基于葉天士溫病理論探討新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的治療

張歡歡 賈 琳 賀紫艷 袁行行 武 蕾

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北石家莊050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北石家莊050011）

新型冠狀病毒肺炎簡稱新冠肺炎，因其強(qiáng)烈的傳染性、人群普遍易感性，在全球范圍內(nèi)大規(guī)模流行，引起了世界各國的高度重視。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]將本病歸于中醫(yī)“疫病”范疇，隸屬于溫病，是溫病中具有強(qiáng)烈傳染性和流行性的感染性疾病。目前，隨著治愈人數(shù)逐步增加，臨床發(fā)現(xiàn)部分恢復(fù)期患者病毒核酸檢測雖然已經(jīng)轉(zhuǎn)為陰性，但胸部CT顯示肺部炎癥并未完全吸收，仍有咳嗽、氣短、乏力、納差、情緒異常等臨床癥狀[2-4]。對(duì)于新冠肺炎恢復(fù)期，西醫(yī)診療方案大多為對(duì)癥治療，而中醫(yī)辨證論治具有明顯優(yōu)勢。

新冠肺炎恢復(fù)期可歸屬于中醫(yī)溫病后期范疇。葉天士為溫病學(xué)派的奠基人物，其《溫?zé)嵴摗芳啊杜R證指南醫(yī)案》等為中醫(yī)溫病證治經(jīng)典專著，對(duì)溫病的病因病機(jī)、治療原則和預(yù)防措施都進(jìn)行了詳細(xì)論述。本文立足于溫病診治模式探索新冠肺炎恢復(fù)期患者的治療，以期為臨床提供參考。

1 新冠肺炎恢復(fù)期病機(jī)為正虛邪戀

新冠肺炎病因?yàn)橥飧小耙甙O之邪”，病理要素為“濕、毒、瘀、虛、熱”，濕性黏滯，導(dǎo)致病情纏綿難愈，因此疾病發(fā)展到恢復(fù)期，不僅正氣虛弱，且“濕、熱、痰、瘀”等邪氣仍存在。眾多醫(yī)家通過大數(shù)據(jù)對(duì)新冠肺炎恢復(fù)期的病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)。毛婭等[5]歸納了26例新冠肺炎恢復(fù)期患者的臨床資料，指出新冠肺炎恢復(fù)期的病機(jī)特點(diǎn)，一是氣陰兩虛，二是痰濕、余熱未盡且兼夾絡(luò)脈瘀滯。陳小敏等[6]歸納了80例新冠肺炎恢復(fù)期患者的臨床資料，提出新冠肺炎恢復(fù)期的主要證型表現(xiàn)為余毒未清、肺脾氣虛、氣陰兩虛、肺脾氣虛痰瘀阻絡(luò)證。牛鑫等[7]歸納了28例新冠肺炎恢復(fù)期患者的病歷資料，提出新冠肺炎恢復(fù)期的主要證候表現(xiàn)為濕熱阻肺、燥熱傷肺、寒濕阻肺，且隨著病程的延長易出現(xiàn)氣陰兩虛、瘀血阻滯。薛鴻浩等[8]歸納了66例新冠肺炎恢復(fù)期患者的病歷資料，提出新冠肺炎恢復(fù)期的主要證候?yàn)闅怅巸商搳A有濕熱、肺脾氣虛夾有痰濕。綜上，筆者總結(jié)新冠肺炎恢復(fù)期的病機(jī)特點(diǎn)為正虛、邪戀，正虛以氣虛、陰虛為主，邪戀則主要責(zé)之濕、熱、痰、瘀、燥、寒等邪氣。

