《女科折衷纂要》學(xué)術(shù)特點(diǎn)探析?

喬宗惠， 雷 磊

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，長沙 410006)

《女科折衷纂要》是清代醫(yī)家凌德于1892年所纂輯的婦產(chǎn)科學(xué)專著，由其兄凌曉五鑒定，當(dāng)時(shí)并未刊行。后經(jīng)其侄凌永言參注，孫子凌伯仁錄稿，凌仲昌校字，后輩學(xué)生沈仲圭校勘而發(fā)行于世，傳本甚少，現(xiàn)有《三三醫(yī)書》本。作者凌德，字嘉六，別號蟄庵，晚清醫(yī)家，浙江歸安(今為浙江吳興)人。全書分6門(包括調(diào)經(jīng)、虛勞、胎前、臨產(chǎn)、雜癥及產(chǎn)后)，79論，概述了婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)與雜病諸疾及其證治方藥，為女科中切于實(shí)用之書。本文擬從婦人的生理病理特點(diǎn)、女科之疾的病因病機(jī)、女科之疾的診斷以及治法方藥特點(diǎn)4個(gè)方面對該書的學(xué)術(shù)特點(diǎn)及價(jià)值進(jìn)行初步探析。

1 婦人的生理病理特點(diǎn)

1.1 經(jīng)行最宜謹(jǐn)慎，與產(chǎn)后相類

婦人行經(jīng)之前陰血下注沖任，血海充盈，行經(jīng)后全身陰血相對不足，此階段易致臟腑功能失調(diào)、氣血失和而出現(xiàn)一系列證候。凌德認(rèn)為若經(jīng)行之時(shí)外被風(fēng)寒、內(nèi)傷生冷、郁結(jié)七情而致胞中余血未凈、瘀積于內(nèi)則名曰血滯；若經(jīng)行用力太過，房勞過度、飲食偏燥而致邪火妄動(dòng)、體內(nèi)津血衰少則名曰血枯；若經(jīng)行被驚恐恚怒而氣亂、氣下、氣上則血亦隨氣亂、逆行于上則從口鼻而出發(fā)為吐衄；逆行于身則與水氣相搏發(fā)為身肢腫脹；逆行于腰腿、心腹之間則感重痛不寧此皆經(jīng)行而發(fā)過期則正；此外，若經(jīng)行外溢陽經(jīng)則可出現(xiàn)頭眩、嘔血、瘰疬、癰毒等；若內(nèi)滲陰絡(luò)則可出現(xiàn)竅穴生瘡、經(jīng)水淋瀝、體內(nèi)濕熱相搏而發(fā)為崩帶；若經(jīng)行氣血相滯久則成癥瘕。凌德認(rèn)為此階段生理病理特點(diǎn)與產(chǎn)后相似，變癥犯時(shí)微弱秋毫，成病則重于山岳，故需謹(jǐn)慎待之。

1.2 后天之用，獨(dú)重于脾

金代醫(yī)家劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集》中提出女子生理規(guī)律為“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也”[1]。凌德認(rèn)為少陰、厥陰、太陰皆為先天之氣生化之源，故血之資生根在于腎、賴于脾，血之藏納則歸于肝。腎脾肝三者并重皆為先天之體。而對于婦人后天之用，則獨(dú)重于脾經(jīng)。后天中焦受氣取汁，變化為赤，是為血。血者為水谷之精，可和調(diào)五臟，灑陳于六腑。在女子則上化為乳汁，下化為月水，在男子則直接化為精。雖經(jīng)曰：“心主血”“肝藏血”，但此二者亦皆統(tǒng)攝于脾也。故女科之疾，脾胃不健、血失生源則不能專主四物湯之類，治療上行補(bǔ)脾和胃之法則婦人血可自生矣。此乃“后天之用，獨(dú)重于脾”之意。

2 女科之疾的病因病機(jī)

2.1 經(jīng)行變癥，不過血滯與血枯

凌德在調(diào)經(jīng)門總論中即提出“經(jīng)行最宜謹(jǐn)慎，與產(chǎn)后證相類”之論，認(rèn)為經(jīng)行變癥百出，犯時(shí)微弱秋毫，成病則重于山岳，但其發(fā)病病機(jī)不過血滯與血枯而已。經(jīng)行時(shí)不論是外感風(fēng)寒，還是內(nèi)傷生冷、郁結(jié)七情，均可導(dǎo)致血行瘀阻，病機(jī)屬于血滯范疇。而過勞、房勞過甚、飲食辛燥等均可導(dǎo)致津血衰少，病機(jī)屬于血枯范疇。因此，其治療當(dāng)據(jù)此病機(jī)補(bǔ)脾和胃，活血通絡(luò)。

