王彥剛運用“清、調(diào)、消、補”四法辨治結(jié)直腸癌經(jīng) 驗 探 析

崔 鎮(zhèn) 張騰飛 陳昊昱

（河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北石家莊050091）

指導(dǎo)：王彥剛

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）包括結(jié)腸癌和直腸癌，是常見的胃腸道惡性腫瘤，常見的病理類型為腺癌。全國2013年新發(fā)結(jié)直腸癌病例數(shù)約為34.79萬例，占全部惡性腫瘤發(fā)病的9.45%，位居惡性腫瘤發(fā)病的第4位[1]。CRC病因復(fù)雜，發(fā)病隱匿，早期可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)排便習慣和大便性狀的改變、腹痛或腹部不適、腹部包塊、腸梗阻以及全身癥狀[2]。CRC可歸屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”“腸覃”“臟毒”“鎖肛痔”“腸結(jié)”等范疇，是多種外感性（風寒暑濕燥火）和內(nèi)傷性（七情內(nèi)傷、勞逸過度、飲食失宜等）致病因素共同作用的結(jié)果。西醫(yī)治療CRC以手術(shù)和化學(xué)治療為主，但復(fù)發(fā)率較高。臨床發(fā)現(xiàn)結(jié)合中醫(yī)治療，可以抑制CRC進一步發(fā)展，且能夠明顯緩解患者的癥狀，降低化學(xué)治療的不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量。

王彥剛教授是首屆燕趙十大名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼，對于疑難雜癥的中醫(yī)治療有獨到的見解。王師認為CRC的核心病機為濕熱內(nèi)阻、氣機失調(diào)、痰瘀結(jié)聚、氣血耗損，擬“清、調(diào)、消、補”四法為根本治療大法，即清濕熱、調(diào)氣機、消痰瘀、補氣血，臨床獲得較好的療效。筆者有幸隨師侍診，收獲良多，現(xiàn)將王師治療CRC的經(jīng)驗介紹如下。

1 謹守核心病機

王師主張核心病機觀，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，他認為CRC的核心病機為濕熱內(nèi)阻、氣機失調(diào)、痰瘀結(jié)聚、氣血耗損，基于核心病機論治可獲得較好的療效。

1.1 濕熱內(nèi)阻 王師認為，CRC的發(fā)生與濕熱內(nèi)阻、腸絡(luò)損傷密切相關(guān)?！动彲兘?jīng)驗全書》[3]曰：“多由飲食不節(jié)，醉飽無時，恣食肥膩，胡椒辛辣……或久坐濕地，恣意耽著，久忍大便，遂致陰陽不和。關(guān)格壅塞，風熱下沖，乃生五痔?！憋嬍巢还?jié)，嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，以致濕濁內(nèi)生，濕蒸日久，蘊化生熱，濕熱膠結(jié)，損傷腸絡(luò)，濕熱與血搏結(jié)，生成癌腫。故臨床可見CRC患者出現(xiàn)腹痛腹脹、便下黏液膿血、排便不爽、肛門灼熱等癥狀?！鹅`樞·五變》[4]480載：“人之善病腸中積聚者……如此則腸胃惡……積聚乃傷”，CRC的病位在腸道，腸絡(luò)損傷是其發(fā)生的先決條件之一。

1.2 氣機失調(diào) 王師認為氣機失調(diào)是CRC發(fā)生的關(guān)鍵因素之一?！端貑枴づe痛論》[4]121曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！睔鈾C失調(diào)，當升不升，當降不降，當行不行，當化不化，都會導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。氣不升反降，則泄瀉頻繁，便血不止；氣不降反升，則惡心嘔吐，呃逆噯氣；氣不行反停，則便秘積聚，腹脹腹痛；氣當化反不化，則代謝緩慢，清濁不分。氣機失調(diào)，百病皆生，而CRC的發(fā)生發(fā)展和全身氣機失調(diào)尤為相關(guān)，氣機的調(diào)暢又與情志緊密相連，故調(diào)節(jié)情志是調(diào)暢氣機的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是預(yù)防CRC的重要方法。

