雍惠,李淑茸,劉靜,康晶,邵輝,劉懷濤
(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,寧夏 銀川 750001)
隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展,目前,鼻內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用于鼻竇炎、鼻息肉和鼻腔鼻竇腫瘤等鼻部疾病的治療中,并得到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的局部并發(fā)癥已得到耳鼻喉科醫(yī)生的高度重視,如:腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷、眼球運(yùn)動障礙、術(shù)區(qū)出血、鼻中隔穿孔和鼻腔粘連等,并發(fā)癥發(fā)生率已大大降低。因鼻內(nèi)鏡術(shù)后血栓的發(fā)生率較低,相關(guān)的報道較為少見,沒有引起耳鼻喉科醫(yī)生的足夠重視,也因?qū)ζ湔J(rèn)識和診斷經(jīng)驗不足,容易造成誤診和漏診,可能增加患者術(shù)后死亡率。筆者統(tǒng)計寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2020年1月-2021年7月行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者739 例,術(shù)后5 例發(fā)生下肢靜脈血栓(lower extremity venous thrombosis,LEVT)及肺栓塞(pulmonary embolism,PE),血栓發(fā)生率為0.68%。本文回顧性分析該5 例患者的臨床資料,結(jié)合復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),積極尋找血栓發(fā)生的相關(guān)危險因素,并進(jìn)行總結(jié)和討論,以期提高耳鼻喉科醫(yī)生對鼻內(nèi)鏡術(shù)后血栓的認(rèn)識,加強(qiáng)預(yù)防措施,提高診斷意識,降低其發(fā)生率和死亡率。
本組患者中,女3 例,男2 例,年齡34~65 歲,平均48歲。體重指數(shù)(body mass index,BMI)為20~31 kg/m2。其中,4例BMI >25 kg/m2,4例血脂水平高于正常。術(shù)前診斷:慢性鼻竇炎伴鼻息肉2例,真菌性鼻竇炎1例,慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲及阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)2 例。上述5 例患者分別在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù),伴/不伴鼻中隔矯正術(shù),術(shù)中出血量100~300 mL,手術(shù)時間1或2 h。基礎(chǔ)疾?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1 例,病史3年;術(shù)前15 d 行負(fù)壓吸引術(shù)1 例;其余3 例均無全身性基礎(chǔ)疾病。
5 例患者均囑咐絕對臥床休息,給予高流量吸氧,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),完善D-二聚體、心臟彩超和心肌梗死三項等檢查,并給予抗凝和溶栓等治療。4例給予低分子肝素鈣100 IU/kg 皮下注射,每12 h 1 次,治療1 周。其中,1 例心臟彩超提示:可疑下壁心肌梗死,聯(lián)系心內(nèi)科建議積極抗凝治療;1例因血氧飽和度和血壓下降,呈休克表現(xiàn),轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護(hù)室治療,轉(zhuǎn)科后給予依諾肝素鈉60 mg 皮下注射,每12 h 1 次,舒洛地特注射液2 mL 肌肉注射,治療1周。所有患者在治療1周后癥狀改善,辦理出院,出院后繼續(xù)口服利伐沙班20 mg,1次/d,治療1個月。
1例術(shù)后給予蛇毒血凝酶2 u靜脈注射。2例合并OSAHS患者術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療,并于術(shù)后1 d轉(zhuǎn)回本科。
