趙銘峰治療功能性便秘的臨床經(jīng)驗(yàn)※

梁 旺,曾玲玉,袁寶貴,趙銘峰

(1.廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院,廣東 梅州 514011;2.廣東省廣州市海珠區(qū)昌崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,廣東 廣州 510220;3.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510030)

功能性便秘是臨床常見疾病,以大便次數(shù)減少、便質(zhì)堅(jiān)硬干燥、排便費(fèi)力、周期延長,且電子纖維結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。西醫(yī)治療功能性便秘主要采用促胃腸動(dòng)力藥、滲透性瀉藥、微生態(tài)制劑及消化酶制劑,或多種聯(lián)合運(yùn)用[1],常配合心理治療[2]或生物反饋治療[3],但易導(dǎo)致瀉劑依賴的腹脹、腹部絞痛等不適,且遠(yuǎn)期療效欠佳[4]。

趙銘峰,廣東省中醫(yī)院副主任中醫(yī)師,師從著名脾胃病專家黃穗平教授,是國家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目“嶺南陳氏針法”第5代傳承人,長期從事針灸臨床工作,擅長針?biāo)幗Y(jié)合治療功能性便秘,臨床療效顯著。筆者有幸在趙銘峰主任處跟診學(xué)習(xí),現(xiàn)將其治療功能性便秘經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

趙銘峰主任認(rèn)為功能性便秘病位在大腸,但其根本在脾胃,且與腎、肝、氣、陰關(guān)系密切。現(xiàn)代社會(huì)人們工作壓力大,起居無常,貪涼飲冷,嗜食肥甘厚味,導(dǎo)致腎元虧虛,肝失疏泄,脾失健運(yùn),氣血生化不足,土不生金,肺氣虛弱,肝氣橫逆犯胃,腸道傳導(dǎo)失常,發(fā)為便秘。

1.1 脾胃 趙銘峰主任認(rèn)為脾胃是氣機(jī)升降的樞紐。脾胃居于中焦,胃主降,脾主升,脾胃氣機(jī)升降正常則臟腑氣機(jī)調(diào)暢,大腸傳導(dǎo)正常[5-6]。脾主運(yùn)化,水谷精微的運(yùn)輸及飲食物的消化均有賴于脾臟正常生理功能的發(fā)揮。若脾不健運(yùn),運(yùn)化失職,氣機(jī)不暢,則飲食停滯,糟粕不行,繼而引發(fā)腹脹、納呆、乏力、便秘等癥狀。

1.2 肝 趙銘峰主任認(rèn)為肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī)。肝疏泄有度則氣血調(diào)和,情志舒暢,脾升胃降,水谷運(yùn)化正常,精微得以輸送至全身,大腸正常傳導(dǎo)糟粕;若肝失疏泄,肝木克脾土,脾胃氣機(jī)升降異常,腑氣不通則糟粕停滯于腸道。此外,情志的異常變動(dòng)也可導(dǎo)致氣機(jī)紊亂。?素問·舉痛論?記載:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄,故氣上矣?！笨旃?jié)奏的工作及生活導(dǎo)致現(xiàn)代人心理壓力劇增,易產(chǎn)生不良情緒,使肝氣橫逆犯胃,肝胃不和引起呃逆、泄瀉、納呆、便秘等[7]。

1.3 腎 趙銘峰主任認(rèn)為腎臟功能與功能性便秘發(fā)病密切相關(guān)。?蘭室秘藏·大便結(jié)燥門?言:“夫腎主五液,津液潤則大便如常。若饑飽失節(jié),勞役過度,損傷胃氣,及食辛熱味厚之物,而助火邪,伏于血中,耗散真陰,津液虧少,故大便結(jié)燥?！蹦I司二便,腸道依賴腎陰濡養(yǎng),腎陰虧虛則大便干燥,無水舟停;腸道依賴腎陽溫煦,若腎陽不足,則大腸傳導(dǎo)無力,亦可致便秘[8]。