2 葉天士溫病后期辨治特色

溫病后期，正氣不足，無力驅(qū)邪外出，濕、熱、痰、瘀等余邪留滯導(dǎo)致氣機(jī)不暢，故溫病后期在顧護(hù)陰液的同時(shí)，更應(yīng)“透”其余邪。針對(duì)溫病后期的病機(jī)特點(diǎn)，葉天士提出“養(yǎng)陰”“透邪”的治法，并且指明在臨證中應(yīng)結(jié)合舌象，亦不可忽視病后防復(fù)。上述治法已有許多醫(yī)家在辨治新冠肺炎恢復(fù)期時(shí)使用，并取得了良好的療效。

2.1 養(yǎng)陰法 葉天士養(yǎng)陰之法是針對(duì)溫邪易化燥傷陰的特點(diǎn)采取的正治法，不僅是對(duì)溫病發(fā)展到中后期，營血耗傷，肝腎之陰不足所采取的治法，更是貫穿整個(gè)溫病發(fā)生發(fā)展過程中的治療大法。葉天士的養(yǎng)陰之法，用藥以補(bǔ)陰藥、補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥為主，以清熱生津藥為輔。溫病后期，正氣不足，有偏于氣、血、陰之別。陰虛者，予麥冬、沙參、玉竹、天冬、石斛等；氣虛者，予人參、生甘草、大棗、粳米、炙甘草等；血虛者，予阿膠、白芍、熟地黃、當(dāng)歸等；津傷余熱留戀者，葉天士擅用鮮生地、甘蔗漿、青蔥管、鮮枇杷葉、鮮荷葉汁、韭白汁等鮮藥以生津清透余熱。如在《臨證指南醫(yī)案》[9]212中治療一患者“風(fēng)溫?zé)岱倨潢?，日輕夜重，煩擾不寧”，該患者因風(fēng)溫傷陰，余熱不透，故治療時(shí)方中以生地黃、麥冬清熱養(yǎng)陰生津，以阿膠、白芍補(bǔ)血滋陰，以炙甘草益氣，以蔗漿之甘涼清透余熱。葉天士治療溫病后期也擅用生脈散、炙甘草湯、竹葉石膏湯、沙參麥冬湯等經(jīng)典組方以養(yǎng)陰透邪。因此，我們總結(jié)葉天士臨證治療溫病后期患者，擅于針對(duì)不同病機(jī)，幾種藥物聯(lián)合運(yùn)用以達(dá)到養(yǎng)陰益氣、養(yǎng)血清熱之效。

一些研究者已經(jīng)對(duì)新冠肺炎恢復(fù)期的治法進(jìn)行了總結(jié)。王巧梅等[10]分析了1821首新冠肺炎恢復(fù)期處方后發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎恢復(fù)期核心治法為養(yǎng)陰益氣，核心用藥以黃芪、石斛、金銀花等為主，其中黃芪補(bǔ)氣、石斛養(yǎng)陰、金銀花清透余熱。吳婉琳等[11]總結(jié)國醫(yī)大師周仲瑛的診療方案，其認(rèn)為新冠肺炎恢復(fù)期的治療應(yīng)在養(yǎng)陰益氣的同時(shí)，不忘透其余邪，可用竹葉石膏湯、沙參麥冬湯等。張佳等[12]、劉城鑫等[13]運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析專家指導(dǎo)意見發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎恢復(fù)期的核心組方中包括生脈飲、沙參麥冬湯。因此，我們應(yīng)將葉天士的養(yǎng)陰之法靈活運(yùn)用在新冠肺炎恢復(fù)期的辨治中。

2.2 透邪法 葉天士的透邪之法可運(yùn)用于溫病治療的始終，所謂“透”，即是通過各種途徑將邪氣從深到淺、由里達(dá)表，祛邪外出而達(dá)到根治目的。臨證發(fā)現(xiàn)，無論是溫病后期還是新冠肺炎恢復(fù)期，濕、熱、痰、瘀等邪氣仍留存于內(nèi)，故葉天士的三焦分消及通絡(luò)之法仍可助邪外出，以助病愈。