2.2 從十二經(jīng)論胎墮

凌德在胎前門中遵巢元方“十月分經(jīng)養(yǎng)胎”論:“妊娠一月名胚胎，足厥陰脈養(yǎng)之；二月名始膏，足少陽脈養(yǎng)之；三月名始胎，手心主脈養(yǎng)之；四月始受水精以成血脈，手少陽脈養(yǎng)之；五月始受火精以成氣，足太陰脈養(yǎng)之；六月始受金精以成筋，足陽明脈養(yǎng)之；七月始受木精以成骨，手太陰脈養(yǎng)之；八月始受土精以成膚革，手陽明脈養(yǎng)之；九月始受石精以成毛發(fā)，足少陰脈養(yǎng)之；十月五臟、六腑、關(guān)節(jié)、人神皆備，足太陽脈養(yǎng)之。[2]”在此基礎(chǔ)上，凌德認(rèn)為胎前各經(jīng)俱養(yǎng)三十日，唯手少陰、太陽二經(jīng)無所專主，是以其為君主之官。婦人受胎在腹七日一變，十二經(jīng)脈輾轉(zhuǎn)相成，各有相生。而墮胎在三五七月者多，二四六月者少。是因臟屬陰，腑屬陽，三月屬心，五月屬脾，七月屬肺，皆在五臟之脈，而陰常有虧，故胎多墮于此。因此三月墮胎者，心脈受傷，先須調(diào)心，不然至三月復(fù)墮；若五月墮胎者，脾脈受傷，先宜治脾，不然至五月復(fù)墮；只有一月內(nèi)胎墮者，人皆不知有孕而墮，此期屬肝，肝怒則墮，肝脈受損，下次復(fù)墮。

3 女科之疾的診斷

3.1 調(diào)經(jīng)之事，尤重辨色

在調(diào)經(jīng)門中辨色論之篇首，凌德即說明“此篇熟究，調(diào)經(jīng)之事至矣盡矣，幸毋忽之”[2]375。朱丹溪云：“經(jīng)水者，陰血也。陰必從陽，故其色紅，稟火色也。[3]”其隨氣行于上下、三焦之間，氣之清濁血亦隨之。往往經(jīng)血有成塊者乃氣之凝也。經(jīng)將行而痛者，乃氣之滯也；經(jīng)來后而痛者，乃氣血俱虛也；經(jīng)色淡者，乃氣虛而有水混入也；錯(cuò)經(jīng)而血妄行者，乃氣之亂也；經(jīng)色紫者，乃氣之熱也；經(jīng)色黑者，乃熱之甚也。

甚多醫(yī)者在臨證過程中，只要見經(jīng)水呈紫色或黑色、經(jīng)行腹痛、經(jīng)血有塊者皆認(rèn)為病寒而用溫?zé)嶂畡?，殊不知“熱甚者必兼水化”，故熱則紫甚或黑。當(dāng)然初感風(fēng)寒入經(jīng)為病，腹必痛，經(jīng)水紫黑成塊，可暫用溫散之法。然寒性不久便郁而化熱，不可一味溫散。且“寒性凝滯”“熱甚動(dòng)血”，婦人暴下紫黑經(jīng)水，亦可證明非病寒。對于經(jīng)行腹痛不耐風(fēng)冷者，可為氣滯，所謂“氣有余便是火”，亦可為血虛，所謂血不足便生熱。此兩者皆不可用溫散之法。

3.2 女科之診，當(dāng)脈癥合參

中國素被稱為禮教之邦，男女分別甚為嚴(yán)格。女子寂處于深閨，罔知于交際，對于生殖器諱莫如深，而病多羞澀難言，故女科醫(yī)者欲斷明其為何病，應(yīng)是難上加難。是以昔人有“寧治十男子，莫治一婦人”之諺語。凌德診女科之疾尤重脈癥合參。

在調(diào)經(jīng)門述精血論時(shí)，遵張景岳之說，年少之人有老態(tài)，不能耐受風(fēng)寒、勝任勞役，四時(shí)迭病，皆因氣血正生而虧損、勞心，或是精血尚未滿而受傷、折損，故“其見癥難以名狀”。此時(shí)，若診脈左手尺脈虛弱者即斷為真陰不足，方選六味丸治之；若是右手尺脈細(xì)弱者即斷為真陽不足，方選八味丸治之；若兩手尺脈均微弱即斷為陰陽俱不足者，方用十補(bǔ)丸主之。