1.4 陰血津液 趙銘峰主任在臨證中發(fā)現(xiàn),假若陰血虧虛,腸燥便秘則隨之而來。?難經(jīng)·二十二難?云:“血主濡之?！敝赋鲫幯獙?duì)全身組織器官具有營養(yǎng)和滋潤作用,腸道失去陰血的濡養(yǎng),亦可造成腸道運(yùn)行不暢。此外,肺主輸布津液,肺燥則津液輸布失常,導(dǎo)致大便干燥難排[9]。

1.5 氣 趙銘峰主任重視氣在便秘發(fā)生、發(fā)展中的作用,治療時(shí)注重理氣、行氣、升氣、降氣。?難經(jīng)·八難?曰:“氣者,人之根本也?！壁w銘峰主任認(rèn)為,氣的推動(dòng)、激發(fā)能力在各臟腑組織器官功能活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用。?癥因脈治?大便秘結(jié)總論?曰:“諸氣怫郁,則氣壅大腸,而大便乃結(jié)。”氣虛會(huì)導(dǎo)致氣的推動(dòng)作用減弱,引起大腸傳導(dǎo)無力;氣滯則氣機(jī)壅滯腸道,糟粕內(nèi)停,均可致便秘[10]。

2 中藥內(nèi)服法

趙銘峰主任認(rèn)為功能性便秘的病因病機(jī)復(fù)雜,多因患者饑飽失節(jié)、缺乏運(yùn)動(dòng)、貪涼飲冷或過用寒涼藥物,脾胃損傷在前,腸道寒熱錯(cuò)雜在后,導(dǎo)致糟粕停滯腸道,發(fā)為便秘。因此,趙銘峰主任治療時(shí)注重理氣、行氣、升氣、降氣,遣方用藥首選枳實(shí)消痞丸。

枳實(shí)消痞丸首見于?蘭室秘藏?,原方由厚樸、麥芽曲、白術(shù)、干姜、枳實(shí)、炙甘草、茯苓、半夏曲、人參、黃連組成,又名失笑丸。書中記載枳實(shí)消痞丸主治“右關(guān)脈弦,心下虛痞,惡食懶倦,開胃進(jìn)飲食”。方中厚樸、枳實(shí)消痞行氣除滿,黃連、半夏曲、干姜調(diào)和寒熱、辛開苦降,茯苓、人參、白術(shù)、炙甘草健脾益胃,以助運(yùn)化,麥芽曲和胃消食,甘草調(diào)和諸藥。全方消補(bǔ)并用,消大于補(bǔ);清溫兼施,清多于溫,使消不傷正,補(bǔ)而不滯;辛開苦降,和胃健脾,除滿消痞。趙銘峰主任臨證處方時(shí),白術(shù)多采用大劑量(30～60 g)以益氣健脾通便,配合枳實(shí)消積破氣、除痞化痰,白術(shù)、枳實(shí)一升一降,以“通”為用,標(biāo)本同治,或加蒼術(shù)健脾祛濕,幫助脾胃恢復(fù)正常的生理功能。此外,趙銘峰主任臨證時(shí)還會(huì)根據(jù)臨床兼癥辨證加減,靈活處理各類復(fù)雜病情。

2.1 氣虛 若患者癥見有便意但排便費(fèi)力,平素易疲勞,汗出多,面色白,動(dòng)則短氣,趙銘峰主任選用補(bǔ)中益氣湯加減,同時(shí)加大補(bǔ)氣健脾藥的用量。補(bǔ)中益氣湯由陳皮、白術(shù)、柴胡、生姜、黃芪、當(dāng)歸、人參、炙甘草、升麻、大棗組成,具有健脾益氣之功,使氣血生化有源。此外,方中黃芪大補(bǔ)中氣,升陽固表,柴胡、升麻可助黃芪升陽之力,使脾升胃降功能得以恢復(fù),大便得以通暢。