1.3 痰瘀結(jié)聚 王師指出，痰、瘀既是CRC發(fā)生過程中的病理產(chǎn)物，又是其進一步發(fā)展的重要病理因素。《素問·舉痛論》[4]161曰：“血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣?！薄兜は姆ǜ接唷穂5]351曰：“凡人身上中下有塊者，多是痰。”脾胃虛弱，則運化乏力，化生濕濁，濕聚成痰，痰隨氣運，無處不到，阻滯腸絡(luò)；氣虛行血無力，血行停滯，化生瘀血。痰、氣、瘀三者膠結(jié)，積聚成癌。《醫(yī)碥·積聚》[6]曰：“積者，有形之邪，或食，或痰，或血，積滯成塊，時常硬痛，始終不離故處者也?！币虼耍珻RC的發(fā)病是在正虛的基礎(chǔ)上，臟腑功能失調(diào)，痰、氣、瘀相互膠結(jié)所致。

1.4 氣血耗損 王師指出氣血耗損是CRC發(fā)生發(fā)展的重要內(nèi)因。《靈樞·百病始生》[4]538曰：“是故虛邪之中人也……留而不去，傳舍于胃腸之外……息而成積……或著于腸胃之募原。”邪氣亢盛，損傷正氣，邪盛正衰，則患病；正氣虧虛，無力抗邪，邪盛耗損正氣，則病進；血為氣之母，正氣虧虛，耗血增加，日久傷及血脈，則氣血兩虛。“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，中焦脾胃運化水谷精微，為后天之本，氣血生化之源[7]，脾胃強則正氣盛，脾胃弱則正氣衰。氣血耗損過多，傷及脾胃，影響脾胃運化功能及氣機運動。脾胃虛弱，運化無力，氣血化生不足，則臟腑失養(yǎng)，身體羸弱。脾胃又為氣機升降之樞，脾胃虛，則氣機紊亂，清氣不升則泄瀉，濁氣不降則脹滿。氣血耗損既是CRC患者病情進展的關(guān)鍵因素，也是損傷的根本，故最終形成氣血愈虛病情愈進、病情愈進氣血愈虛的惡性循環(huán)。

2 辨證運用清、調(diào)、消、補四法

基于上述核心病機，王師提出以“清濕熱、調(diào)氣機、消痰瘀、補氣血”四法治療CRC，以補養(yǎng)氣血為中心，兼以清濕熱、調(diào)氣機、消痰瘀，以達到正氣足、癌腫消之目的。

2.1 清濕熱 《素問·五臟別論》[4]38曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”濕熱之邪，蘊結(jié)腸腑，化生毒邪，損傷腸絡(luò)。而六腑者，傳化糟粕，以通為順。因此，王師認為治療CRC必須保持大便通暢，使?jié)駸嶂半S大便而出，“給邪以出路”。臨證多選用黃芩、黃連、車前子等清熱利濕、瀉下通便之品。又因這些藥物性偏寒涼，易損傷脾陽，故需同時顧護脾胃之陽，常選用茯苓、砂仁、白術(shù)等，使得脾胃健、運化強、濕邪去。

2.2 調(diào)氣機 《醫(yī)宗金鑒》[8]曰：“癥為氣病，而瘕為血病也。夫病皆起于氣，必氣聚而后血凝?！敝赋鰵鈾C不暢，人體氣血郁滯不通，可導(dǎo)致癌腫的發(fā)生發(fā)展。脾胃為氣之本，脾升胃降，清濁可分，氣行通暢，則腸腑傳導(dǎo)正常，不積毒邪致癌。王師認為調(diào)暢氣機是治療CRC的關(guān)鍵治法之一，臨床多選用青皮、延胡索等行氣之品。因肝屬木，脾屬土，肝木易克脾土，故在調(diào)理脾胃氣機的同時，宜選用兼具疏肝作用的藥物如柴胡、佛手、香櫞等。