2.2.1 三焦分消以“透”余邪 葉天士首創(chuàng)分消上下之理論?！稖?zé)嵴摗穂14]16中言：“氣病有不傳血分，而邪留三焦……此則分消上下之勢，隨證變化，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，即針對(duì)濕熱之邪，可從三焦消導(dǎo)，以苦杏仁、厚樸、茯苓為基本藥物。上焦治以苦杏仁、黃芩、滑石等為主，用以宣肺理氣、化津行氣；中焦治以厚樸、陳皮、黃連等為主，用以清熱燥濕；下焦治以茯苓、澤瀉、豬苓等為主，用以甘淡滲濕。

許多醫(yī)家使用“三焦辨證”論治新冠肺炎，旨在宣上、暢中、滲下。周慧等[15]認(rèn)為，新冠肺炎恢復(fù)期余邪仍以“濕邪”及“瘀毒”為主，針對(duì)新冠肺炎留著之余邪，應(yīng)借鑒三焦辨證之法以肅清。治上焦余邪，宜用味辛輕清宣散之品，如苦杏仁、菊花、連翹等；治中焦余邪，宜用芳香化濕之品，如藿香、佩蘭、陳皮、厚樸等；治下焦余邪，宜用淡滲利濕之品，如豬苓、澤瀉等。

2.2.2 通絡(luò)以“透”余邪 新冠肺炎恢復(fù)期，濕、熱、痰、瘀等邪氣仍然存在，多種邪氣夾雜，影響氣血運(yùn)行，閉阻絡(luò)脈，從而導(dǎo)致“瘀閉”。這與葉氏“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”觀點(diǎn)相一致。疾病日久，其所產(chǎn)生的瘀血及痰飲等產(chǎn)物閉阻絡(luò)脈，針對(duì)此病機(jī)，葉天士提出了理氣、化痰、活血等通絡(luò)治法。認(rèn)為“絡(luò)以辛為泄”“以通為治”，其通絡(luò)的方法每以辛味為主。

偏于寒瘀阻絡(luò)者，治以辛溫通絡(luò)法，藥用蒲黃、五靈脂、川楝子、延胡索、桃仁、肉桂、小茴香、干姜、附片等；偏于氣滯血瘀者，治以辛香通絡(luò)法，行氣藥用降香、木香、薤白、蔥白等，活血藥用乳香、沒藥、姜黃、丹參、當(dāng)歸尾、桃仁等；偏于陰傷化燥者，治以辛潤通絡(luò)法，痰飲所致者用薤白、瓜蔞、苦杏仁、淡豆豉等，痰濕所致者用半夏、茯苓、橘紅等，氣滯血瘀所致者用桂枝、旋覆花、茴香、薤白汁、青蔥管等。同時(shí)，葉天士認(rèn)為蟲類祛瘀藥能搜剔絡(luò)道之邪，每取“蟲蟻迅速飛走諸靈”，用蜣螂、土鱉蟲、穿山甲、水蛭、全蝎、蜂房、地龍、僵蠶、蠐螬等。

現(xiàn)代醫(yī)家論治新冠肺炎恢復(fù)期時(shí)，仍常用“通絡(luò)”之法透其余邪。何堂清等[16]認(rèn)為，新冠肺炎恢復(fù)期患者痰、濕、瘀等余邪阻滯肺絡(luò)，此時(shí)當(dāng)以通絡(luò)為要，增加化痰、逐瘀等藥物，如：寒凝血瘀者，可予法半夏、陳皮、紫蘇子等溫化之品；濕邪中阻者，可予藿香、蒼術(shù)、砂仁等辟穢化濁；濕熱阻滯者，可予鮮竹瀝、天竺黃、竹茹、浙貝母、瓜蔞、前胡等清熱化濕；氣滯血瘀以氣滯為著者可予蜜麻黃、苦杏仁、桔梗、紫菀、款冬花、薤白、枳殼等幫助恢復(fù)肺氣升降，瘀血阻滯嚴(yán)重者可予蟲類藥如地龍、水蛭、土鱉蟲等以破血逐瘀。