在調(diào)經(jīng)門中述居經(jīng)論時(shí)，凌德認(rèn)為居經(jīng)患者寸口衛(wèi)浮而大，右脈浮大，尺脈榮反而弱，左脈反弱，是由于左脈主血，主心肝腎三臟，而右脈主氣，主肺脾腎三臟。女子之身，氣血調(diào)和，脈形往來滑利，方可有受孕之機(jī)。若患者表現(xiàn)為榮血不足，衛(wèi)氣獨(dú)強(qiáng)，則是陰衰陽旺之象，難以妊子。所以雖病癥表現(xiàn)為月事三月不至并非有孕，而是居經(jīng)之癥。

在胎前門中論述漏胎時(shí)，凌德引用《脈經(jīng)》中經(jīng)典脈論來闡述臨證時(shí)如何辨別漏胎患者的病情虛實(shí)、輕重，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療。如“婦人經(jīng)月下”“寸口脈陰陽俱平，榮衛(wèi)調(diào)和，按之滑，浮之則輕”[4]。

在產(chǎn)后門中論脈法時(shí)，凌德引用王叔和、朱丹溪關(guān)于產(chǎn)后脈的論斷，以說明產(chǎn)后病脈診的重要性。王叔和曰：“診婦人生產(chǎn)之后，寸口脈洪疾不調(diào)者，死。沉微附骨不絕者生。[4]455”朱丹溪曰：“胎前脈細(xì)小，產(chǎn)后脈洪大，皆死癥也。[3]314”

4 治法方藥特點(diǎn)

4.1 治法宗先賢、不拘泥

凌德薪傳先賢醫(yī)學(xué)，頻引《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《金匱要略》《脈經(jīng)》《產(chǎn)寶方》《濟(jì)生方》《巢氏病源》《圣濟(jì)總錄》《格致余論》等經(jīng)典著作中的觀點(diǎn)，并加以闡釋。如在調(diào)經(jīng)門中述養(yǎng)血論時(shí)引用《產(chǎn)寶方》序云：“大率治病先論其所主，男子調(diào)其氣，女子調(diào)其血”。薛立齋所云：“婦人脾胃久虛，以致氣血俱虛，而月經(jīng)不行，宜調(diào)其胃氣，滋其化源，經(jīng)自下矣”等先賢之學(xué)詳加論述。又如在胎前門中論胎前調(diào)理法時(shí)引用《女科集略》中 “母子之腎臟系于胎，是母之真氣，子之所賴也”[2]384之言，詳細(xì)闡述婦人胎前調(diào)理務(wù)必謹(jǐn)慎，調(diào)節(jié)飲食保持鎮(zhèn)靜，內(nèi)遠(yuǎn)七情，外薄五味。若無胎動(dòng)、胎痛、瀉痢及風(fēng)寒外邪等所傷，不可輕易服藥；若萬不得已需用藥者，應(yīng)審視疾病之輕重、藥性之高下，不可多用。

同時(shí)凌德常結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，而不拘泥于先賢之言。如在調(diào)經(jīng)門中述調(diào)氣論時(shí)引用《濟(jì)生方》所云：“經(jīng)言百病皆生于氣也……氣之為病，男子?jì)D人皆有之，唯婦人之氣為尤甚。[5]”先哲認(rèn)為婦人性情偏見鄙，志難得伸，郁怒無時(shí)不起，故婦人氣旺于血，當(dāng)耗氣而益血，此法舉世宗之而皆專用辛散導(dǎo)滯之品。凌德卻認(rèn)為陽為陰使，血為氣配，兩者其體本屬相紐，其用也未嘗殊也，因此不可專任耗氣之品。

4.2 女科之治，尤重“和法”

《女科折衷纂要》分別從婦人情志、婦人之疾的治法以及婦人之疾的治療用藥三個(gè)方面闡釋了凌德對女科疾病尤重“和法”的治療思想。

在調(diào)經(jīng)門總論中，凌德引用先哲之言“婦人平和則樂有子”。女子情志平和則體內(nèi)陰陽之氣平穩(wěn)、氣血運(yùn)行協(xié)調(diào)，進(jìn)而天癸應(yīng)時(shí)而下故能有子。女子情志不和則氣之為病，血與氣病，或月信不調(diào)，心腹疼痛，或月信未行，預(yù)先疼痛，或月信既行，經(jīng)水淋瀝，或作心腹疼痛，或作腰脅引痛，吐逆難進(jìn)食，甚則手足搐搦、肌肉瘦削難以孕子，久而為瘵疾。