2.3 消痰瘀 CRC患者隨著病情的進展邪毒傷正情況加重，水濕之邪匯聚生痰，痰阻氣機，日久氣血停滯而致血瘀，痰瘀蘊結(jié)腸腑，化生癌腫，故痰瘀之邪的凝聚是CRC發(fā)生的關(guān)鍵因素之一，消痰化瘀也是CRC的重要治法。王師臨證多選用理氣化痰、活血化瘀之品，如半夏、陳皮、蒲黃、五靈脂，使得痰瘀去、腸絡(luò)通、癌腫消。

2.4 補氣血 《醫(yī)方集解》[9]提道：“氣足脾運，飲食倍進，則余臟受蔭，而色澤身強矣。”《醫(yī)林繩墨》也提道：“人以脾胃為主，而治療以健脾為先?！奔膊∪站?，損傷正氣，必耗氣血，傷及脾胃。《素問·靈蘭秘典論》[4]40曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”大腸的傳導(dǎo)依賴于氣的調(diào)節(jié)，而脾胃為氣機之樞紐，又為后天之本，氣血生化之源，脾胃健則氣血足，脾胃調(diào)則氣機順，脾胃和則濕濁去。CRC病程長，病情重，遷延難愈，氣血虧虛嚴重。因此，王師認為在治療CRC過程中，補益氣血是其根本治療大法，而脾胃為臟腑顧護之根本，調(diào)養(yǎng)脾胃至關(guān)重要，故多選用當歸、白芍等補養(yǎng)氣血之品，同時兼顧調(diào)理脾胃，臨床收效良好。

3 根據(jù)治法選用核心藥物組合

3.1 清濕熱藥組——茵陳-黃連-黃柏 濕熱內(nèi)阻是CRC的重要病機，故王師多應(yīng)用清濕熱藥組茵陳-黃連-黃柏。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[10]曰：“茵陳蒿，其主風濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸，通身發(fā)黃，小便不利，除頭熱，皆濕熱在陽明、太陰所生病也?？嗪茉餄癯裏?，濕熱去則諸證自退矣?！凉裆峤Y(jié)之要藥也?！币痍惪嗪?，為清全身濕熱之要藥，配黃連以清中焦?jié)駸?，配黃柏以清下焦?jié)駸?，三者合用共清三焦?jié)駸幔節(jié)駸崛?、濁毒解、郁滯除。除此之外，王師主張“用寒不遠溫”，故在應(yīng)用寒涼之品以清濕熱的同時，常常配伍溫性的藥物如茯苓、白術(shù)、砂仁等，顧護脾胃之陽氣，使得祛邪而不傷正。

3.2 調(diào)氣機藥組

3.2.1 枳實-厚樸-炒萊菔子 飲食失調(diào)也是CRC發(fā)病的一個因素，飲食不節(jié)，導(dǎo)致胃腸積滯，濁邪郁滯體內(nèi)而不得出，從而侵襲腸腑，加速CRC的發(fā)生。因此，王師常加入行氣健脾消食藥組枳實-厚樸-炒萊菔子，以促進腸腑運動?！睹t(yī)別錄》[11]記載，枳實“除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實，消脹滿、心下急、痞痛、逆氣脅風痛，安胃氣、止溏泄，明目”。枳實，苦辛微酸，專瀉胃實，消痞散結(jié)，為血中之氣藥；厚樸，苦辛性溫，既能下氣寬中，又能燥濕消痰，治積滯脹滿者最佳；炒萊菔子，辛甘性平，下氣消食除脹，因其性平和，其氣味又不峻，無偏勝之弊，故治療虛證的積滯脹滿更佳。三藥合用，達行氣消食、祛濕化積之功，既可消實之脹滿，又可解虛之脹滿，臨床獲效甚佳。