綜上，我們認(rèn)為葉天士的“透邪”之法，有助于促進(jìn)新冠肺炎恢復(fù)期透邪外出，改善癥狀。

2.3 重視舌診 舌與人體臟腑密切相關(guān)，舌象可直接反映出人體生理、病理的變化?？v觀葉天士《溫?zé)嵴摗?，全篇?7條，有關(guān)舌診論述即有17條，表明舌診在溫病診治中的重要性。對(duì)溫病后期，辨舌可明確津傷部位、程度及病邪性質(zhì)，并指導(dǎo)用藥。

辨津傷部位，例：“若白干薄者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者之上也”[14]20，說明舌苔薄白而干者，是為傷津不重，可予麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品；“若舌無苔而有如煙煤隱隱者……若燥者，甘寒益胃”[14]20，無苔而燥者，是為胃陰虧損，宜用甘寒之品益胃生津。辨津傷程度，例：“再黃苔不甚厚而滑者，熱未津傷，猶可清熱透表，若雖薄而干者，邪雖去而津受傷也，苦重之藥當(dāng)禁，宜甘寒輕劑可也”[14]18，舌苔干表明津液已傷，用藥忌苦寒。辨病邪性質(zhì)，例：“其舌色必紫而暗，捫之濕，當(dāng)加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等”[14]19，傷陰及血分，應(yīng)合用活血化瘀之品。

通過分析新冠肺炎恢復(fù)期患者的舌象，可進(jìn)一步幫助辨治。曹云松等[17]指出新冠肺炎恢復(fù)期患者的舌色多以淡紅為主，少部分患者可見舌紅的表現(xiàn)，舌苔多以薄黃或白為主，少部分患者有白膩苔或黃膩苔的表現(xiàn)，提示新冠肺炎恢復(fù)期仍有濕、熱等邪氣留存。李大治等[18]指出新冠肺炎恢復(fù)期患者最常見的舌象包括紅舌、黃苔、薄苔、膩苔，提示新冠肺炎恢復(fù)期仍有濕、熱、痰等邪氣留戀。陳小敏等[6]發(fā)現(xiàn)新冠肺炎恢復(fù)期患者舌象多見舌質(zhì)淡、淡紅、紅或絳、暗紅，舌苔多見薄白、白膩、薄黃、黃膩、少或無，提示新冠肺炎恢復(fù)期存在氣、陰兩虛，濕、熱、痰、瘀等邪氣留戀。故可針對(duì)新冠肺炎恢復(fù)期不同舌象運(yùn)用不同藥物，如：對(duì)于陰傷氣耗，見舌紅少苔者，加生地黃、沙參、麥冬等；濕邪中阻，舌苔白膩者，加陳皮、半夏、藿香等；濕蘊(yùn)化熱、余熱未盡，見舌苔黃膩者，加黃連、黃芩等；脾虛濕戀，舌淡有齒痕者，加白術(shù)、茯苓等；痰瘀阻絡(luò)，見舌暗紅或紫者，加丹參、紅花、桃仁等。

2.4 病后防復(fù) 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言：“從來一時(shí)熱病，怕反復(fù)于病后之復(fù)，當(dāng)此九仞，幸加意留神為上”[9]223，意為熱病初愈，尤易反復(fù)，應(yīng)注意病后調(diào)理，防止病復(fù)；又言“亂進(jìn)飲食，便是助熱，惟清淡之味，與病不悖，自來熱病，最怕食復(fù)勞復(fù)，舉世共聞，非臆說也”[9]230，指明疾病初愈，應(yīng)進(jìn)食清淡，不應(yīng)食用助熱之品，以防食復(fù)，又指出熱病最怕食復(fù)及勞復(fù)。葉氏又在《溫?zé)嵴摗分刑岢霰仨氉⒁猸h(huán)境的調(diào)護(hù)，“蓋戰(zhàn)汗而解，邪退正虛，陽從汗泄……此時(shí)宜令病者，安舒靜臥，以養(yǎng)陽氣來復(fù)，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩燥”[14]16，這對(duì)我們?cè)跍夭∮蟮恼{(diào)護(hù)方面，不無啟發(fā)。