術(shù)后4 例患者出現(xiàn)下肢疼痛和腫脹不適,1 例患者出現(xiàn)暈厥、胸悶、氣短、血氧飽和度和血壓下降。5例患者均急診完善雙下肢靜脈彩超和CT肺動脈造影(computed tomographic pulmonary angiography,CTPA)。雙下肢靜脈彩超提示:小腿肌間靜脈支血栓;CTPA提示:周圍型PE。給予抗凝溶栓治療后均安全出院。5 例患者在出院1 個月后復(fù)查下肢靜脈彩超及CTPA,均提示血栓消失,患者無明顯特殊不適,囑患者繼續(xù)口服利伐沙班至3個月。隨訪至今未再次發(fā)生血栓,無猝死等情況,均健康生存。
LEVT及PE是外科手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥,尤其在骨科、婦科、產(chǎn)科和普外科的發(fā)生率較高,LEVT 急性期血栓可脫落引起PE。有研究[1]表明,15.4%的急性血栓栓塞患者在事件發(fā)生后90 d 內(nèi)死亡。LEVT 形成的三大因素包括:靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)和靜脈血流緩慢,所有可引起上述三大因素的疾病和病理狀態(tài),均可增加血栓形成的風(fēng)險[2]。下肢靜脈彩超及CTPA 是目前首選的檢查方法,CTPA是診斷急性PE 的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。近年來,有研究[4]發(fā)現(xiàn),急性PE 已成為繼腫瘤和心血管疾病之后,第3 位威脅人類生命的致死性疾病,且發(fā)病率有逐年升高的趨勢。而對于耳鼻喉科的手術(shù),尤其是鼻內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生LEVT及PE,較為少見,相關(guān)報道也較少。
本科室1年半的時間內(nèi)有5例患者術(shù)后發(fā)生LEVT和PE,發(fā)生率較高,筆者分析可能的原因為:①手術(shù)創(chuàng)傷:5 例患者均行手術(shù)治療,手術(shù)時間均超過30 min,由于手術(shù)損傷血管內(nèi)皮,引起術(shù)中出血,激活了內(nèi)外凝血系統(tǒng),促進(jìn)血栓的形成;②BMI 及血脂:5 例患者中,有4 例BMI >25 kg/m2(肥胖),其中2例>30 kg/m2;4例患者血脂高于正常水平,肥胖及高血脂可導(dǎo)致血液黏度增加,使血液處于高凝狀態(tài),有研究[5]顯示,肥胖患者急性血栓性疾病的發(fā)生率是非肥胖患者的2倍以上;③瘦素:大部分肥胖患者血清瘦素水平比非肥胖患者高,較高的瘦素可以使凝血活性的級聯(lián)反應(yīng)增加,導(dǎo)致纖維蛋白降解的活性降低,進(jìn)而導(dǎo)致靜脈血栓的形成[6];④類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:1例患者存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史,四肢或肺部出現(xiàn)血栓的風(fēng)險高,且該風(fēng)險是持久的,至少在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷后的10年內(nèi)都有血栓可能[7];⑤血凝酶:1例患者術(shù)后給予蛇毒血凝酶治療,止血藥物的使用會改變血液黏度,增加血栓發(fā)生的風(fēng)險[8];⑥高齡:1 例患者年齡為65 歲,屬于高齡患者,LEVT 發(fā)生率會明顯增加;這與患者的血管壁老化、血管內(nèi)膜粗糙、內(nèi)皮細(xì)胞受損、凝血系統(tǒng)激活和血液黏度增加等有關(guān),也與老年人血流緩慢和血液瘀滯有關(guān)[9];⑦妊娠:1例患者術(shù)前15 d行負(fù)壓吸引術(shù),妊娠狀態(tài)下,體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的平衡紊亂,凝血因子增多,纖維蛋白增加,抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng),進(jìn)而誘發(fā)血栓形成[10];⑧缺氧:2 例患者合并重度OSAHS 病史,OSAHS 患者因長期缺氧,可刺激腎臟和肝臟,產(chǎn)生并釋放更多的促紅細(xì)胞生成素,使血液中紅細(xì)胞數(shù)量增加,血液黏稠度升高,加劇紅細(xì)胞之間的黏附作用,容易形成血栓[11]。