在調(diào)經(jīng)門多少論中，凌德引用《女科證治準(zhǔn)繩》中關(guān)于月水乍多乍少的論述：“婦人之病，咸因月經(jīng)乍多乍少，或前或后，治者不審，一例呼為經(jīng)病，而不知陰陽偏勝之道，所以服藥無效。[6]”若因陰氣乘陽而包藏陰寒之氣，血行瘀阻，則月水乍少而經(jīng)行推后；若因陽氣乘陰，熱甚動(dòng)血，血行暢快，則月水乍多而經(jīng)行提前。故凌德認(rèn)為月水乍多乍少的治療當(dāng)“當(dāng)和氣血，平陰陽”。

在調(diào)經(jīng)門痛經(jīng)論中，凌德參考薛立齋、戴復(fù)庵等醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，治療痛經(jīng)怒郁傷肝者用逍遙散合歸脾丸治之，和解肝脾；治療痛經(jīng)痛甚者用通用和氣飲，以木香、延胡、乳香、沒藥等行氣，當(dāng)歸、蒲黃、赤芍、姜黃等活血，調(diào)和氣血而達(dá)到止痛的目的。在調(diào)經(jīng)門過期論中，凌德引用薛立齋之言，治療經(jīng)水當(dāng)絕不絕而崩漏屬肝火內(nèi)動(dòng)者，用小柴胡加山梔、丹皮治之，以和解少陽、平抑肝火。

4.3 血病當(dāng)用苦甘之劑，助陽氣而生陰血

婦人以血為基本，女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理病理活動(dòng)皆與血密切相關(guān)?！杜普壑宰胍分辛璧旅鞔_表示，凡女科血病之治療應(yīng)當(dāng)用性味苦甘之劑，以助體內(nèi)陽氣升發(fā)而促進(jìn)陰血資生。這一觀點(diǎn)尤其表現(xiàn)為苦甘之劑四物湯在女科之疾中的靈活應(yīng)用。如調(diào)經(jīng)門多少論中，凌德治療陽勝陰月經(jīng)水多者，方用當(dāng)歸散(即四物湯加黃芩、白術(shù))；治療陰勝陽月經(jīng)水少者，方用七沸湯(即四物湯加莪術(shù)、川芎、木香)；對經(jīng)后期二三日為血虛者，方用四物湯加參、芪、苓、術(shù)補(bǔ)氣而調(diào)血；對經(jīng)先期三五日為血熱者，方用四物湯加酒炒芩、連清熱而和榮；對經(jīng)行身痛屬肝經(jīng)風(fēng)熱者，方用四物湯加黃芩、防風(fēng)、秦艽、羌活；屬風(fēng)濕兼痰者，方用四物加蒼術(shù)、半夏、羌活、南星；而屬瘀血流注者，方用桃紅四物湯(四物湯加桃仁、紅花)；對月信來而腹痛者及月信不來腹亦痛者，均用四物湯加香附、吳茱萸治之；對婦科熱勞午后熱屬血分者，方用四物加丹皮、沙參、白術(shù)；對婦人半產(chǎn)屬胎氣弱而小產(chǎn)者，方用八珍湯(四物加四君子湯)固之，屬晝夜俱發(fā)熱；陽氣自旺者，方用四物二連湯(四物湯加黃連、胡黃連)治之。

《女科折衷纂要》由凌德廣采歷代名家有關(guān)婦產(chǎn)科疾病診治經(jīng)驗(yàn)及用方，并納入自身行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)而輯成。凌德在婦人的生理病理特點(diǎn)方面提出“經(jīng)行最宜謹(jǐn)慎，與產(chǎn)后證相類”及“后天之用，獨(dú)重于脾”的觀點(diǎn)；在女科之疾的病因病機(jī)方面提出經(jīng)行變癥，不過血滯與血枯的獨(dú)特病機(jī)及從十二經(jīng)論胎墮的病機(jī)；在婦科之疾的診斷方面提出調(diào)經(jīng)之事，尤重辨色及女科之診，當(dāng)脈癥合參的觀點(diǎn)；在治法方藥方面認(rèn)為，治法應(yīng)宗先賢之學(xué)，但不可拘泥于其中。女科之治尤重“和法”及血病當(dāng)用苦甘之劑，如四物湯、十補(bǔ)丸等助陽氣而生陰血的觀點(diǎn)。全書條分縷晰，綱目分明，對女科之疾醫(yī)理的闡釋較為全面，辨證仔細(xì)，論治得當(dāng)，選方用藥亦較詳細(xì)，可謂集萃之作，是提高女科診療水平的實(shí)用之書。當(dāng)然，由于醫(yī)家所處時(shí)代的影響，書中所載難免有些許封建、落后之處，其形質(zhì)上亦有因訛襲謬之處，需讀者在取其精華之時(shí)加以鑒別，方可不誤本書之價(jià)值。