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    谷云飛從運脾補腎宣肺論治慢性便秘

    2022-12-27 23:03:31貢鈺霞
    江蘇中醫(yī)藥 2022年11期
    關鍵詞:腎陰腎陽潤腸

    貢鈺霞

    (江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京210029)

    慢性便秘是指排便次數(shù)少于1周3次,大便干結(jié),或大便不干但排出費力,時有大便不盡感,癥狀多持續(xù)6個月以上[1]。我國慢性便秘發(fā)病率高達8.2%~18.8%,且隨著年齡的增長,發(fā)病率也逐漸升高[2],嚴重影響患者的生活質(zhì)量。慢性便秘的發(fā)病機制尚不明確,西醫(yī)缺少有效的治療藥物,臨床無法取得滿意療效[3-4]。根據(jù)慢性便秘臨床癥狀表現(xiàn),可將其歸于中醫(yī)學“大便難”“脾約”“陰結(jié)”范疇。中醫(yī)藥治療便秘歷史悠久,通過辨證論治可獲良效,臨床應用廣泛。

    谷云飛教授是江蘇省名中醫(yī),從事中醫(yī)肛腸科臨床、教學和科研工作40余載,治療慢性便秘經(jīng)驗豐富。谷教授認為慢性便秘不能純粹治以通便,當從脾、腎、肺三臟辨證,精準遣方用藥,同時首創(chuàng)生白術70g配伍枳實30g組方應用,治療慢性便秘療效顯著,現(xiàn)將其治療慢性便秘的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 會通古今,細究病因

    歷代醫(yī)家對便秘的病因病機論述頗多,《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為便秘由熱、濕、寒邪致病,與脾腎二臟相關,還涉及肝、胃和小腸?!吨T病源候論》[5]78曰:“大便難者……陰陽偏有虛實,謂三焦不和,則冷熱并結(jié)故也”,指出便秘有寒、熱之分,發(fā)病與五臟陰陽相關。李東垣在《蘭室秘藏》[6]中曰:“饑飽失節(jié),勞役過度,損傷胃氣,及食辛熱味濃之物,而助火邪……故大便結(jié)燥”,其認為便秘與飲食勞逸有關。綜上,便秘可由體虛、飲食、情志等多種原因引起,導致臟腑不和,與人體多個臟腑功能相關[7-8]。

    谷教授認為慢性便秘病程綿長,遷延難愈,多由腸燥引起,津不潤腸,腸失濡潤,腸運失司,導致大便干結(jié),努排不下。津液不足和津液不布是引起腸燥的兩大原因。津液不足可由腎虛生成不足或肺燥耗傷陰液所致,故津液不足多責之于腎、肺;津液不布多由脾失運化或肺失宣降、布散失常所致,故津液不布多責之于脾、肺。由此,谷教授認為慢性便秘的發(fā)病與脾、腎、肺三臟密切相關。

    2 注重運脾,益氣潤腸

    《素問·至真要大論》曰:“太陰司天,濕淫所勝……大便難”,指出便秘的病位在脾。《格致余論·脾約丸論》[9]曰:“胃強脾弱,約束津液不得四布……故曰脾約……既曰約,脾弱不能運也”,其中“脾”與現(xiàn)代醫(yī)學“腸”的功能相似,腸道運動功能減弱導致大便不通。中醫(yī)學認為脾處于人體氣機運化的核心,脾運正常,水谷精微布散有序,則全身氣機代謝順暢;脾氣虛弱,運化不足,則胃腸氣機不利,無力運送糟粕,導致排便周期延長。脾虛不能為腸行津布液,腸道失于濡潤則大便干結(jié)。治以健脾益氣,助運通便。運化是脾的基本功能,運脾屬于和法的一種,運有動而不停之意,健脾重在運而不在補,正所謂“脾健不在補而貴在運也”[10]。谷教授以運脾為主導,自擬“運脾通便方”。方中重用生白術運脾益氣,枳實助運通便,山藥、炒薏苡仁佐助健脾,火麻仁、瓜蔞仁等潤腸通便,蜜升麻提升氣機,青皮、陳皮、厚樸行脾胃之氣,調(diào)暢氣機。

    3 以腎為本,補腎潤腸

    《雜病源流犀燭》載:“大便閉結(jié),腎病也。”《諸病源候論·卷之十四》[5]79載:“邪在腎,亦令大便難,所以爾者,腎臟受邪,虛而不能制小便,則小便利,津液枯燥,腸胃干澀,故大便難。……所以爾者,為津液枯竭,致令腸胃干燥?!惫冉淌谡J為腎為先天之本,腎陰、腎陽失衡,均可導致排便障礙。慢性便秘初期以腎陰不足為主,當滋陰補腎;久之陰損及陽,多以腎陽虛為主,當溫陽補腎。

    3.1 滋陰補腎,增水行舟 腎主津液,司二陰,慢性便秘患者多因長期口服蒽醌類瀉藥,久之耗氣傷陰,導致腎陰不足、陰血虧虛、腸燥失濡而致大便秘結(jié),排出困難。當辨為腎陰虧虛證。癥見大便干結(jié)如羊屎狀,艱澀難排,排便周期正常或稍延長,常伴有五心煩熱、潮熱、盜汗,口干或眼干,舌偏紅、苔薄或少苔,脈細弱。當以潤腸通便治其標,滋陰補腎治其本,取增水行舟之意,大便自通。谷教授自擬“養(yǎng)陰潤腸方”。方中熟地黃、白芍滋陰補腎,南沙參、北沙參、玄參、麥冬養(yǎng)陰生津,啟腎水之源以滋腸燥,火麻仁、全瓜蔞、郁李仁等潤腸通便。

    3.2 溫陽補腎,陰陽交合 慢性便秘日久,或長期服用瀉火通便類藥,抑或腎陰不足久矣,陰損及陽,致腎陽不足,腸道失于溫煦,推動乏力,引起大便秘結(jié)。當辨為腎陽不足證。癥見大便不干,或大便干結(jié)者多先干后稀,排出費力,便意減退,時有排便不盡感,面色淡白無華,畏寒肢涼,腰膝酸軟,小便清長,舌淡、苔白,脈沉遲或細弱。當以潤腸通便治其標,溫陽補腎治其本,使得陰陽交合,大腸自潤。谷教授治以濟川煎加減。方中肉蓯蓉溫腎益精潤腸燥,陽虛明顯者可酌加制附子;當歸養(yǎng)血和血潤腸,牛膝補腎強腰,引虛火下行;枳殼、枳實寬腸下氣,蜜升麻升舉陽氣,取欲降先升之意;再配伍大劑量生白術、火麻仁、苦杏仁等助運通便。

    4 宣肺潤燥,從肺治腸

    臟腑氣機升降除依靠脾胃之運轉(zhuǎn),亦與肺氣之肅降關系密切。肺屬金主燥,肺燥則宣發(fā)有余而肅降不足?!妒颐劁洝ご蟊汩]結(jié)》[11]曰:“大便閉結(jié)者,人以為大腸燥甚,誰知是肺氣燥乎?肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”,指出肺燥致清氣不下,腸道失于濡潤致津枯便結(jié)。肺與大腸相表里,經(jīng)脈相互絡屬,肺氣宣降正常,則有利于大腸傳導;肺失宣降,則導致腸腑氣機不利,閉塞不通,發(fā)為便秘?!杜R證指南醫(yī)案》[12]曰:“丹溪每治腸痹,必開肺氣,謂表里相應治法”,葉天士云:“昔丹溪大小腸氣閉于下,每每升提肺竅”,皆提出從肺治便秘大法,正所謂“上竅開泄,下竅自通;腑病治臟,下病治上”。因此,谷教授治療慢性便秘重視宣肺,宣通肺氣,清肺潤燥。臨證多用紫菀、苦杏仁、蜜升麻等宣肺之品。紫菀潤肺下氣,是宣通肺氣之良藥;苦杏仁降氣平喘,潤腸通便;蜜升麻升提氣機,使肺氣充足,宣降有序。

    5 病證結(jié)合,特色配伍

    5.1 精準用藥,陰陽同調(diào) 谷教授認為慢性便秘患者多有長期或間斷服用瀉藥的病史,服藥后排便,一旦停藥則癥狀反復,病情遷延難愈,久之多以虛證為主,與實證之便秘有本質(zhì)區(qū)別。實證便秘治以通腑瀉下,常用大黃、番瀉葉、厚樸等峻利瀉下之品,中病即止,不可長期服用;慢性便秘則多以補虛為主,慎用或不用大黃等蒽醌類瀉藥。谷教授治療慢性便秘,常用大劑量生白術、枳實運脾,熟地黃、白芍、沙參滋腎陰,肉蓯蓉、當歸溫腎陽,紫菀、苦杏仁等藥物宣肺,所用藥物安全性高,均無明顯副作用,可長期服用。由于慢性便秘患者病程長,需長時間或間斷服藥調(diào)理,故所選藥物必須安全有效,方可長期服用。

    中醫(yī)學認為陰陽互根互用,相互化生。腎虛便秘可分為腎陰虧虛證和腎陽不足證,谷教授在治療腎虛便秘時會根據(jù)辨證有所側(cè)重,同時注重陰陽同調(diào),水火既濟。如使用熟地黃等藥物滋腎陰時,常酌加當歸、肉蓯蓉等溫陽補腎之品,使陰得陽升而泉源不竭,陽得陰助而生化無窮。

    5.2 首創(chuàng)生白術70g配伍枳實30g組方應用 生白術,歸脾、胃經(jīng),性溫味甘,健脾助運,補而不滯;枳實,歸脾、胃、大腸經(jīng),性辛味苦,辛行苦降,消積導滯。二藥自古以來存在多種配伍,如“枳術湯”“枳術丸”“枳術散”等[13],其功效則因配伍比例和劑量不同而相差甚遠。大劑量生白術可通便,枳實可行氣助運,二藥相伍,一升一降,可運轉(zhuǎn)中焦之氣,使津液布散有序,腸運正常,大便通暢。

    近現(xiàn)代多位醫(yī)家提出使用大劑量生白術通便效果較好,劑量從30~120g不等[14-15],但是大多數(shù)為各醫(yī)家臨床經(jīng)驗用藥,未見最佳有效劑量和配比報道。谷教授根據(jù)多年臨床實踐并結(jié)合前期動物實驗研究發(fā)現(xiàn),生白術70g配伍枳實30g組方通便效果最佳[16-18]。這一特色配伍由谷教授率先提出,已經(jīng)作為一種促腸道動力的中藥制劑獲得了臨床專利(專利號:ZL201510090036.8),并且被制成了江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,臨床用于治療慢性功能性便秘。若便秘癥狀較輕,可適當降低生白術用量,生白術與枳實的用量按7∶3的比例調(diào)配。

    6 驗案舉隅

    李某,男,68歲。2021年3月15日初診。

    主訴:便秘20余年,加重半年。患者有便秘病史20余年,平素大便4~6日一行,無明顯便意,糞干如栗,量少,時有腹脹,常服用生大黃、蘆薈膠囊等瀉藥幫助排便。半年來便秘癥狀加重,常服用番瀉葉幫助排便,服藥后腹痛明顯,隨后排便2~3次,便質(zhì)先干后稀,一旦停藥后便秘仍然。2020年2月患者于外院(具體不詳)查腸鏡示結(jié)腸黑變病。刻下:大便4d未解,腹脹,面色淡白無華,神疲乏力,舌偏紅、苔薄白邊有齒痕,脈沉。指診直腸可觸及少量干硬糞便,未觸及明顯腫物,指套退出無染血。西醫(yī)診斷:慢性便秘;中醫(yī)診斷:便秘(脾腎虧虛證)。治以運脾滋腎、潤腸通便。方選運脾通便方合養(yǎng)陰潤腸方加減。處方:

    生白術70g,枳實30g,熟地黃10g,玄參20g,麥冬20g,紫菀10g,苦杏仁10g,蜜升麻10g,陳皮10g,火麻仁20g,全瓜蔞20g,生甘草6g。14劑。每日1劑,水煎,早晚溫服。另囑患者多吃粗纖維食物,多飲水,養(yǎng)成良好排便習慣。

    2021年3月29日二診:患者大便2日一行,質(zhì)不干,排便時仍感費力,腹脹較前緩解,面色淡白,舌稍紅邊有齒痕、苔薄白,脈沉。予初診方加肉蓯蓉10g、當歸10g,玄參、麥冬各減量至10g,14劑。

    2021年4月12日三診:患者大便1~2日一行,質(zhì)不干,排出順暢,無明顯腹脹,面色較前紅潤,舌淡紅、苔薄白,脈沉。予二診方繼進28劑,每日1劑,服完14劑后改為每2日1劑,水煎,早晚溫服。

    后隨訪3個月,患者大便保持1~2日一行,排出順暢,未見復發(fā)。

    按:本案患者有便秘病史20余年,久病脾氣耗損,運化乏力,氣機滯澀致大便周期延長,糟粕內(nèi)停,無明顯便意。加之患者長期口服大黃等蒽醌類瀉藥,久則腎精虧虛、陰血不足,故致大便干結(jié)。予運脾通便方合養(yǎng)陰潤腸方加減。方中生白術70g運脾益氣,枳實30g行氣助運,二藥配伍使脾胃之氣得以正常運轉(zhuǎn);熟地黃、玄參、麥冬養(yǎng)陰生津,滋陰補腎;紫菀、苦杏仁宣肺下氣,蜜升麻升提氣機,三藥合用使氣機升降有序;陳皮理氣健脾;火麻仁、全瓜蔞潤腸通便;生甘草調(diào)和諸藥。全方共奏運脾滋腎、潤腸通便之功。二診時,患者便秘癥狀明顯緩解,大便質(zhì)不干,表明陰傷有所緩解,故玄參、麥冬各減量至10g?;颊邽槔夏昴行裕忝厝站?,經(jīng)初診后排便仍感費力,面色淡白,脈沉,均為腎陽不足之象,故加肉蓯蓉溫腎陽、潤腸燥,加當歸養(yǎng)血和血、潤腸通便。三診時,患者便秘癥狀明顯緩解,糞質(zhì)和排便次數(shù)基本正常,故繼服二診方維持療效,14劑后藥量減半以求進一步鞏固療效,防止復發(fā),并能逐漸減少患者對藥物的依賴,隨訪證實療效顯著。全方以運脾補腎為主,配合宣肺,治療慢性便秘療效顯著,且安全性高,可長期服用,誠為谷教授臨床經(jīng)驗所得。

    7 結(jié)語

    谷教授治療慢性便秘堅持中西醫(yī)結(jié)合,由器質(zhì)性疾病引起的便秘應治療原發(fā)病,而慢性功能性便秘則選擇中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥在治療慢性便秘方面有著獨特的優(yōu)勢,能夠明顯改善患者生活質(zhì)量。谷教授通過中醫(yī)理論,并結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗,分析慢性便秘的病因病機,注重運脾、補腎、宣肺,首創(chuàng)生白術70g配伍枳實30g的特色組方,治療慢性便秘療效顯著。同時,谷教授常囑咐患者要多吃粗纖維食物,多飲水,養(yǎng)成良好的生活習慣,定時排便;重視對患者緊張、焦慮情緒的疏導,問題嚴重者建議??菩睦碇委煛?/p>

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