3.具有較強的實效性。輔導(dǎo)員可以將就業(yè)指導(dǎo)工作融入學(xué)生日常教育管理之中，這樣會有較強的實效性。具體方法有：一是利用主題討論、經(jīng)驗交流等形式，給學(xué)生介紹往屆畢業(yè)生的就業(yè)去向、政策和形勢；二是引導(dǎo)學(xué)生積極參與文體活動、科技競賽、社會實踐、就業(yè)實習等，增強他們的就業(yè)競爭力；三是建立學(xué)生就業(yè)檔案，及時了解學(xué)生就業(yè)后的心態(tài)和需求，盡可能地提供相應(yīng)幫助。

3.2.2 柴胡-青皮，香櫞-佛手 《神農(nóng)本草經(jīng)》[12]144曰：“柴胡，主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！薄侗静輩R言》[13]曰：“青橘皮，破滯氣，削堅積之藥也。……此劑苦能泄，辛能散，芳香能辟邪消瘴，運行水谷，誠專功也?！辈窈?，性平緩，偏于疏肝解郁；青皮，性烈，偏于疏肝破氣、消積化滯。王師臨證合用二藥以調(diào)和肝脾、消脹除積、理氣行滯，共調(diào)中焦之氣機。香櫞、佛手，均歸肝、肺、脾經(jīng)，疏肝解郁、理氣和中、燥濕化痰，主治肝胃不和所導(dǎo)致的脘腹痞滿，二者氣香行散，可升可降，王師用之以調(diào)全身之氣機，使氣順癥瘕消。

3.3 消痰瘀藥組

3.3.1 清半夏-陳皮-茯苓-甘草 痰隨氣升，無處不到，變化較多，是CRC的發(fā)病因素與病理產(chǎn)物。王師常用清半夏、陳皮、茯苓、甘草四藥相配，取二陳湯之意，共奏燥濕化痰、理氣和中之功?！兜は姆ǜ接唷穂5]361有云：“……此方半夏豁痰燥濕，橘紅消痰利氣，茯苓降氣滲濕，甘草補脾和中。蓋補脾則不生濕，燥濕滲濕則不生痰，利氣降氣則痰消解，可謂體用兼該，標本兩盡之藥也。”由此可見，清半夏與陳皮理氣燥濕化痰，茯苓與甘草健脾化濕、調(diào)和藥性，為治療痰濕之專劑，在治療CRC的過程中發(fā)揮著不可替代的作用。

3.3.2 延胡索-白芷-香附-郁金 《本草綱目》[14]言延胡索“活血，利氣，止痛，通小便……能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言”。CRC患者多出現(xiàn)腹部疼痛，痛不可忍，故可用延胡索來行氣血之郁滯，緩解疼痛；白芷活血止痛，為陽明經(jīng)的引經(jīng)藥。二者相配，解郁滯，止疼痛。郁金，辛苦平，既入血分，又入氣分，善活血止痛、行氣解郁，長于治療氣滯血瘀之痛證，為血分之氣藥；與專入氣分的香附相配，能夠疏肝解郁、行氣止痛，治療肝郁氣滯之痛證。王師合用延胡索、白芷、香附、郁金四藥，既于血中行氣，又于氣中活血，使得氣血同調(diào)，健運無窮，善治因氣滯血瘀所致的疼痛。

3.3.3 蒲黃-五靈脂 王師多將此藥組用于瘀血停滯，腹痛不適，便血不止者。《神農(nóng)本草經(jīng)》[12]338言蒲黃“主心、腹、膀胱寒熱，利小便，止血，消瘀血”。蒲黃，味甘，性平，歸肝、心包經(jīng)，功善化瘀止血；五靈脂，味苦咸甘，性溫，歸肝經(jīng)，功善散瘀止痛。二者相須為用，取失笑散之意，藥簡力專，共奏祛瘀散結(jié)止痛、推陳出新之功，使瘀血得去，脈道暢通，則腹痛止，便血停，諸癥得緩。

3.3.4 白花蛇舌草-半枝蓮-半邊蓮 對CRC患者來說，解毒消腫是抑制其病情進一步發(fā)展的關(guān)鍵。白花蛇舌草，味苦甘，性寒，歸胃、大腸經(jīng)，功善解毒消腫，主治癰腫瘡毒、癌腫?！蛾懘ū静荨费园脒吷彙敖舛鞠祝?，止血生肌。治腹水，小兒驚風，雙單乳蛾，漆瘡，外傷出血，皮膚疥癬，蛇蜂蝎傷”，對半邊蓮的功效、主治進行了系統(tǒng)的論述[15]，指出半邊蓮在解毒消腫抗炎方面療效突出，能夠抑制癌腫進一步惡化?！度珖胁菟巺R編彩色圖譜》[16]言半枝蓮“治腫瘤，闌尾炎，肝炎，肝硬化腹水，肺膿瘍”，論述了半枝蓮治療炎癥性疾病的突出功效，也有治療腫瘤的作用。王師將白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮三者配伍，使其相輔相成，共奏解毒散結(jié)消腫之功，使癌毒解、腫塊消。

4 驗案舉隅

封某，男，75歲。2020年10月11日初診。

主訴：腹痛、腹脹、噯氣1年余，加重1個月?；颊咦允?年前因飲食不當出現(xiàn)腹脹、腹痛、噯氣，于當?shù)蒯t(yī)院就診，予口服藥物治療（具體不詳）。1個月前癥狀明顯加重，于當?shù)蒯t(yī)院行電子結(jié)腸鏡檢查示：回腸末端慢性炎癥，結(jié)腸及直腸多發(fā)息肉樣隆起，慢性直腸炎；升結(jié)腸、降結(jié)腸及直腸病理活檢示：低分化腺癌，癌細胞呈印戒樣。患者家屬考慮患者年事已高，未予其他西醫(yī)療法，欲尋求中醫(yī)治療，遂至河北省中醫(yī)院名醫(yī)堂王彥剛教授門診就診?？滔拢焊姑?，間斷腹痛，噯氣，間有燒心、反酸，乏力，納呆食少，寐欠安（入睡困難、多夢），大便日行1～2次，不成形，小便調(diào)，舌紫暗有裂紋、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：結(jié)直腸惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：腸癖（肝郁脾虛、濕熱瘀阻證）。治以疏肝補脾、清熱化濕、活血通絡(luò)。予化濁解毒方合八珍湯加減，處方：

柴胡15g，青皮9g，茵陳15g，黃芩12g，黃連12g，清半夏9g，陳皮12g，白術(shù)10g，白芍20g，枳實15g，川厚樸9g，香櫞15g，佛手15g，浙貝母12g，海螵蛸12g，生石膏30g，煅瓦楞子30g，炒萊菔子12g，焦檳榔10g，首烏藤15g，合歡皮15g，生龍齒20g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，半邊蓮15g，延胡索15g，白芷10g。14劑。每日1劑，水煎300mL，早晚飯后溫服。

2020年10月25日二診：患者自訴腹脹，間斷腹痛，噯氣減少，偶有燒心、反酸，乏力，納呆食少，寐好轉(zhuǎn)，大便日行2次，不成形，小便調(diào)，舌紫暗有裂紋、苔中根黃膩，脈弦滑數(shù)。予初診方去茵陳、生石膏，炒萊菔子增至15g，加雞內(nèi)金15g、澤瀉10g、全蝎6g，14劑。

2020年11月8日三診：患者訴腹脹減輕，偶有腹痛，噯氣減少，偶有燒心、反酸，乏力好轉(zhuǎn)，納呆，寐安，大便日行2次，質(zhì)可，小便調(diào)，舌暗紅有裂紋、苔中黃膩，脈弦細數(shù)。予二診方去清半夏、陳皮、浙貝母、海螵蛸、煅瓦楞子，白術(shù)增至20g，白芍增至30g，加當歸15g，14劑。

