液病與血栓前疾病、感染、某些藥物毒物的暴露、遺傳病、代謝因素等，顯然，用“特發(fā)性非肝硬化門(mén)靜脈高壓”這一術(shù)語(yǔ)并不準(zhǔn)確；而且發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈血栓形成在該疾病過(guò)程中很常見(jiàn)，并且門(mén)靜脈血栓形成并不能排除INCPH，因此2019年血管肝病興趣小組提出一個(gè)全面且恰當(dāng)?shù)男露x：門(mén)－竇血管?。?］，因?yàn)槠渌胁∽兌忌婕伴T(mén)靜脈和肝血竇，病理活檢是該疾病的主要診斷方法。

2 流行病學(xué)

因?yàn)槿狈?duì)PSVD的認(rèn)知，導(dǎo)致世界各地使用的術(shù)語(yǔ)不盡相同，且地區(qū)流行病因不同，所以各地發(fā)病率具有差異。依據(jù)以“特發(fā)性非肝硬化性門(mén)靜脈高壓（INCPH）”的發(fā)病率檢索，發(fā)現(xiàn)INCPH/PSVD在亞洲較為常見(jiàn)，尤其在社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后的發(fā)展中國(guó)家更為常見(jiàn)，如印度，占門(mén)靜脈高壓患者的30%～40%，男性更易患病，好發(fā)年齡為30～49歲，可能與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、個(gè)人衛(wèi)生條件有關(guān)［2］；INCPH/PSVD在日本的發(fā)病率已經(jīng)下降到每年新發(fā)11例患者，女性患病率高于男性，患病年齡在40～59歲，這種性別差距也在逐漸下降［5］。在西方國(guó)家，INCPH/PSVD患病率較低，占門(mén)靜脈高壓病例的3%～5%，男性比女性更易患病，年齡范圍在50～69歲［2］。在兒童中，INCPH/PSVD主要見(jiàn)于男性，可能與潛在的惡性腫瘤、化療后和遺傳相關(guān)［6］。

3 發(fā)病機(jī)制

PSVD確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，已知自身免疫、血液病及血栓前疾病、感染、毒物或藥物暴露、遺傳、代謝因素與該疾病發(fā)生相關(guān)，某種情況下上述多種因素可以共存。

3.1 免疫紊亂 研究表明免疫失調(diào)與PSVD發(fā)病有關(guān)，包括先天性免疫缺陷疾病、獲得性免疫疾病、自身免疫性疾?。灰阎狪NCPH/PSVD在低丙種球蛋白血癥、布魯頓病、高IgM綜合征、HIV、硬皮病、自身免疫性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病、Felty綜合征、乳糜瀉等患者中均有報(bào)道［2，5］，另外發(fā)現(xiàn)免疫誘導(dǎo)的微血管損傷與竇內(nèi)膜T淋巴細(xì)胞過(guò)度活化有關(guān)，血管細(xì)胞黏附分子－1參與該疾病的發(fā)生發(fā)展。

3.2 血液病與血栓前疾病 PSVD患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，其常見(jiàn)的組織病理學(xué)特征“閉塞性門(mén)靜脈病”可能與血栓事件發(fā)生相關(guān)［2］。此外，蛋白質(zhì)C或S缺乏、凝血因子Ⅱ、Ⅴ基因突變、抗磷脂綜合征、再生障礙性貧血、骨髓增生性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤與該病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)［5］。

3.3 腹腔感染 反復(fù)腹部感染被認(rèn)為可以導(dǎo)致門(mén)靜脈中小分支阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致PSVD的發(fā)生［5］，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平低、衛(wèi)生條件差的國(guó)家，如印度，兒童反復(fù)發(fā)生腹部感染，PSVD患病率相對(duì)較高，這一結(jié)果支持感染參與該疾病的發(fā)生［7］。