除上述高危因素外,全身麻醉手術(shù)患者還存在以下危險因素,可能與發(fā)生LEVT 及PE 密切相關(guān):①全身麻醉:5例患者均在全身麻醉下手術(shù),手術(shù)過程中,患者肌肉完全松弛,靜脈舒張,易形成血栓;②控制性低血壓麻醉:鼻內(nèi)鏡手術(shù)需要在術(shù)中控制性降壓,以減少術(shù)區(qū)出血,低血壓麻醉會使腿部靜脈血液回流速度減慢,從而增加血液凝固的概率;③臥床時間長:5例患者麻醉時間在1或2 h,麻醉清醒后在麻醉恢復(fù)室行麻醉監(jiān)護(hù)1 h,返回病房后需繼續(xù)監(jiān)護(hù)6 h 才可下地活動,有部分患者因術(shù)后頭暈、惡心等不適延長臥床時間,且有2例合并OSAHS患者術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室治療,上述十余小時的制動和臥床,造成患者靜脈血回流減慢,加大了術(shù)后血栓的發(fā)生風(fēng)險;④血容量不足:患者術(shù)前常禁飲食超過6 h,術(shù)后亦禁飲食6 h,有部分患者因惡心、嘔吐致術(shù)后食欲下降、攝入不足,造成血容量不足,使血液處于高凝狀態(tài),增加了血栓發(fā)生的風(fēng)險。由于以上危險因素的存在,導(dǎo)致了上述患者手術(shù)后出現(xiàn)LEVT,在患者下床活動時造成血栓脫落,脫落的栓子隨血流運(yùn)行到達(dá)肺動脈,阻塞了肺動脈。但是,僅有1例患者確診PE后因病情危重再次轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室加強(qiáng)治療。5例患者均早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療,痊愈出院。
筆者在術(shù)前給予了以下預(yù)防措施:①對于術(shù)前存在血栓危險因素的患者(如:高齡、下肢靜脈曲張或既往血栓病史、家族史、惡性腫瘤、骨折、OSAHS、口服避孕藥、孕婦和手術(shù)等),術(shù)前常規(guī)給予雙下肢靜脈彩超及D-二聚體檢查,對于已存在LEVT的患者則暫緩手術(shù),積極進(jìn)行抗凝治療;②術(shù)前對所有患者進(jìn)行充分的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估,對于低?;颊撸瑖谛g(shù)后下肢抬高20°~30°,盡早下地活動,進(jìn)行主動或被動鍛煉,如:足背屈和膝踝關(guān)節(jié)伸屈等;必要時可間歇使用充氣加壓泵和分級加壓彈力襪等;對于中危和高?;颊?,在低?;颊叩奶幹没A(chǔ)上,根據(jù)其出血風(fēng)險的高低,采取藥物預(yù)防或機(jī)械預(yù)防措施,如:圍手術(shù)期加用低分子肝素和利伐沙班等;③術(shù)后止血藥物使用需謹(jǐn)慎。無論手術(shù)大小和手術(shù)時間長短,對于術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛、下肢腫脹、氣短和胸悶等癥狀的患者,應(yīng)高度警惕血栓發(fā)生的可能。對有癥狀的患者,需及時完善D-二聚體、下肢靜脈彩超和CTPA等,及時、準(zhǔn)確地做出診斷,對于已確診LEVT及PE的患者,需進(jìn)一步完善心肌梗死三項、腦鈉肽和心臟彩超等檢查,進(jìn)行栓塞危險分層,并盡早給予抗凝或溶栓治療,避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。
綜上所述,本科在發(fā)生第1 例鼻內(nèi)鏡術(shù)后LEVT和PE 的病例之后,醫(yī)生對于該并發(fā)癥有了新的認(rèn)識和診斷治療經(jīng)驗。因此,對后續(xù)的4 例患者能準(zhǔn)確、迅速地做出診斷,及時給予抗凝治療,避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,挽救了患者的生命。診斷PE 的關(guān)鍵是要提高診斷意識,加強(qiáng)對PE 的認(rèn)識及警惕性。對于存在血栓危險因素的患者,應(yīng)從靜脈血栓形成的三大因素進(jìn)行干預(yù),以預(yù)防或降低術(shù)后血栓的發(fā)生。雖然,鼻內(nèi)鏡術(shù)后LEVT 和PE 發(fā)病率低,但起病急,進(jìn)展快,死亡率高,需引起醫(yī)師的重視,及早實施預(yù)防措施,還要提高診斷意識,加強(qiáng)對PE 的認(rèn)識和警惕性,以減少漏診誤診,并盡早合理治療。