慢加急性肝衰竭肝移植圍手術(shù)期康復(fù)評(píng)估與干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)移植免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)

肝移植是治療慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）唯一有效的方法，但長(zhǎng)期慢性肝病狀態(tài)以及手術(shù)打擊導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)障礙和器官功能不全仍嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)?？祻?fù)干預(yù)在肝病和外科手術(shù)患者中的應(yīng)用已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外的認(rèn)可，早期康復(fù)不僅可降低患者重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）入住時(shí)間和住院時(shí)間，還可以減少再入院機(jī)會(huì)［1－2］。ACLF肝移植患者中如何實(shí)施康復(fù)，目前尚缺乏統(tǒng)一的共識(shí)，為進(jìn)一步規(guī)范并推廣康復(fù)治療在ACLF患者肝移植圍手術(shù)期的應(yīng)用，改善ACLF患者肝移植預(yù)后，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)移植免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)在前期ACLF圍手術(shù)期綜合管理共識(shí)的基礎(chǔ)上［3－6］，進(jìn)一步提出圍手術(shù)期康復(fù)評(píng)估與干預(yù)的重要性，并組織相關(guān)專(zhuān)家制定該共識(shí)。共識(shí)主要包括ACLF患者肝移植圍手術(shù)期的康復(fù)評(píng)估以及在此基礎(chǔ)上制定的個(gè)體化康復(fù)方案。

本共識(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)和推薦強(qiáng)度等級(jí)按照證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）進(jìn)行分級(jí)（表1）［7］。

表1 證據(jù)等級(jí)和推薦標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Level of evidence and recommended grades

1 ACLF肝移植圍手術(shù)期康復(fù)評(píng)估

ACLF患者肝移植圍手術(shù)期病情復(fù)雜、個(gè)體化差異大，難以統(tǒng)一康復(fù)方案?？祻?fù)評(píng)估一方面可以排除肝移植禁忌，預(yù)測(cè)預(yù)后，另一方面康復(fù)評(píng)估分級(jí)可以為個(gè)體化康復(fù)方案的制定提供重要依據(jù)，并對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)［8－10］?？祻?fù)評(píng)估的內(nèi)容包括：呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估、心臟功能評(píng)估、軀體功能評(píng)估。

1.1 呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估

肺部是ACLF患者最常受到累及的重要器官之一。慢性肝病患者常存在不同程度的精神神經(jīng)系統(tǒng)異常、心肺血管重構(gòu)和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，心肺功能儲(chǔ)備顯著下降［11－12］。急性加重和肝移植圍手術(shù)期新的誘發(fā)因素作用顯著影響患者呼吸驅(qū)動(dòng)、氣體交換和氣道保護(hù)能力，是ACLF發(fā)生圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素［13－14］。因此，ACLF患者的呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估需從中樞神經(jīng)系統(tǒng)、氣道通暢程度、呼吸肌肉、肺損傷程度和肺儲(chǔ)備功能來(lái)進(jìn)行。

1.1.1 常規(guī)檢查 ACLF常合并不同程度的肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）、肺部感染和肺不張等并發(fā)癥和合并癥［15］，肝移植后并發(fā)癥和病死率明顯增加［16］。其中，不可逆或者難以逆轉(zhuǎn)的呼吸衰竭［如重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），HPS合并嚴(yán)重低氧血癥、重度門(mén)靜脈性肺動(dòng)脈高壓（portopulmonary hypertension，POPH）］移植后生存率尤為低下，已成為多數(shù)移植中心的禁忌證［10，17］。通過(guò)影像學(xué)可初步篩查出潛在感染或者基礎(chǔ)肺部疾病，脈搏血氧飽和度和血?dú)夥治隽私饣颊哐鹾亢脱鹾纤?，肺功能可初步了解通氣和換氣功能，心臟超聲檢查了解心肺交互作用、是否存在肺內(nèi)分流以及肺動(dòng)脈壓水平，有助于識(shí)別禁忌證和預(yù)測(cè)肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］。

推薦意見(jiàn)1：除了常規(guī)病史采集和體格檢查外，ACLF患者應(yīng)進(jìn)行感染篩查和胸部影像學(xué)、血?dú)夥治?、肺功能、心臟超聲檢查，以了解通氣和換氣功能。如存在肺損傷或HPS或POPH，應(yīng)對(duì)氧合指數(shù)［動(dòng)脈血氧分壓（partial arterial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2）］、肺動(dòng)脈壓和通氣血流比例進(jìn)一步分級(jí)評(píng)估。（推薦等級(jí)：BPS）

1.1.2 呼吸驅(qū)動(dòng) 合并肝細(xì)胞明顯損害的ACLF患者，肝性腦病的發(fā)生率明顯升高［18］。肝性腦病的級(jí)別越高，發(fā)生腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)越高，嚴(yán)重者可累及呼吸中樞，引起呼吸抑制、氣道保護(hù)性反射減弱，進(jìn)而繼發(fā)缺氧和肺部感染［19］。頭顱CT檢查可了解明顯的顱內(nèi)病變，如出血、梗死和腦水腫。經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color－coded duplex doppler，TCCD）具有無(wú)創(chuàng)和可重復(fù)性的特點(diǎn)［20－23］，可用于嚴(yán)重肝性腦病顱內(nèi)血流、顱內(nèi)高壓中線是否偏移的評(píng)估。腦電圖監(jiān)測(cè)可提供更多神經(jīng)元電生理信息。

推薦意見(jiàn)2：ACLF合并嚴(yán)重肝性腦病患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱CT篩查，必要時(shí)行TCCD和腦電圖監(jiān)測(cè)，以了解中樞呼吸驅(qū)動(dòng)是否受損。（推薦等級(jí)：1C）

1.1.3 呼吸動(dòng)度和氣道自我保護(hù)能力 除了中樞驅(qū)動(dòng)的影響，胸廓肌肉和膈肌的運(yùn)動(dòng)決定著氣道是否能完成自我保護(hù)和正常通氣［24－25］。常用的指標(biāo)有胸廓柔韌性和活動(dòng)度（diaphragmatic stretch）、主被動(dòng)咳嗽力量分級(jí)、膈肌活動(dòng)度和增厚率［26－28］，均與患者發(fā)生肺部感染和插管風(fēng)險(xiǎn)有良好的相關(guān)性。機(jī)械通氣患者還需監(jiān)測(cè)氣道壓、胸腔內(nèi)壓，大量腹腔積液或中毒性鼓腸患者還需監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，以了解影響呼吸動(dòng)度的因素，評(píng)估撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)3：建議常規(guī)采用主觀胸廓柔韌性和活動(dòng)度、主被動(dòng)咳嗽力量分級(jí)、咳嗽峰流量、超聲膈肌活動(dòng)度和增厚率等了解氣道分泌物廓清能力、評(píng)估膈肌移動(dòng)度、厚度和增厚率。對(duì)機(jī)械通氣的患者需每日進(jìn)行撤機(jī)評(píng)估。（推薦等級(jí)：1B）

1.1.4 肺功能儲(chǔ)備測(cè)試 肺功能檢查是對(duì)通氣功能的全面評(píng)估，有助于識(shí)別基礎(chǔ)肺病如慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等，肺活量、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）（最大吸氣壓更常見(jiàn)用于評(píng)估吸氣肌肌力）均能較好的預(yù)測(cè)移植預(yù)后和評(píng)估康復(fù)實(shí)施效果［29］。亞極量的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)是反映肺功能重要的綜合測(cè)試方法［30］。較為常用的簡(jiǎn)便方法有6分鐘步行試驗(yàn)（6－minute walk test，6MWT）以及對(duì)應(yīng)的改良Borg評(píng)分（目前通用的是改良Borg評(píng)分），通過(guò)患者行走距離運(yùn)動(dòng)前呼吸困難和全身疲勞情況，可以反映患者的呼吸運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備和耐受能力。其中Borg評(píng)分≤4分提示略嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞，Borg評(píng)分為4～10分是嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞。無(wú)論在術(shù)前還是術(shù)后使用6MWT，都能較好預(yù)測(cè)肝移植受者的預(yù)后和評(píng)估康復(fù)實(shí)施效果［31］。其他還有增量往返步行試驗(yàn)（incremental shuttle walk test，ISWT）和耐量往返步行試驗(yàn)（endurance shuttle walk test，ESWT）較為少用，亦有一定價(jià)值。

推薦意見(jiàn)4：對(duì)于非機(jī)械通氣并可以配合患者，建議采用改良Borg量表聯(lián)合6MWT評(píng)估患者的呼吸運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備和耐受能力。利用肺通氣功能測(cè)試儀器檢測(cè)肺活量、FEV1、呼氣峰流速等指標(biāo)可以動(dòng)態(tài)評(píng)估患者康復(fù)效果。（推薦等級(jí)：2B）

1.2 心臟功能評(píng)估

圍手術(shù)期心血管事件是肝移植術(shù)后早期最常見(jiàn)的致死性并發(fā)癥之一［32－33］。ACLF患者心功能異?？赡芘c基礎(chǔ)心臟病、肝病所致的心血管改變有關(guān)。肝移植是有基礎(chǔ)心臟疾病患者的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，因此，術(shù)前心臟的評(píng)估應(yīng)結(jié)合術(shù)前檢查和術(shù)中事件進(jìn)行詳細(xì)評(píng)價(jià)［34－36］。

1.2.1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦且浦残g(shù)前最常見(jiàn)的心臟基礎(chǔ)疾病，在酒精性和非酒精性脂肪變性引起的慢性肝病中均較為常見(jiàn)［37－38］。冠心病的危險(xiǎn)因素包括：年齡＞50歲，吸煙史，高血壓，血脂異常、2型糖尿病和冠心病家族史等［10］。除此之外，心肌酶、心電圖和心臟超聲作為篩查措施必不可少。此外，對(duì)于有高危因素患者應(yīng)在術(shù)前常規(guī)行冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CT angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影檢查，以明確血管是否存在嚴(yán)重狹窄或多支病變。

1.2.2 肝硬化性心肌病 約有一半的肝移植受者術(shù)前合并了不同程度的心肌異常。長(zhǎng)期慢性肝病引起的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂，心臟逐漸重塑，最終表現(xiàn)為不同程度的收縮、舒張障礙和電生理異常［39－40］。這些患者心功能儲(chǔ)備能力低但術(shù)前常無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，對(duì)手術(shù)、感染等應(yīng)激誘發(fā)事件極其敏感，可能是影響術(shù)后超早期康復(fù)最重要的因素之一。術(shù)前心臟超聲可識(shí)別結(jié)構(gòu)重塑，如室壁增厚，收縮功能異常。常規(guī)和動(dòng)態(tài)心電圖可識(shí)別潛在的電生理改變，如QTc間期延長(zhǎng)、心律失常等［41］。

1.2.3 門(mén)靜脈性肺動(dòng)脈高壓 POPH盡管發(fā)生率不高（4%～8%），但顯著影響受者術(shù)后生存和生活質(zhì)量［42］，也是心臟功能評(píng)估的重要一部分。如前述，術(shù)前常規(guī)的心臟超聲檢查，通過(guò)三尖瓣反流可初步了解右室和肺動(dòng)脈收縮末壓力，對(duì)于肺動(dòng)脈收縮壓≥45 mmHg（10 mmHg＝1.33 kPa），建議術(shù)中放置右心導(dǎo)管進(jìn)一步明確并準(zhǔn)確評(píng)估肺動(dòng)脈壓［10］，根據(jù)不同等級(jí)的肺動(dòng)脈高壓，制訂相應(yīng)水平的康復(fù)計(jì)劃［43－45］。

1.2.4 圍手術(shù)期心血管事件 肝移植是普外科最大的手術(shù)之一，手術(shù)麻醉和創(chuàng)傷、大量的失血和輸血、下腔靜脈的阻斷與開(kāi)放以及移植物產(chǎn)生的代謝毒素等應(yīng)激和損傷機(jī)制的作用下，表現(xiàn)為特有的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。常出現(xiàn)各種類(lèi)型的心血管事件，如心臟驟停、心律失常、充血性或泵功能衰竭等。因此，需詳細(xì)評(píng)估移植手術(shù)中每個(gè)環(huán)節(jié)因素，圍手術(shù)期采用各類(lèi)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，如即時(shí)超聲、右心導(dǎo)管等，及時(shí)診斷評(píng)估和干預(yù)。

推薦意見(jiàn)5：（1）應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查，了解ACLF患者的基礎(chǔ)心臟情況；（2）建議ACLF患者術(shù)前常規(guī)行心肌酶學(xué)、心電圖、心臟超聲檢查，長(zhǎng)期肝硬化患者建議行動(dòng)態(tài)心電圖檢查、心臟超聲評(píng)估肺動(dòng)脈壓；（3）存在冠心病高危因素患者，應(yīng)常規(guī)行冠狀動(dòng)脈CTA或造影以明確是否存在血管病變和程度，對(duì)于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變，應(yīng)請(qǐng)心血管內(nèi)科評(píng)估血管重建指征；（4）圍手術(shù)期評(píng)估心臟功能，還應(yīng)結(jié)合手術(shù)麻醉時(shí)長(zhǎng)、出血量、輸血量、無(wú)肝期時(shí)間和移植物冷缺血時(shí)間等因素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境改變。（推薦等級(jí)：BPS）

1.2.5 圍手術(shù)期心臟的綜合評(píng)價(jià) 心臟是最重要的氧輸送器官，根據(jù)Fick定律，氧消耗VO2＝1.34×［動(dòng)脈血氧飽和度（saturation of arterial oxygen，SaO2）－靜脈血氧飽和度（saturation of venous oxygen，SvO2）］×血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＋0.003 1×［PaO2－靜脈血氧分壓（partial venous pressure of oxygen，PvO2）］×心輸出量（cardiac output，CO）。因此，采用血?dú)夥治龊脱鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可較好地反映氧輸送和氧消耗水平。心肺功能儲(chǔ)備高，就能隨時(shí)適應(yīng)機(jī)體對(duì)氧的需求。采用亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)氧攝取率的改變，可評(píng)估心臟的儲(chǔ)備功能。功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）來(lái)表達(dá)，MET是反映患者活動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，1 MET定義為每公斤體質(zhì)量每分鐘耗氧量為3.5 mL，可作為大手術(shù)患者心功能儲(chǔ)備的初篩測(cè)試［46］。4 MET≤心臟耐受耗氧量＜10 MET的患者可以進(jìn)行手術(shù)，無(wú)須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查。當(dāng)心臟耐受耗氧量＜4 MET時(shí)就需要量化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試（cardiopulmonary exercise testing，CPET）通過(guò)從靜息狀態(tài)到亞極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下定量評(píng)估峰值攝氧量（peak VO2）、無(wú)氧閾值（anaerobic threshold，AT）、二氧化碳排出量（CO2output，VCO2）等代謝指標(biāo)反映患者運(yùn)動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)時(shí)心肺峰值反應(yīng)水平［47］。CPET能反映終末期肝病患者等待期的病情嚴(yán)重程度。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者中，VO2max與終末期肝病模型（model for end－stage liver disease，MELD）評(píng)分負(fù)相關(guān)［31］，peak VO2與AT受損和等待期病死風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)［30］。術(shù)后AT也可有效預(yù)測(cè)短期生存［47－50］。在臨床康復(fù)實(shí)施過(guò)程中，可依據(jù)不同的分級(jí)，采取不同劑量水平康復(fù)措施。此外，6MWT亦可作為半定量的心臟儲(chǔ)備功能測(cè)試，peak VO2的改善可預(yù)測(cè)8～16周運(yùn)動(dòng)療效，有助于指導(dǎo)分級(jí)干預(yù)和隨訪觀察［32－33］。

推薦意見(jiàn)6：在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ACLF患者中，建議采用MET或6MWT對(duì)心臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行初篩，對(duì)于儲(chǔ)備異常的患者，建議行進(jìn)一步心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試，定量評(píng)估peak VO2、AT等指標(biāo)，指導(dǎo)分級(jí)康復(fù)干預(yù)。（推薦等級(jí)：2C）

1.3 軀體功能評(píng)估

軀體功能是人體維持獨(dú)立日常生活的綜合能力。肝性腦病、運(yùn)動(dòng)耐量減低、乏力、骨密度減低、體質(zhì)量下降和營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉丟失和質(zhì)量下降以及心肺儲(chǔ)備下降等因素，是影響ACLF軀體功能的重要因素，同時(shí)顯著影響移植的結(jié)局［51］。目前缺乏針對(duì)ACLF患者的軀體功能單獨(dú)的評(píng)估方案，因此需根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和全身狀況，從肌肉含量和質(zhì)量、肌力、運(yùn)動(dòng)耐量、生活自理能力幾個(gè)維度，進(jìn)行綜合分級(jí)評(píng)估。

1.3.1 對(duì)于意識(shí)不清、鎮(zhèn)靜、或心肺功能不穩(wěn)定的患者 臨床上可通過(guò)測(cè)量上臂肌圍（mid－arm muscle circumference，MAMC）粗略評(píng)估肌肉質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，標(biāo)準(zhǔn)值：男性25.3 cm和女性23.2 cm。依據(jù)MAMC和進(jìn)食狀況的主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（subjective global assessment，SGA）及皇家自由醫(yī)院全面評(píng)定（Royal Free Hospital－global assessment，RFH－GA）方案［52－53］，是評(píng)價(jià)肝病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的常用方法［54］。常采用超聲、CT或MRI可客觀定量反映肌肉含量和質(zhì)量。超聲可用于評(píng)估肱二頭肌、股四頭肌和腓腸肌厚度，利用羽狀角評(píng)估肌肉質(zhì)量，有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但可重復(fù)性仍有待進(jìn)一步研究；CT下第三腰椎骨骼肌指數(shù)（skeletal muscle index，SMI）與危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有獨(dú)立的相關(guān)性，當(dāng)男性SMI＜42 cm2/m2和女性＜38 cm2/m2可診斷肌少癥，肝移植受者SMI與移植預(yù)后存在一定相關(guān)性，可用于軀體康復(fù)干預(yù)動(dòng)態(tài)評(píng)估［55－57］。

1.3.2 對(duì)于意識(shí)逐漸改善，能夠配合，局限于床上活動(dòng)的患者握力測(cè)試和肌力分級(jí)是最常用的評(píng)估方法［58］。手握力（hand grip strength，HGS）男性＜28 kg，女性＜18 kg，即為肌肉力量低下。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（medical research council，MRC）評(píng)分是用牛津肌力等級(jí)評(píng)分對(duì)軀體六大肌群進(jìn)行評(píng)估，總分＜48分診斷為ICU獲得性肌無(wú)力。MRC評(píng)分已被用于多種危重病的預(yù)后預(yù)測(cè)和康復(fù)干預(yù)療效評(píng)價(jià)［59］。

1.3.3 對(duì)于意識(shí)清楚、能夠良好配合，具備離床步行能力的患者 運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試是最常用的方法。6MWT最常用于肝移植術(shù)前和術(shù)后的軀體功能評(píng)估。6MWT與肝移植術(shù)前等待期生存和術(shù)后生活質(zhì)量均顯著相關(guān)［31－32，50，60］，術(shù)前6MWT＜250 m與病死率顯著相關(guān)，每增加100 m的距離可提高短期50%的生存機(jī)會(huì)［50］，無(wú)論是術(shù)前或是術(shù)后的6WMT與術(shù)后并發(fā)癥或生存質(zhì)量結(jié)局呈明顯的正相關(guān)［31－32］。簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估量表（short physical performance battery，SPPB）評(píng)分0～6分提示肌肉功能很差，7～9分提示肌肉功能中級(jí)，10～12分提示肌肉能力良好［61］。近年來(lái)，肝臟衰弱指數(shù)（liver frailty index，LFI）在ACLF患者應(yīng)用較多，由握力、定時(shí)站立和平衡測(cè)試3個(gè)指標(biāo)構(gòu)成，評(píng)分≥4.5即為衰弱。衰弱表型（fried frailty phenotype，F(xiàn)FP）內(nèi)容包括步速下降、疲乏、體力活動(dòng)減少、體質(zhì)量下降和握力下降5個(gè)方面，有≥3個(gè)癥狀即為衰弱。術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用LFI均可較好地預(yù)測(cè)肝移植受者預(yù)后和指導(dǎo)康復(fù)治療［62－64］。

另外，一些綜合評(píng)估量表，如卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky score，KPS）和日常生活自理能力評(píng)分（activities of daily living，ADL），也可作為快速軀體功能評(píng)估篩查工具［64］。推薦意見(jiàn)7：ACLF的軀體功能應(yīng)在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和全身狀況的基礎(chǔ)上，從肌肉含量和質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量和生活自理能力這三個(gè)維度進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)。依據(jù)各中心特點(diǎn)，選用合適的評(píng)估量表和方法。（推薦等級(jí)：1B）

2 ACLF肝移植圍手術(shù)期康復(fù)治療

肝移植受者進(jìn)行早期快速康復(fù)治療能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生，降低ICU入住時(shí)間［65］。ACLF患者肝移植圍手術(shù)期的康復(fù)涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，應(yīng)依據(jù)前述評(píng)估分級(jí)、病情演變和嚴(yán)重程度，合理制定不同耐受程度的個(gè)體化康復(fù)方案。

2.1 呼吸功能康復(fù)

呼吸功能康復(fù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以控制原發(fā)病和營(yíng)養(yǎng)支持為基礎(chǔ)，從被動(dòng)體位或運(yùn)動(dòng)、刺激，到盡可能誘導(dǎo)主動(dòng)鍛煉，循序漸進(jìn)，從而達(dá)到提高呼吸肌肉力量、減少肺不張，最終避免肺部并發(fā)癥的主要目標(biāo)［66－67］。根據(jù)患者病情從重至輕的等級(jí)，呼吸功能康復(fù)可分為昏迷或機(jī)械通氣期、撤機(jī)過(guò)渡期和主動(dòng)鍛煉期三個(gè)階段。

2.1.1 昏迷或機(jī)械通氣（完全機(jī)控模式）期 主要以被動(dòng)的胸肺部物理治療為主，包含多角度側(cè)臥位、俯臥位等利于氣道分泌物引流，半坐位和坐位可減少反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)；必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查清除氣道分泌物。

2.1.2 撤機(jī)過(guò)渡期 在被動(dòng)物理治療（如變換體位、叩擊、胸廓振動(dòng)等）的基礎(chǔ)上，通過(guò)減少鎮(zhèn)靜、降低輔助通氣的力度，逐漸增加主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（如坐位深呼吸、站立位、帶機(jī)行走）、指導(dǎo)用力呼氣法等能提高咳嗽排痰的效率［68－69］；功能性電刺激膈神經(jīng)能有效提高膈肌收縮力，利于調(diào)整呼吸節(jié)律，增強(qiáng)呼吸動(dòng)力；當(dāng)咳嗽能力3～5級(jí)，咳嗽峰流量＞60 L/min時(shí)，可嘗試撤機(jī)拔管；因原發(fā)病無(wú)法解除，評(píng)估短期（一般＞1周）內(nèi)無(wú)法撤機(jī)者應(yīng)考慮氣管切開(kāi)；撤機(jī)后仍需維持1～2周輔助與主動(dòng)相結(jié)合的訓(xùn)練模式，避免再次插管。

2.1.3 主動(dòng)鍛煉期 待患者原發(fā)病趨于穩(wěn)定，可完全遵囑配合并能完成6MWT或改良Borg評(píng)分＜4分時(shí)，指導(dǎo)主動(dòng)呼吸功能鍛煉，包括呼吸方式鍛煉（縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球鍛煉），呼吸肌肌力訓(xùn)練（吸氣肌訓(xùn)練和呼氣肌訓(xùn)練），改善胸廓活動(dòng)度的訓(xùn)練和主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)的鍛煉［25，70］。逐漸增加鍛煉時(shí)間和強(qiáng)度，提高無(wú)氧運(yùn)動(dòng)耐受。

推薦意見(jiàn)8：建議根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)方案制定?；杳院屯耆珯C(jī)控通氣患者，采用被動(dòng)的體位、纖維支氣管鏡和胸部物理治療方式；撤機(jī)過(guò)渡期應(yīng)減少鎮(zhèn)靜和降低呼吸肌輔助力度，在被動(dòng)物理治療的基礎(chǔ)上，逐漸增加包含咳嗽和膈肌刺激的主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)，每日進(jìn)行神志、氣道自我保護(hù)能力、膈肌功能等相關(guān)的撤機(jī)評(píng)估，撤機(jī)后仍維持一段時(shí)間被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合的康復(fù)模式；完全主動(dòng)的鍛煉模式則要求患者病情穩(wěn)定后完全遵囑配合，通過(guò)康復(fù)師指導(dǎo)、逐級(jí)提高時(shí)間和強(qiáng)度的形式，提高患者無(wú)氧運(yùn)動(dòng)耐受。（推薦等級(jí)：1B）

2.2 心功能康復(fù) ACLF患者心臟的康復(fù)，主要參考心臟術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練。在保證氧輸送的前提下，依據(jù)不同代謝當(dāng)量級(jí)別，以提高氧攝取，耐受低氧或無(wú)氧運(yùn)動(dòng)為目標(biāo)，根據(jù)評(píng)估分級(jí)指導(dǎo)康復(fù)方案的制訂［71－72］。

（1）對(duì)于術(shù)前評(píng)估無(wú)心臟基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前6～12周，每日進(jìn)行60～120 min訓(xùn)練強(qiáng)度為40%～65%最大心率值（maximum heart rate，HRmax）的有氧運(yùn)動(dòng)。（2）術(shù)后早期耐受耗氧量＜4 MET的患者指導(dǎo)從床上進(jìn)行的肢體被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，也可逐步過(guò)渡至床旁活動(dòng)，但控制代謝當(dāng)量在2～4 MET。（3）移植后恢復(fù)期耐受耗氧量＞4 MET患者的心臟康復(fù)主要以有氧運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練為主。低中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如床旁踏車(chē)（cycling）訓(xùn)練或下地步行。逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，從5 min進(jìn)階至10～20 min。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，控制患者的疲勞指數(shù)在11～13分，控制運(yùn)動(dòng)中的最大心率不超過(guò)靜息心率增加20次/min［46－47］。（4）心臟康復(fù)終止指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓＜65 mmHg或＞110 mmHg，心率＜50次/min或＞130次/min，呼吸頻率＜12次/min或＞40次/min，氧飽和度＜88%，出現(xiàn)明顯的人機(jī)對(duì)抗，患者主觀感受狀態(tài)很差等。同時(shí)治療師在康復(fù)過(guò)程中應(yīng)個(gè)性化地調(diào)整運(yùn)動(dòng)劑量和周期，使其既可以接近最大攝氧量，又不至于太過(guò)密集，以避免出現(xiàn)心肺相關(guān)的不良事件。

推薦意見(jiàn)9：心臟康復(fù)干預(yù)，應(yīng)以基礎(chǔ)心臟病評(píng)估為基礎(chǔ)，在保障氧輸送前提下，采用逐級(jí)升高強(qiáng)度或頻率的軀體運(yùn)動(dòng)方式，如床旁踏車(chē)→坐立→站立→輔助步行→自主步行→慢走→快走→慢跑，同時(shí)適當(dāng)增加阻抗運(yùn)動(dòng)，如提重物、抗阻踏車(chē)或行走，以提高氧攝取率，最終達(dá)到能生活自理、低氧或無(wú)氧運(yùn)動(dòng)耐受的目標(biāo)，均適用于術(shù)前預(yù)康復(fù)和術(shù)后心臟康復(fù)。（推薦等級(jí)：1B）

2.3 軀體功能康復(fù) 肝移植受者術(shù)后早期實(shí)施軀體康復(fù)訓(xùn)練是安全有效的，早期軀體功能康復(fù)有利于腸道功能恢復(fù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間，減少30 d再住院率，促進(jìn)患者恢復(fù)生活自理能力，而無(wú)不良反應(yīng)［73－74］。因此應(yīng)在軀體功能評(píng)估的基礎(chǔ)上根據(jù)肝移植受者的意識(shí)、配合程度對(duì)其實(shí)施術(shù)后目標(biāo)導(dǎo)向性早期康復(fù)訓(xùn)練，監(jiān)督患者每日完成規(guī)定劑量或者一定康復(fù)目標(biāo)以最大程度地獲取康復(fù)效益。

推薦意見(jiàn)10：（1）對(duì)于昏迷或意識(shí)不清的患者可針對(duì)其股四頭肌等負(fù)重的大肌群實(shí)施每日30 min的神經(jīng)肌肉電刺激。并進(jìn)行每日喚醒，根據(jù)病情開(kāi)展四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。（推薦等級(jí)：1C）

（2）對(duì)于清醒可配合患者，術(shù)前指導(dǎo)其進(jìn)行30～60 min、達(dá)到≥150 min/周的有氧運(yùn)動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的訓(xùn)練方案。術(shù)后根據(jù)肌力情況進(jìn)行四肢的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練級(jí)床上被動(dòng)腳踏車(chē)訓(xùn)練。（推薦等級(jí)：1C）

（3）對(duì)于意識(shí)清楚且有一定肌力的患者圍手術(shù)期進(jìn)行四肢的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，借助motomed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行床上踏車(chē)訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)、床邊坐起等的功能活動(dòng)訓(xùn)練。（推薦等級(jí)：2C）

3 ACLF患者肝移植圍手術(shù)期康復(fù)的安全性

在心肺移植和一般重癥患者中，圍手術(shù)期康復(fù)顯示良好的安全性［75－76］。而ACLF患者肝移植圍手術(shù)期病情復(fù)雜多變，康復(fù)干預(yù)帶來(lái)的安全性隱患必然是我們關(guān)注的重點(diǎn)，如誘發(fā)低氧、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出血和疼痛不適等是臨床醫(yī)師最關(guān)心的問(wèn)題［77］。因此，有必要建立外科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、康復(fù)運(yùn)動(dòng)科和心理科等多學(xué)科一體參與的康復(fù)團(tuán)隊(duì)。然而，從對(duì)重癥患者實(shí)施干預(yù)的證據(jù)表明，早期康復(fù)和活動(dòng)誘發(fā)低氧和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)極低（分別為1.9‰、3.8‰），總體不良事件僅0.6%［76］。術(shù)前腹部大手術(shù)的預(yù)康復(fù)能有效提高者攝氧水平，改善高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者結(jié)局的同時(shí)并不增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，這種干預(yù)在肝移植術(shù)后也被證實(shí)是安全有效的［65，75，78］。

呼吸和康復(fù)的物理治療更有利于患者血氧改善，促進(jìn)早期撤機(jī)。甚至有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于呼吸和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，肝移植術(shù)后實(shí)施即刻（＜1 h）撤機(jī)也是安全的［79］。依據(jù)康復(fù)評(píng)估的等級(jí)實(shí)施個(gè)體化干預(yù)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響甚微，已有的肝移植早期康復(fù)研究并未報(bào)道類(lèi)似不良事件［80－82］。由于肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后創(chuàng)面血栓形成不穩(wěn)定，大多數(shù)移植中心不建議術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行較為激進(jìn)的體位和活動(dòng)，如俯臥位、站立和行走，這對(duì)于移植物功能恢復(fù)延遲，凝血功能較差者風(fēng)險(xiǎn)更高。除此之外，早期的康復(fù)有利于促進(jìn)血液流動(dòng)，減少預(yù)防性抗凝的使用，也部分間接避免了出血的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)11：建議對(duì)ACLF患者圍手術(shù)期早期康復(fù)階段實(shí)施呼吸、血流動(dòng)力學(xué)和出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)。建議康復(fù)運(yùn)動(dòng)在術(shù)后24 h后實(shí)施。存在氧輸送不足如急性呼吸窘迫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重凝血紊亂如活動(dòng)性出血、大量深靜脈栓塞脫落風(fēng)險(xiǎn)和切口廣泛愈合不良者，應(yīng)暫緩實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)。（推薦等級(jí)：1B）

執(zhí)筆作者：呂海金、鄭海清、劉劍戎、蔡慶、任宇基、易慧敏、楊揚(yáng)、胡昔權(quán)、陳規(guī)劃

審稿專(zhuān)家：畢艷（南京鼓樓醫(yī)院）、蔡明（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、蔡金貞（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、曹榮華（廣東省中醫(yī)院）、陳必成（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳規(guī)劃（中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院）、陳昊（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院）、陳煥偉（佛山市第一人民醫(yī)院）、陳靜瑜（無(wú)錫市人民醫(yī)院）、陳立中（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳明（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、陳小平（中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院）、陳正（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、程穎（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、鄧德成（中山市人民醫(yī)院）、丁晨光（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、丁泓文（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、方馳華（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）、豐瑯（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、付紹杰（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、富大智（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、高偉（天津市第一中心醫(yī)院）、郭文治（鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、何軍（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、胡澤民（中山市人民醫(yī)院）、黃潔（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）、黃勁松（廣東省人民醫(yī)院）、黃磊（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、霍楓（中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、賈瑞鵬（南京市第一人民醫(yī)院）、姜楠（深圳市第三人民醫(yī)院）、姜海明（中山市人民醫(yī)院）、巨春蓉（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、郎韌（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、李寧（山西省第二人民醫(yī)院）、李川江（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、李?。哲姵啥坚t(yī)院）、李建軍（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、李勁東（廣東省紅十字會(huì)器官捐獻(xiàn)辦公室）、李先亮（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、李霄（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、李新長(zhǎng)（江西省人民醫(yī)院）、栗光明（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院）、梁朝陽(yáng)（中日友好醫(yī)院）、林民專(zhuān)（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、劉超（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、劉東（廣東省第二人民醫(yī)院）、劉芳（上海長(zhǎng)征醫(yī)院）、劉永（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院）、劉致中（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院）、鹿斌（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、呂凌（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、馬麟（廣東省中醫(yī)院）、馬俊杰（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、馬現(xiàn)倉(cāng)（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、門(mén)同義（山東醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、苗蕓（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、聶海波（中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、潘光輝（深圳市第三人民醫(yī)院）、彭延文（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、秦彥（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、邱江（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、沈恬（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、石偉（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、侍曉敏（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、史穎弘（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、司中洲（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、孫麗瑩（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、孫啟全（廣東省人民醫(yī)院）、孫其鵬（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、孫煦勇（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、田川（山東大學(xué)第二醫(yī)院）、王健東（上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院）、王勝軍（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院）、王彥峰（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、王遠(yuǎn)濤（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、王長(zhǎng)安（鄭州市第七人民醫(yī)院）、王長(zhǎng)希（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王正昕（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、謝琴芬（樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院）、熊俊（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、熊艷（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、徐?。戏结t(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、徐鑫（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、楊海彥（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、楊浣情（廣東省人民醫(yī)院）、楊家?。ㄋ拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院）、楊軍（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、楊揚(yáng)（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、葉俊生（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）、伊煥發(fā)（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、殷偉強(qiáng)（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、于立新（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）、袁銘（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心）、曾?。ㄕ憬髮W(xué)）、張斌（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、張明（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、張胥豐（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張英才（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、趙明（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）、趙磊（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、趙勇（中國(guó)科學(xué)院動(dòng)物研究所）、甄作均（佛山市第一人民醫(yī)院）、鄭海清（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、周杰（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、周光文（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院）、周江橋（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、周琳（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、周佩軍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、朱曉丹（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、朱曉峰（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、朱玉連（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、莊莉（樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院）、鄒義洲（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院）