新冠肺炎恢復(fù)期的調(diào)護(hù)應(yīng)重視飲食、情志、運(yùn)動(dòng)。飲食方面，黃青松等[19]認(rèn)為新冠肺炎恢復(fù)期患者應(yīng)避免食用肥甘厚膩、辛辣刺激之品，以防食復(fù)，宜進(jìn)食清淡之品，使脾土健運(yùn)，氣血充足，則機(jī)體調(diào)和；姜和等[20]認(rèn)為新冠肺炎恢復(fù)期患者胃氣尚衰，不耐峻補(bǔ)，欲速則不達(dá)，以防食復(fù)。情志方面，新冠肺炎恢復(fù)期患者應(yīng)盡量保持心態(tài)平和，以防止七情內(nèi)傷，導(dǎo)致疾病來復(fù)。運(yùn)動(dòng)方面，新冠肺炎恢復(fù)期患者可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，但不可過度，必要時(shí)可指導(dǎo)患者練習(xí)導(dǎo)引等中醫(yī)功法。此外，還可以行灸法、刮痧等中醫(yī)外治法幫助患者平穩(wěn)度過恢復(fù)期，直至完全康復(fù)，如陶丹等[21]發(fā)現(xiàn)艾灸能有效改善新冠肺炎恢復(fù)期患者的中醫(yī)臨床癥狀。

3 驗(yàn)案舉隅（武蕾團(tuán)隊(duì)主診）

3.1 新冠肺炎恢復(fù)期氣陰兩傷、余熱未盡案

王某，男，50歲。2021年2月20日初診。

主訴：胸悶半月余?；颊哂?021年2月13日因診斷為“新冠肺炎（普通型）”收治于定點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)中西醫(yī)治療后，現(xiàn)已無發(fā)熱，連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性后轉(zhuǎn)入隔離點(diǎn)?？滔拢盒貝?，咽癢，后背熱，口渴喜飲，無咳嗽咳痰，納可，寐差，二便可，舌淡、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期；中醫(yī)診斷：溫病后期（氣陰兩傷，余熱未盡）。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱生津。方選竹葉石膏湯加減。處方：

淡竹葉10g，生石膏10g，西洋參15g，南沙參20g，麥冬15g，清半夏9g，石斛20g，炒紫蘇子15g，茯苓20g，生姜3g，炙甘草6g。4劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年2月25日二診：服上方4劑后，胸悶、咽癢好轉(zhuǎn)，后背不熱，口不渴，納可，寐可。繼予初診方5劑。

藥后患者諸癥消失。

按語：患者為新冠肺炎恢復(fù)期，正氣虧虛，氣陰兩傷，余邪留于上焦，則見胸悶；肺喜潤而惡燥，陰津虧損，肺失濡潤，肺燥則見咽癢；津液不足，不能上榮于口，則見口渴喜飲；舌淡、苔薄黃、脈細(xì)數(shù)均支持辨證為氣陰兩傷、余熱未盡。因病后津液未復(fù)，余熱未盡，故予竹葉石膏湯原方化裁，改人參為西洋參，去粳米，加南沙參、石斛、炒紫蘇子、茯苓、生姜。方中淡竹葉、生石膏發(fā)散余熱；西洋參補(bǔ)肺以生津；麥冬、炙甘草滋陰潤肺、益氣生津；南沙參、石斛專于滋養(yǎng)肺胃之陰氣，以復(fù)津液；生姜之升散，使津液隨之而布；舌淡、苔薄黃，表明留有余熱未清，加甘淡滲濕之茯苓，使余熱從小便而去；清半夏、炒紫蘇子性降逆，以降肺氣。諸藥合用，使陰液漸復(fù)，余邪自除。