后隨癥加減服藥6個月。

2021年4月22日隨訪，患者諸癥明顯減輕，腹脹、腹痛基本消失，時有燒心、反酸，納可，寐安，時有多夢，大便日一行，質(zhì)可，舌暗紅、苔薄黃膩，脈弦細。

按：本案患者年過七旬，素體虛弱，又因1年前飲食不當，損傷脾胃，水濕內(nèi)停，積聚成痰，久瘀生熱，痰濕瘀熱侵襲腸絡(luò)，遷延日久，發(fā)為本病。由于患者素體脾虛，運化無力，故見腹脹、乏力、納呆食少、大便不成形；患者久病擾神，抑郁傷肝，克犯脾土，導(dǎo)致脾胃氣機失調(diào)，故見腹脹、噯氣、燒心、反酸、夜寐欠安；脾虛內(nèi)生濁毒之邪，侵襲腸絡(luò)，故見間斷腹痛；再結(jié)合舌紫暗有裂紋、苔黃膩、脈弦滑數(shù)等瘀熱之象，可辨為肝郁脾虛、濕熱瘀阻證，方選化濁解毒方合八珍湯加減，治以疏肝補脾、清熱化濕、活血通絡(luò)。“化濁解毒方”為王師治療CRC之經(jīng)驗方，藥物組成：茵陳、黃芩、黃連、柴胡、青皮、枳實、川厚樸、香櫞、佛手、清半夏、陳皮、延胡索、白芷、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮，主要功效：清熱利濕、化濁解毒、散結(jié)消腫。初診方中茵陳、黃芩、黃連為清濕熱藥組用以清熱除濕，柴胡、青皮、枳實、川厚樸、香櫞、佛手為調(diào)氣機藥組用以調(diào)暢氣機，清半夏、陳皮、延胡索、白芷為消痰瘀藥組用以消痰除瘀，白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮也為消痰瘀藥組用以消散癌腫、解毒散結(jié)，白術(shù)、白芍為補氣血藥組用以調(diào)補氣血，浙貝母、海螵蛸、生石膏、煅瓦楞子制酸止痛，首烏藤、合歡皮、生龍齒悅心安神，炒萊菔子、焦檳榔健脾消食。二診時，患者噯氣、燒心、反酸稍有緩解，寐好轉(zhuǎn)，但是脾胃虛弱，運化無力，仍見納呆食少，大便不成形，且患者素體不耐攻乏，故去茵陳、石膏以減輕藥物寒涼之性，炒萊菔子增量并加雞內(nèi)金加強健脾消食之力，加澤瀉利小便以實大便，加全蝎增強攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之效。三診時，患者腹脹、腹痛、噯氣、燒心、反酸均減輕，故去清半夏、陳皮、浙貝母、海螵蛸、煅瓦楞子；乏力好轉(zhuǎn)，脈弦細數(shù)，故將白術(shù)、白芍加量，另加當歸以補養(yǎng)氣血。隨癥加減服藥6個月后，患者諸癥明顯減輕?？v觀全方，發(fā)揮了清濕熱、調(diào)氣機、消痰瘀、補氣血之效，體現(xiàn)“清、調(diào)、消、補”并用之法，祛邪兼扶正，使?jié)駸岬们?、氣機得調(diào)、痰瘀得消、氣血充足，患者諸癥自消。

5 結(jié)語

王師根據(jù)多年的臨床實踐經(jīng)驗，認為CRC的發(fā)生多與飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷、感染癌毒、正氣不足密切相關(guān)，并總結(jié)出CRC的核心病機為濕熱內(nèi)阻、氣機失調(diào)、痰瘀結(jié)聚、氣血耗損，在治療過程中準確把握這一核心病機，提出“清濕熱、調(diào)氣機、消痰瘀、補氣血”四法，辨證論治，靈活選用藥物組合，臨證治療CRC獲效良好，可明顯延緩CRC患者的病程進展，緩解病痛。此外，王師重視患者飲食調(diào)護，如禁食辛辣刺激、肥甘厚味之品，以免滋生濕熱之邪。