2.2 肝郁 若患者癥見易焦慮,壓力大,排便不爽,情緒不佳時(shí)便秘加重,兩脅脹痛,胸脅痞滿,納差,趙銘峰主任選用逍遙丸加減,以達(dá)理氣疏肝健脾之效。逍遙丸由白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、柴胡、薄荷、茯苓和白芍組成。方中柴胡、薄荷疏肝理氣,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝柔肝,白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)脾和胃。應(yīng)用逍遙丸治療功能性便秘可以調(diào)和肝脾、暢通腑氣,使腸中糟粕順利排出。

2.3 氣滯 若患者癥見胸部憋悶,上氣喘息,不思飲食,趙銘峰主任選用四磨湯加減。四磨湯由沉香、天臺(tái)烏藥、人參、檳榔組成,為醒氣、散氣、納氣、降氣、固護(hù)正氣之方[11]。應(yīng)用四磨湯治療功能性便秘可以破滯降逆、補(bǔ)氣扶正,行肺氣以暢通腸腑之氣,腸中糟粕得以順利排出。趙銘峰主任認(rèn)為,四磨湯不可久用,中病即止,久用恐耗氣傷氣,適得其反。

2.4 腎虛 若患者癥見腰膝酸軟,頭暈?zāi)垦?舌淡有裂紋,脈象沉細(xì),趙銘峰主任選用濟(jì)川煎溫腎益精,以加強(qiáng)潤腸通便之功。濟(jì)川煎出自?景岳全書?,由肉蓯蓉、升麻、牛膝、枳殼、當(dāng)歸、澤瀉組成。應(yīng)用濟(jì)川煎治療功能性便秘可以滋補(bǔ)腎陰、補(bǔ)益腎陽,使腎陽充足,氣化有力,腎陰有源,腸道得潤,大便暢通。趙銘峰主任臨證時(shí)多囑患者戒房事,避免熬夜,以免影響藥效,導(dǎo)致疾病遷延難愈。

2.5 陰虛 若患者癥見口渴,五心煩熱,舌紅,無苔或苔剝脫,脈細(xì)數(shù),趙銘峰主任選用增液湯加火麻仁以固護(hù)陰液。麥冬甘寒可滋潤,玄參咸寒能潤下,生地黃滋陰以壯水,三藥合用能大補(bǔ)陰液,使腸燥得潤,大便自下,加用火麻仁以增強(qiáng)潤腸通便之功。諸藥共奏增水行舟之妙。

2.6 熱秘 若患者癥見小便頻數(shù),大便干結(jié),苔微黃少津,趙銘峰主任選用麻子仁丸以泄熱通便、行氣潤腸。麻子仁丸主治脾約證,成無己曰:“約者,約結(jié)之約,又約束也?！甭樽尤释柚写簏S、厚樸、枳實(shí)泄熱通腑,麻子仁、苦杏仁潤腸滋脾,芍藥養(yǎng)肝瀉肝,以達(dá)潤腸、緩下、通便之功,使陰液得復(fù),燥熱乃去,大便自通。

3 中醫(yī)外治法

趙銘峰主任治療功能性便秘時(shí),除應(yīng)用中藥內(nèi)服法外,多結(jié)合針刺及穴位埋線配合治療。趙銘峰主任認(rèn)為胃氣調(diào)暢是大便正常的首要條件。吳至久等[12]亦認(rèn)為治療便秘的關(guān)鍵在于恢復(fù)氣機(jī)升降。針灸在調(diào)理氣機(jī)方面功效卓著,氣逆可降氣,氣滯可理氣、行氣,氣虛可補(bǔ)氣,肝郁可疏肝。