3.2 新冠肺炎恢復(fù)期氣陰兩虛、痰熱瘀互結(jié)案

吳某，男，51歲。2021年2月23日初診。

主訴：干咳1個(gè)月余。患者于2021年1月23日因診斷為“新冠肺炎（重型）”收治于定點(diǎn)醫(yī)院。經(jīng)中西醫(yī)治療后，已無發(fā)熱，連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性后轉(zhuǎn)入隔離點(diǎn)觀察?？滔拢洪g斷干咳，咳黃黏痰，伴胸悶氣短，活動(dòng)后加重，盜汗，難以入睡，易醒，稍有口干口苦，納可，二便可，舌暗紅、苔黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期；中醫(yī)診斷：溫病后期（氣陰兩虛，痰熱瘀互結(jié)）。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱活血化痰。予補(bǔ)中益氣湯合青蒿鱉甲湯加減。處方：

黃芪24g，太子參20g，白術(shù)9g，陳皮9g，北沙參40g，青蒿12g，醋鱉甲20g，生地黃15g，牡丹皮15g，知母15g，蜜麻黃6g，炒苦杏仁20g，炙甘草6g，丹參10g，三七6g，燙水蛭3g，浙貝母6g，桃仁15g。5劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年2月28日二診：患者訴服藥后諸癥皆有緩解，無干咳、乏力。入睡困難，易醒，皮膚瘙癢，納可，口中黏膩不爽，二便可，舌暗紅、苔薄黃，脈滑。予初診方加藿香15g、佩蘭15g、炒薏苡仁30g，14劑。

藥后患者癥狀基本消失。

按語：患者前期所患為新冠肺炎重型，此類患者多感邪較重，至恢復(fù)期則正氣虛弱，無力驅(qū)邪外出，故癥狀較重?；謴?fù)期氣陰兩傷，陰傷則可見干咳、盜汗，氣虛則見氣短活動(dòng)后加重；痰、熱、瘀等邪氣留滯，故見咳黃黏痰、胸悶；舌暗紅、苔黃膩、脈細(xì)滑均支持辨證為氣陰兩虛、痰熱瘀互結(jié)。治療以補(bǔ)中益氣湯合青蒿鱉甲湯化裁，原方去升麻、柴胡、當(dāng)歸，改人參為太子參、北沙參，加蜜麻黃、炒苦杏仁、浙貝母、丹參、三七、燙水蛭、桃仁。全方以補(bǔ)中益氣湯益氣養(yǎng)陰，青蒿鱉甲湯清熱透絡(luò)以引邪外出，加麻黃、炒苦杏仁、浙貝母等開宣肺氣而兼以化痰，葉天士言“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，故加用丹參、三七、燙水蛭、桃仁等以活血化瘀通絡(luò)。二診時(shí)，患者正氣已充，濕邪黏膩難去，故加藿香、佩蘭、炒薏苡仁等以芳香化濕、醒脾行氣。諸藥合用，邪去正安。

4 結(jié)語

新冠肺炎患者在經(jīng)過西醫(yī)抗病毒、抗炎等治療后，雖核酸轉(zhuǎn)陰，但癥狀仍存在，此時(shí)進(jìn)入恢復(fù)期。中醫(yī)重在調(diào)節(jié)人體的失衡狀態(tài)，增強(qiáng)免疫力，具有抗病毒、減輕炎癥反應(yīng)、減輕免疫病理損害等作用。因此此階段應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢，緊抓“正虛邪戀”病機(jī)，在論治過程中遵葉天士論治溫病后期之理論，靈活運(yùn)用養(yǎng)陰、透邪法，結(jié)合舌象辨證論治，配合調(diào)護(hù)防止復(fù)發(fā)。未來當(dāng)進(jìn)一步對(duì)中醫(yī)藥在新冠肺炎恢復(fù)期的干預(yù)作用進(jìn)行研究，積極推廣確切有效的中醫(yī)治療模式，在防治重大疫情過程中發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢。