完全腹腔鏡下胰腺鉤突部腫瘤切除術的臨床療效分析（附3例報告）*

曾志武，鄧次妮，劉莉，夏輝，楊光耀，陳冬，周程，龔昭，王煒煜

（1.深圳大學總醫(yī)院 普外科，廣東 深圳 518000；2.深圳市人民醫(yī)院 心臟血管疾病診療中心， 廣東深圳 518001；3.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 檢驗中心，湖北 武漢 430015；4.武漢市第一醫(yī)院 肝膽外科，湖北 武漢 430022；5.武漢大學中南醫(yī)院 肝膽疾病研究院，湖北 武漢 430071）

胰腺鉤突部是胰頭后方下部向左下側突出而形成的舌狀突起，胰腺鉤突部的處理是胰腺頭頸部手術的關鍵步驟，因發(fā)生于鉤突部的胰腺腫瘤周圍組織結構復雜，常導致手術操作困難[1-2]。筆者自2017年3月以來，診治了3例胰腺鉤突部位的良性腫瘤，均行完全腹腔鏡下胰腺鉤突部腫瘤切除術，取得了較好的療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月－2021年2月深圳大學總醫(yī)院收治的3 例胰腺鉤突腫瘤患者的臨床資料。其中，男1 例，女2 例；年齡分別為38.4、48.7 和62.3歲，平均49.8歲；腫瘤直徑分別為3.5 cm（神經內分泌腫瘤）、4.1 cm（實性假乳頭狀瘤）和4.8 cm（漿液性囊腺瘤）；1例患者合并膽囊結石。

1.2 檢查方法

所有患者術前均行血常規(guī)、血生化和腫瘤標記物等相關檢查。考慮神經內分泌腫瘤者，完善血糖及血清胰島素水平監(jiān)測，行腹部彩超、增強CT、腹部血管成像、上腹部磁共振增強掃描及磁共振胰膽管成像等影像學檢查，以了解病情，明確診斷。詳細了解腫瘤的位置、大小、形狀，以及與主胰管及腸系膜上動靜脈等周邊重要管道組織結構的毗鄰關系等。

1.3 診斷

實性假乳頭狀瘤及漿液性囊腺瘤患者無明顯自覺癥狀或僅有輕度上腹部不適癥狀，經影像學檢查后明確診斷（圖1）。神經內分泌腫瘤患者因“間斷發(fā)作心悸及意識模糊3年，再發(fā)加重4 d”入住內科，入院后明確病史特點：①自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀、昏迷及其他神經精神癥狀，多在每天空腹或勞動后發(fā)作；②發(fā)作時血糖低于2.8 mmol/L；③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀可立即消失。患者呈現典型的“惠普爾三聯征”。入院后行影像學檢查，CT 增強掃描檢查結果提示：胰腺鉤突富血供結節(jié)，多考慮神經內分泌腫瘤（圖2）。繼續(xù)完善檢查發(fā)現：該患者血糖水平明顯降低，進食后升高峰值不明顯（圖3），但血清胰島素水平則異常升高，且分泌曲線峰值明顯前移，失去了正常的餐后胰島素分泌峰值狀態(tài)（圖4）；經會診后轉入外科治療。3 例患者完善術前準備后，均在靜脈吸入復合麻醉下行完全腹腔鏡下胰腺鉤突部腫瘤切除術。其中，1 例患者合并膽囊結石，同期行腹腔鏡下膽囊切除術。

圖1 胰腺鉤突部囊腫Fig.1 Uncinate cyst of the pancreas

圖2 胰腺鉤突部神經內分泌腫瘤Fig.2 Uncinate process neuroendocrine tumor of the pancreas

圖3 神經內分泌腫瘤患者術前血糖水平Fig.3 Preoperative glucose levels in patients with neuroendocrine tumors

圖4 神經內分泌腫瘤患者術前胰島素水平Fig.4 Preoperative insulin levels in patients with neuroendocrine tumors