在針刺選穴上,趙銘峰主任多選取天樞、帶脈、中脘、大腸俞、氣海、下脘、關(guān)元、上巨虛、腹結(jié)等穴,隨證加減:氣虛加脾俞,肝郁加期門、太沖,腎陽虛加命門、氣穴,氣滯加膻中,陰虛加照海、支溝。中脘為胃之募穴,八會(huì)穴之腑會(huì),可泄下穢濁、通暢腸腑;下脘為脾經(jīng)與任脈之交會(huì)穴,可和胃健脾、化滯消積;氣海行氣,通郁化滯,配合中脘能促進(jìn)腹部經(jīng)氣運(yùn)行;關(guān)元為足三陰和任脈交會(huì)穴、小腸募穴,可培補(bǔ)先天元?dú)?天樞為胃經(jīng)穴、大腸募穴,可暢通腸腑、行滯理氣;大腸俞為膀胱經(jīng)穴、背俞穴,可調(diào)腸和胃、降逆理氣;上巨虛為大腸下合穴,可和胃理脾、化滯通腸;腹結(jié)為脾經(jīng)穴,可調(diào)腸和胃、散結(jié)行滯;帶脈為足少陽、帶脈之會(huì),可約束縱行經(jīng)脈,通暢腸腑;太沖疏肝理氣,期門兼能活血;支溝通調(diào)三焦氣機(jī),為通便之經(jīng)驗(yàn)穴;照海滋陰補(bǔ)腎;命門為督脈穴,可溫補(bǔ)腎陽;脾俞和胃健脾,升清利濕;膻中理氣寬胸,以降腸腑之氣。諸穴合用,共奏通暢腸腑之功。此外,趙銘峰主任治療功能性便秘時(shí)常運(yùn)用多種配穴法,包括合募配穴(如天樞配上巨虛)、俞募配穴(如大腸俞配天樞)、上下配穴(如支溝配上巨虛)等。

4 結(jié)腸黑變病要活血

趙銘峰主任認(rèn)為結(jié)腸黑變病多由便秘患者病情遷延所致,氣虛血瘀及氣滯血瘀證的治療以活血化瘀為主,常用藥包括三七、桃仁、紅花、赤芍等。針灸治療時(shí),可酌情運(yùn)用血海、膈俞以活血化瘀。此外,濫用苦寒之品不但損害人體脾胃正氣,引發(fā)不思飲食、胃脘脹悶等癥,使機(jī)體無力推動(dòng)大便排出,形成藥物依賴。因此,趙銘峰主任臨床治療功能性便秘慎用苦寒之品。

5 驗(yàn)案舉隅

患者,女,38歲,2020年10月12日初診。主訴:便秘半年?；颊呓肽甏蟊忝亟Y(jié),3 d大便1次,大便干結(jié),易腹脹、疲乏,右側(cè)頭痛,眠可,納一般,小便調(diào),舌質(zhì)紅,舌苔白膩,脈弦細(xì)。腸鏡檢查未見明顯異常。診斷:便秘(氣陰兩虛夾濕滯)。治法:健脾祛濕,養(yǎng)陰益氣。穴位埋線、針刺及中藥治療。穴位埋線取大腸俞(雙)、大橫(雙)、腹結(jié)(雙)、中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞(雙)、上巨虛(雙)穴。針刺治療取足三里(雙)、上巨虛(雙)、下巨虛(雙)、中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞(雙)、腹結(jié)(雙)、章門(雙)穴。中藥處方:枳實(shí)6 g,黃芪10 g,醋延胡索10 g,姜厚樸9 g,白術(shù)20 g,陳皮6 g,酒蓯蓉片10 g,法半夏12 g,火麻仁20 g,炙甘草6 g,生地黃10 g,麥冬10 g。7劑,每日1劑,水煎服。

2020年12月2日復(fù)診:患者因進(jìn)食醬醋汁后腹瀉就診,自述經(jīng)上次治療后便秘未再發(fā)生。

6 結(jié)語

功能性便秘為中醫(yī)內(nèi)科常見病及多發(fā)病,其病因病機(jī)較為復(fù)雜。目前,西醫(yī)治療該病以促進(jìn)排便為主,多數(shù)情況下不能根治便秘。趙銘峰主任認(rèn)為治療功能性便秘應(yīng)從整體出發(fā),辨證施治,標(biāo)本兼顧,臨床應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合療法治療功能性便秘取得顯著療效。此外,趙銘峰主任重視在通便的基礎(chǔ)上固護(hù)患者脾胃功能,患者臟腑功能調(diào)和則疾病自然痊愈。