3.4 化學(xué)物質(zhì)及藥物等因素 據(jù)報(bào)道，砷與PSVD發(fā)病相關(guān)［8］；長(zhǎng)期暴露于氯乙烯單體、硫酸銅、甲氨蝶呤，以及長(zhǎng)期維生素A過(guò)多后，肝臟發(fā)生了類似于INCPH/PSVD的組織學(xué)圖像［9］。HIV感染者長(zhǎng)期使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（地達(dá)諾辛和司他夫定）是發(fā)生結(jié)節(jié)性再生增生的危險(xiǎn)因素［5］，另外發(fā)現(xiàn)硫唑嘌呤、硫鳥(niǎo)嘌呤、博來(lái)霉素、環(huán)磷酰胺、奧沙利鉑等藥物與PSVD的發(fā)展相關(guān)［10］。

3.5 遺傳因素 家族聚集性PSVD已被報(bào)道，可能與HLADR3陽(yáng)性有關(guān)［2］；另外發(fā)現(xiàn)該疾病發(fā)生可能與小電導(dǎo)鈣激活鉀通道3和脫氧鳥(niǎo)苷激酶的突變有關(guān)，分別以常染色體顯性和隱性的方式遺傳［11－12］；家族性閉塞性門(mén)靜脈病基因突變可能在閉塞性門(mén)靜脈家族性病例中起致病作用，此外，也與一些非家族性的閉塞性門(mén)靜脈病例有關(guān)［13］；端粒酶基因突變也被發(fā)現(xiàn)與PSVD有關(guān)［5］。另發(fā)現(xiàn)5’－核苷酸酶和黃嘌呤氧化酶基因上的單核苷酸多態(tài)性，顯著影響既往接觸過(guò)二苯腺苷的HIV感染者發(fā)生INCPH/PSVD的風(fēng)險(xiǎn)［14］。此外，PSVD在先天性疾病如亞當(dāng)斯－奧利弗綜合征、特納綜合征、囊性纖維化等中的患病風(fēng)險(xiǎn)增加，肯定了血管病變的遺傳機(jī)制［5］；Hernández－Gea等［15］發(fā)現(xiàn)PSVD具有獨(dú)特的轉(zhuǎn)錄組譜，涉及血管穩(wěn)態(tài)和氧化磷酸化信號(hào)通路的失控是該疾病的驅(qū)動(dòng)因素。以上研究證明基因遺傳因素在PSVD的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。

3.6 代謝因素 PH可以發(fā)生在無(wú)明顯纖維化、肝硬化的酒精性和非酒精性肝病中，且與肝細(xì)胞脂肪變性相關(guān)［2，16］，肥胖、糖尿病是PH發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素［2］；研究［17］發(fā)現(xiàn)，在無(wú)PH的脂肪肝活檢中，竇性擴(kuò)張、竇周纖維化、結(jié)節(jié)再生很常見(jiàn)，符合INCPH/PSVD的組織學(xué)特征。

4 組織學(xué)特征

PSVD最具有特異的組織學(xué)病變是閉塞性門(mén)靜脈病、結(jié)節(jié)性再生增生、不完全性間隔纖維化（表1）。由于個(gè)體病變的異質(zhì)性，上述組織學(xué)征象可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以聯(lián)合出現(xiàn)。

表1 PSVD組織學(xué)特征Table 1 Histological features of porto－sinusoidal vascular disease

4.1 閉塞性門(mén)靜脈病 靜脈硬化是閉塞性門(mén)靜脈病的主要特征，病變主要累及肝內(nèi)門(mén)靜脈中小分支（直徑約0.2～3 mm），血管周?chē)Y(jié)締組織數(shù)量增加，平滑肌壁硬化或增厚，致使管腔缺失、閉塞或口徑減?。徊∽?cè)缙陂T(mén)靜脈束和門(mén)靜脈分支內(nèi)皮下區(qū)域可有淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)。該特征在肝活檢中較容易得到，但也存在病變的異質(zhì)性、取材局限性等情況［5，9，18］。