1.4 手術方式及流程

①常規(guī)腹部穿刺建立二氧化碳氣腹，于臍部、劍突下及左右兩側腹部分別建立進鏡孔道及操作孔道，探查腹腔（合并膽囊結石者先行切除膽囊）；②打開胃結腸韌帶，分別游離胰頭及十二指腸前方，以Kocher切口打開十二指腸側方腹膜，游離十二指腸及胰頭側后方，將胰頭后方從下腔靜脈游離分開，一般可見鉤突部位腫瘤輪廓；③于胰腺下緣解剖分離出腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈右側緣游離胰腺鉤突部，逐支分離結扎胰腺鉤突部回流至腸系膜上靜脈的小支靜脈，上方分離到近胰腺上緣處，將胰腺鉤突部從腸系膜上靜脈右側及后方分離；囊腺瘤患者部位較表淺，直接沿囊壁邊緣行腫瘤切除術；④于十二指腸降部與水平部交界處，將胰頭與十二指腸分離，予以束帶牽引十二指腸，逐步切開鉤突與胰頭移行處表層胰腺組織，分離并結扎腫瘤供血動脈，以腔鏡用組織切割閉合器離斷鉤突部與胰頭連接組織，完整切除胰腺鉤突部及腫瘤。

2 結果

2.1 手術情況

手術過程順利，術中出血約80～350 mL，手術用時165～230 min，腫瘤切除后局部創(chuàng)面止血完全。部分術中照片見圖5。切除胰腺鉤突部完整，剖開標本見腫瘤包膜完整，腫瘤周邊切緣完整。見圖6。手術結束時分別放置溫氏孔引流管（右側）及胰腺鉤突創(chuàng)面引流管（左側）各1 根，各自從腹壁切口引出。見圖7。無出血和腹腔感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；無圍手術期死亡病例。3 例患者術后均痊愈出院，隨訪13～47個月無異常。

圖5 手術創(chuàng)面Fig.5 Surgical wound

圖6 切除的胰腺鉤突部Fig.6 Resected uncinate process of pancreas

圖7 腹壁切口分布及引流管布置Fig.7 Abdominal wall incision distribution and drainage tube arrangement

2.2 術后病理

3例患者術后常規(guī)行病理及免疫組化，病理報告均明確了術前診斷。其中，胰腺神經內分泌腫瘤患者免疫組化病理結果提示：（胰腺鉤突部）神經內分泌腫瘤（NET G2），腫塊大小為3.5 cm×3.5 cm×2.0 cm；CD56（+），CDX-2（-），CgA（+），C19（-），CK20（-），CK7（-），CK8/8（-），CKpan（+），Ki-67（Li約3%），Syn（+），TTF-1（-），villin（+）。見圖8。

圖8 胰腺鉤突部神經內分泌腫瘤術后病理Fig.8 Pastoperative pathology of neuroendocrine tumor of uncinate process of pancreas

2.3 術后情況

術后1例患者檢查腹水淀粉酶有A級胰瘺，合并胃腸道功能障礙，經應用胰酶抑制劑、腸外營養(yǎng)支持和局部通暢引流等治療后愈合；另外2例患者術后均恢復滿意。神經內分泌腫瘤患者臨床癥狀緩解，未再發(fā)作低血糖昏迷，術后2 周復查空腹及餐后0.5 h、1.0 h、2.0 h 和3.0 h 血糖，均較術前明顯升高。見圖9。復查空腹及餐后0.5 h、1.0 h、2.0 h和3.0 h血清胰島素水平，均較術前明顯降低，恢復至正常峰值。見圖10。術后23 d痊愈出院。

圖9 胰腺鉤突部神經內分泌腫瘤切除術前及術后血糖水平比較Fig.9 Comparison of blood glucose levels before and after resection of neuroendocrine tumor in uncinate process of pancreas

圖10 胰腺鉤突部神經內分泌腫瘤切除術前及術后胰島素水平比較Fig.10 Comparison of insulin levels before and after resection of neuroendocrine tumor in uncinate process of pancreas

3 討論

胰腺鉤突部是胰頭下部向左下側突出而形成的，其組織學來源于胰腺腹側原基。胰腺鉤突部解剖位置較深，形態(tài)多變，周圍重要血管及管道眾多，有的患者鉤突部較小或不明顯，但也有的患者鉤突部比較發(fā)達，可突至腸系膜血管后方，從三個方向包繞腸系膜上血管。從毗鄰結構來看，其右前方為胰腺頭部，前方及左側為腸系膜上動靜脈，下方為十二指腸升部，后方為下腔靜脈及腹主動脈。胰腺鉤突部主要的直接供血動脈有4 條：胰十二指腸下后動脈、胰十二指腸下前動脈、胰背動脈吻合支和第一空腸動脈。靜脈血液回流主要有5 條：第一空腸干、胃結腸干（Henle 干）、腸系膜上靜脈、腸系膜下前靜脈和腸系膜下后靜脈。

對胰腺鉤突部位的處理是胰腺頭頸部手術的關鍵步驟，臨床上有時碰到生長在鉤突部的胰腺腫瘤，因其包繞腸系膜血管，毗鄰解剖結構復雜，手術操作較困難[1]，而腹腔鏡下手術操作空間受限，更是加大了手術難度。因此，完全腹腔鏡下胰腺鉤突部切除手術開展較少，國內的相關報道較罕見，國際上也僅有MACHADO 等[2]和ROTELLAR 等[3]報道過少數幾例腹腔鏡胰腺鉤突部切除，缺乏大樣本病例報道。筆者在臨床工作中遇到的這3例患者，面臨同樣的難題：患者腫瘤位于胰腺鉤突部，周圍解剖結構復雜；尤其是胰腺神經內分泌腫瘤患者，長期反復出現低血糖，過量補充糖類等高熱量飲食，造成糖異生，導致患者體態(tài)肥胖，腹腔內脂肪組織堆積，解剖分離視野困難。因胰腺鉤突部解剖位置較深，開放手術視野較差；因為腔鏡的放大作用，腹腔鏡下手術能夠提供較為清晰的手術視野，且本治療團隊近年來已完成了130余例腹腔鏡下胰十二指腸切除手術，擁有豐富的腹腔鏡下胰腺鉤突部位術中處理經驗及手術技巧。因此，筆者對本組患者進行了腹腔鏡下手術探查及鉤突部腫瘤切除手術，并取得了較為滿意的結果。在對本組患者的診療過程中，筆者獲得了以下經驗：①完全腹腔鏡下胰腺鉤突部腫瘤切除術是安全可行的[1-3]；②完全腹腔鏡下胰腺鉤突部腫瘤切除術一般用于胰腺鉤突部良性或神經內分泌腫瘤的切除；③腫瘤邊緣距離主胰管一般要求要多于3～5 mm，以免手術中損傷主胰管，導致術后發(fā)生嚴重的胰瘺[3-5]；④術前檢查及影像學資料判讀是完成手術的必要條件；⑤胰腺鉤突部位置較深，夾在諸多大血管主干中間，周圍解剖結構復雜，血供豐富，術中操作稍有不慎，極易引起腹腔鏡下不能控制的大出血和不易處理的副損傷[3-4]，應注意精細操作，確切止血，對較粗的血管予以結扎；⑥游離鉤突部位后，鉤突與胰腺頭部移行部位的離斷應根據具體情況而定，如果鉤突移行部位比較薄，或者為囊性病灶，可以用超聲刀沿病灶邊緣逐步離斷和切除；如果鉤突移行部位比較肥厚，可以離斷表面部分胰腺鉤突組織后，再應用腔鏡切割閉合器來完成鉤突腫瘤的離斷切除；這樣既可以簡化手術操作，還可以盡量結扎胰腺鉤突部位可能存在的副胰管，避免發(fā)生較為嚴重的胰瘺[3，5]；⑦精湛的腹腔鏡技術和豐富的胰腺手術經驗非常重要，術中精細的操作和助手良好的配合是完成手術的關鍵。

綜上所述，完全腹腔鏡下胰腺鉤突部腫瘤切除是安全可行并且有效的，術后患者創(chuàng)傷較小，恢復時間較短，沒有發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，但仍需后期更多病例的積累來獲取經驗。