4.2 結(jié)節(jié)性再生增生 結(jié)節(jié)性再生增生是一種以肝實(shí)質(zhì)局灶性或彌漫性小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化、不規(guī)則方向發(fā)展為特征的病變，大部分結(jié)節(jié)直徑1～3 mm，通常比正常肝實(shí)質(zhì)更蒼白，通過(guò)網(wǎng)狀染色可以明顯發(fā)現(xiàn)。顯微鏡下可以看到結(jié)節(jié)中心由增大的良性肝細(xì)胞/或增厚的肝細(xì)胞板組成，邊緣由被壓縮的細(xì)胞板和致密的網(wǎng)狀包圍，但沒(méi)有明顯的纖維化，整個(gè)增生區(qū)域輪廓呈扭曲狀。在嚴(yán)重的脂肪變性或脂肪性肝炎的情況下，結(jié)節(jié)性再生增生的評(píng)估會(huì)受到限制，且病理學(xué)家對(duì)其診斷的一致性較差，應(yīng)該結(jié)合臨床共同考慮［5，19］。

4.3 不完全性間隔纖維化 不完全性間隔纖維化是門(mén)靜脈及其周?chē)w維化的延伸，它是一種不完全的、薄的、盲端間隔，把肝實(shí)質(zhì)分隔為結(jié)節(jié)，但未見(jiàn)完整的肝硬化型結(jié)節(jié)［2，6］。

4.4 其他組織學(xué)特征 PSVD其他組織學(xué)特征包括肝竇擴(kuò)張、巨竇（肝竇嚴(yán)重?cái)U(kuò)張伴囊性血腫形成）、竇周纖維化、中央靜脈異常（擴(kuò)張、周?chē)w維化等）、門(mén)靜脈疝、門(mén)靜脈周?chē)惓Ｑ埽梢?jiàn)單個(gè)或多個(gè)不同口徑、薄壁血管與門(mén)靜脈束接觸）、門(mén)靜脈殘余（門(mén)靜脈束直徑小于膽管直徑兩倍）、門(mén)靜脈多樣性（門(mén)靜脈束內(nèi)門(mén)靜脈分支增加）等，這些病變都可能會(huì)與PSVD相伴，正確識(shí)別這些病變對(duì)PSVD的診斷具有重要意義［2，20］。

5 診斷

PSVD病因未明，對(duì)其診斷仍具有困難，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、肝活檢等綜合考慮，其診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2；其中肝活檢需要一定的長(zhǎng)度（≥20 mm或≥10門(mén)靜脈束）。即使一些患者沒(méi)有PH相關(guān)臨床表現(xiàn)，滿足3種組織學(xué)病變之一者即可診斷。

表2 PSVD診斷標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Diagnostic criteria for porto－sinusoidal vascular disease

5.1 臨床表現(xiàn)

5.1.1 無(wú)PH的PSVD 自從新定義PSVD確立后，無(wú)PH的PSVD患者開(kāi)始被關(guān)注。常見(jiàn)于不明原因的慢性肝功能異常患者，可能處于PSVD臨床早期階段，且部分患者最終發(fā)展為臨床顯著的PSVD，也有部分患者始終無(wú)PH，其發(fā)病率在這種情況下被低估［2，5］。無(wú)PH的PSVD相比有PH的PSVD患者預(yù)后更好［2］。因此，對(duì)不明原因的肝功能異?；颊咝枰獞岩蒔SVD，此階段的自然病史缺乏，還需更多的研究來(lái)闡明。

5.1.2 有PH的PSVD 此階段臨床表現(xiàn)主要以PH為主，如胃食管靜脈曲張或出血、脾腫大、血小板減少等，其中靜脈曲張出血最常見(jiàn)［2］。另有部分患者出現(xiàn)短暫的腹水，可能與胃腸道感染或出血有關(guān)［21］。80%的患者肝酶檢查正?；蜉p度升高（＜正常值上限的2倍），肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征也可在少部分患者中出現(xiàn)，尚不清楚危險(xiǎn)因素，肝生理功能通常健存［2，5］。在PSVD的病程中，門(mén)靜脈血栓形成很常見(jiàn)，其發(fā)生率高于肝硬化患者［22］。該晚期階段無(wú)法與肝硬化相區(qū)別，肝活檢可能有所幫助。

5.2 影像學(xué) 懷疑PSVD的患者需要完善腹部多普勒超聲，其主要表現(xiàn)為PH的征象，如脾腫大、門(mén)靜脈擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)形成等。該疾病超聲下顯示肝內(nèi)門(mén)靜脈分支壁增厚，回聲增強(qiáng)，可見(jiàn)節(jié)段或亞節(jié)段分支突然切斷，被稱為“枯樹(shù)”外觀，在磁共振T2加權(quán)序列上顯示為門(mén)靜脈周?chē)盘?hào)強(qiáng)度增加，可能由門(mén)靜脈周?chē)w維化所致［23］；門(mén)脾靜脈軸擴(kuò)張未閉，肝臟表面可以表現(xiàn)為正常，也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性病變；尾狀葉和肝Ⅳ段通常肥大伴周?chē)鷧^(qū)域萎縮，若出現(xiàn)肝Ⅳ段萎縮則提示肝硬化［5，22］。此外，伴有PH明顯征象的特發(fā)性門(mén)靜脈高壓患者，肝靜脈造影常見(jiàn)肝內(nèi)靜脈－靜脈之間存在交通，且肝靜脈壓力梯度和肝硬度遠(yuǎn)低于臨床顯著PH的肝硬化的臨界值［5］。肝內(nèi)門(mén)靜脈異常（口徑減小、可見(jiàn)性低、閉塞性血栓形成）比在肝硬化中更常見(jiàn)。肝臟軟硬度測(cè)量（TE－LSM）在PSVD患者中具有良好的輔助診斷作用，用于區(qū)分PSVD和肝硬化。在Elkrief等［24］的一項(xiàng)研究中，比較PSVD和肝硬化患者的肝硬度，結(jié)果顯示，TE－LSM＜10 kPa時(shí)提示存在PSVD；相反，當(dāng)TE－LSM＞20 kPa時(shí)，PSVD的可能性不大。Furuichi等［25］發(fā)現(xiàn)利用TE－LSM測(cè)量脾臟硬度、脾/肝硬度比值，可以特異性的診斷PSVD。TE－LSM這種無(wú)創(chuàng)技術(shù)可以很好的區(qū)分PSVD和肝硬化，但不能取代肝活檢，且該方面研究數(shù)據(jù)不足，將來(lái)仍需更多的研究數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證該結(jié)果的可靠性。

5.3 代謝組學(xué) 不同的代謝組學(xué)譜在診斷PSVD方面具有高度特異性和敏感性。有研究［5］顯示，血清代謝譜基于28個(gè)和31個(gè)代謝物子集，可以明確區(qū)分PSVD、肝硬化患者和健康人群，PSVD診斷準(zhǔn)確度達(dá)到88%。

6 鑒別診斷

6.1 門(mén)靜脈海綿樣變 門(mén)靜脈海綿樣變是以肝門(mén)部或肝內(nèi)門(mén)靜脈分支阻塞，導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓形成，為減輕門(mén)靜脈高壓而在門(mén)靜脈周?chē)纬蓚?cè)支循環(huán)的一種疾病，肝功能通常保留，需要與PSVD區(qū)別；前者在成人中主要繼發(fā)于血栓形成后，兒童主要與先天性結(jié)構(gòu)異常有關(guān)；而在PSVD中很難確定門(mén)靜脈血栓是完全獨(dú)立早期形成的，還是疾病導(dǎo)致的結(jié)果；且臨床表現(xiàn)與PSVD相似；不同的是，門(mén)靜脈海綿樣變?cè)\斷基于超聲、CT或MRA，特征性表現(xiàn)為正常門(mén)靜脈結(jié)構(gòu)消失，被側(cè)支靜脈形成的迂曲網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)所取代，嚴(yán)格區(qū)別于PSVD；如果影像顯示肝臟畸形或檢測(cè)肝功能持續(xù)異常，則需肝活檢排除PSVD［26－27］。

6.2 肝硬化 診斷PSVD之前需要排除肝硬化，后者是各種慢性肝病進(jìn)展的終末階段，代償期無(wú)明顯癥狀，失代償期以肝功能減退、PH為特征；絕大部分患者有明確的病因，如病毒性肝炎、酒精、非酒精性肝病、寄生蟲(chóng)感染、自身免疫性肝病等；伴有PH的PSVD與肝硬化失代償期兩者的臨床表現(xiàn)相似，通常難以鑒別。組織學(xué)檢查方面肝硬化也存在再生結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可大可小，與PSVD相比存在明顯纖維化，且中央靜脈缺如，稱為假小葉存在；肝內(nèi)廣泛的結(jié)締組織增生導(dǎo)致肝竇閉塞；纖維化發(fā)展的同時(shí)，伴有顯著的肝內(nèi)外血管異常增殖，肝內(nèi)血管之間出現(xiàn)交通支；多種因素共同導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓形成，不同于PSVD；且在PSVD中，肝動(dòng)脈不能彌補(bǔ)門(mén)靜脈硬化、狹窄導(dǎo)致的血流減少，進(jìn)而導(dǎo)致局部萎縮。肝硬化退化的組織學(xué)表現(xiàn)需要與PSVD的不完全性間隔纖維化區(qū)別，前者以孤立的厚纖維間隔、門(mén)靜脈周?chē)纬衫w維性尖刺、門(mén)靜脈束殘余、異常的實(shí)質(zhì)血管或再生結(jié)節(jié)為特征。檢測(cè)蛋白表達(dá)方面，與PSVD相比，基質(zhì)金屬蛋白酶9、CD34（竇狀內(nèi)皮細(xì)胞的標(biāo)志物）在肝硬化中高表達(dá)，pSmad2在肝硬化中表達(dá)減少［6，28］。

6.3 肝竇阻塞綜合征（SOS） SOS不屬于PSVD，盡管有時(shí)兩者很難鑒別，尤其是長(zhǎng)時(shí)間使用奧沙利鉑、硫唑嘌呤的患者，因?yàn)檫@兩種藥物既可以導(dǎo)致SOS發(fā)生，也可以導(dǎo)致PSVD出現(xiàn)。前者常見(jiàn)于造血干細(xì)胞移植后、長(zhǎng)期暴露于吡咯烷生物堿及化療、免疫抑制藥物等，這些因素導(dǎo)致肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮細(xì)胞脫落聚集竇周，致使肝竇流出道向心性、非血栓性阻塞，阻礙血流；而PSVD主要以門(mén)靜脈硬化狹窄及結(jié)構(gòu)扭曲導(dǎo)致血液回流障礙。SOS臨床表現(xiàn)以疼痛性肝腫大、腹水形成、體質(zhì)量增加、黃疸為主；組織學(xué)以肝竇充血和擴(kuò)張，伴有小葉中心肝細(xì)胞壞死，肝竇周?chē)l(fā)生纖維化，小葉中央靜脈增厚和閉塞為特征。然而，缺乏這些病理特征并不能排除SOS；另外，15%～33%的患者出現(xiàn)由奧沙利鉑誘導(dǎo)的結(jié)節(jié)性再生增生，且有小部分SOS患者可進(jìn)展為結(jié)節(jié)性再生增生，這可能與肝竇損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)；SOS臨床診斷采用西雅圖回顧性復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)和修改后的巴爾的摩標(biāo)準(zhǔn)［6，29］。

6.4 布加綜合征（Budd－Chiari syndrome，BCS） BCS是一種以肝靜脈和下腔靜脈之間任何一點(diǎn)發(fā)生阻塞，導(dǎo)致肝后性門(mén)靜脈高壓的疾病，區(qū)別于PSVD。由血栓引起的肝靜脈或下腔靜脈阻塞稱為原發(fā)性BCS；由良性或惡性腫瘤等外在因素壓迫靜脈導(dǎo)致的阻塞稱為繼發(fā)性BCS。該疾病臨床表現(xiàn)多樣性，取決于靜脈阻塞程度及發(fā)展速度，大部分以腹痛、腹腔積液、肝腫大為主。BCS主要通過(guò)超聲、CT、MRI和血管造影確診，診斷以肝靜脈或下腔靜脈阻塞，或無(wú)肝靜脈阻塞但肝靜脈側(cè)支形成為特征；如果影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)靜脈流出道阻塞且懷疑BCS可進(jìn)行肝活檢［30－31］。

7 治療

PSVD可伴有PH，也可不伴有PH，由于缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，PSVD患者尚無(wú)針對(duì)性治療措施及有效預(yù)防PH發(fā)展的方法，主要參照肝硬化治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)PH并發(fā)癥進(jìn)行處理［2］。確診的患者需要內(nèi)鏡下篩查胃食管靜脈曲張，但缺乏統(tǒng)一的篩查頻率，且肝硬化的篩查標(biāo)準(zhǔn)不適用于PSVD［27］。經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效的PSVD，可以采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)，Bissonnette等［32］研究表明，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥（難治性腹水、復(fù)發(fā)性食管胃底靜脈曲張出血）的PSVD患者采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)能有效緩解病情進(jìn)展，尤其對(duì)于腎功能正常或無(wú)嚴(yán)重肝外疾病患者。PSVD患者發(fā)生肝性腦病在大多數(shù)情況下是可逆的，管理上也相對(duì)容易［22］。此外一些特殊情況，如伴有PSVD的育齡女性患者，疾病處于活動(dòng)期不建議妊娠，建議病情穩(wěn)定后再妊娠［5］。

血栓前疾病與PSVD發(fā)病密切相關(guān)，且疾病過(guò)程中常伴門(mén)靜脈血栓形成，建議伴有PH的PSVD每6個(gè)月進(jìn)行一次超聲篩查門(mén)靜脈血栓［7，27］，然而并不推薦預(yù)防性抗凝治療，因?yàn)椴](méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持，且其中的獲益風(fēng)險(xiǎn)比未知。建議對(duì)發(fā)生門(mén)靜脈血栓的患者進(jìn)行抗凝治療，參考非肝硬化門(mén)靜脈血栓治療標(biāo)準(zhǔn)［27］。肝移植是晚期PSVD患者的一種有效治療方案［22］，其預(yù)后還需更多研究數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)。

8 預(yù)后

PSVD與肝硬化相比整體預(yù)后較好，可能和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能相對(duì)健存有關(guān)［2］。無(wú)PH的PSVD患者較有PH的PSVD患者預(yù)后好［33］，該疾病患者發(fā)生肝癌的概率很低［2］。

9 總結(jié)

新的PSVD診斷標(biāo)準(zhǔn)明顯優(yōu)于INCPH標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于不明原因的PH或肝功能異常、TE－LSM＜10 kPa，應(yīng)該懷疑PSVD，即使沒(méi)有PH，肝活檢證明有典型組織學(xué)特征就可診斷PSVD。PSVD的病程中可伴隨門(mén)靜脈血栓形成。臨床醫(yī)生和病理學(xué)家應(yīng)該提高對(duì)PSVD的認(rèn)識(shí)，防止漏診誤診；進(jìn)一步評(píng)估無(wú)PH的PSVD的自然病程及TE－LSM、代謝組學(xué)在PSVD中無(wú)創(chuàng)診斷的可靠性；將來(lái)需要闡明其發(fā)病機(jī)制，以便有效的治療及預(yù)防疾病發(fā)生。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李玉林負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)及撰寫(xiě)文章；符艷秋、周麗詩(shī)、李雨芙負(fù)責(zé)分析和總結(jié)文獻(xiàn)；羊東曄負(fù)責(zé)提出思路，指導(dǎo)寫(xiě)作及修改文章。