益氣活血化痰法在大腦半球大面積梗死取栓后的應(yīng)用※

劉 強(qiáng),薛偉偉,張樹(shù)泉

(山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院,山東 泰安 271000)

大腦半球大面積梗死是指大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域≥2/3的梗死,伴或不伴大腦前或大腦后動(dòng)脈的供血區(qū)域梗死,致殘率和死亡率均高[1]。西醫(yī)主要通過(guò)時(shí)間窗內(nèi)溶栓、取栓以開(kāi)通血管、恢復(fù)血流灌注,但存在出血轉(zhuǎn)化、血管再狹窄或閉塞、再灌注損傷等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。中西醫(yī)結(jié)合療法在大腦半球大面積梗死的治療上獨(dú)具優(yōu)勢(shì),臨床上采用益氣活血化痰類(lèi)中藥治療大腦半球大面積梗死取栓后療效顯著,可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù),現(xiàn)探討如下。

1 大腦半球大面積梗死病機(jī)分析

大腦半球大面積梗死歸屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,多見(jiàn)于中老年患者。?雜病源流犀燭·中風(fēng)源流?云:“人至五六十歲,氣血就衰,乃有中風(fēng)之病。”老年人氣血虛衰,或久病傷氣,氣虛則血行不暢、津聚成痰,陰血虛則風(fēng)陽(yáng)夾瘀血、痰濁上擾清竅,發(fā)為中風(fēng)。?醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨?云:“中風(fēng)者,非外來(lái)風(fēng)邪,乃本氣病也。凡人年逾四旬,氣衰之際,或因憂(yōu)喜忿怒傷其氣者,多有此疾。壯歲之時(shí)無(wú)有也,若肥盛則間有之。”?景岳全書(shū)·非風(fēng)?云:“卒倒多由昏憒,本皆?xún)?nèi)傷積損頹敗而然?！敝嗅t(yī)認(rèn)為久病多虛、久病多痰、久病多瘀,大腦半球大面積梗死患者內(nèi)傷虛損,氣血虧虛,痰瘀互結(jié)閉阻腦脈,發(fā)為該病。黃燕等[3]研究結(jié)果顯示,風(fēng)證、痰證、血瘀證及氣虛證為急性腦梗死發(fā)病30 d內(nèi)的主要證候要素,其中以氣虛為根本,痰證、血瘀證貫穿疾病始終。劉金民[4]發(fā)現(xiàn)缺血性中風(fēng)多見(jiàn)血瘀證和氣虛證。王清任在?醫(yī)林改錯(cuò)?中指出,人過(guò)半百,元?dú)庖烟?氣虛無(wú)力推動(dòng)血行,使瘀血阻滯,乃罹患偏癱,提出氣虛血瘀為中風(fēng)的主要病機(jī)。氣、血、津液關(guān)系密切,氣為血之帥,氣機(jī)調(diào)暢則血液運(yùn)行通暢;津血同源,同行脈中,津液有賴(lài)于氣蒸化鼓動(dòng),氣機(jī)調(diào)暢則津液運(yùn)行正常,痰無(wú)以聚。正氣不足則鼓動(dòng)無(wú)力,氣虛則攝血無(wú)權(quán),氣亂則血亂,導(dǎo)致血滯為瘀、津聚成痰,痰瘀阻竅,血脈不通而發(fā)為中風(fēng)。綜上所述,大腦半球大面積梗死的病機(jī)為氣虛血瘀痰阻,其中氣虛是該病的核心病機(jī),瘀血、痰濁是該病的病理產(chǎn)物。

2 大腦半球大面積梗死取栓后病機(jī)分析

痰瘀閉阻腦竅是腦梗死發(fā)病的關(guān)鍵,西醫(yī)介入取栓技術(shù)可以快速清除體內(nèi)有形之瘀血、痰濁[5],是治療急性大面積腦梗死的有效手段,但部分患者取栓后可出現(xiàn)血管再狹窄或閉塞、出血轉(zhuǎn)化等術(shù)后并發(fā)癥,導(dǎo)致病情反復(fù)。究其原因,一是患者取栓后血脈驟然復(fù)通,大量氣血進(jìn)入脈道,易致血溢絡(luò)破,重新生成瘀血、痰濁?，F(xiàn)代研究表明,大面積腦梗死可造成廣泛嚴(yán)重的腦水腫,進(jìn)而壓迫周?chē)⊙軐?dǎo)致血管壁損傷、壞死,再灌注后血液易從破損的血管壁漏出,引起腦梗死出血性轉(zhuǎn)化[6]。二是患者素體正氣虧虛,取栓手術(shù)耗氣傷津,氣虛則血滯,津少則痰結(jié),痰瘀互結(jié),再次阻滯血脈。此外,患者術(shù)后氣血損耗,身體羸弱,腦部灌注量降低,可出現(xiàn)頭暈、神疲、倦怠、乏力等氣虛癥狀。研究表明,氣虛血瘀證雖多見(jiàn)于腦梗死恢復(fù)期,但也可見(jiàn)于急性期[7]。故大腦半球大面積梗死取栓后仍以氣虛血瘀痰阻為主要病機(jī)。

3 益氣活血化痰法是大腦半球大面積梗死取栓后的重要治法

唐容川在?血證論?中提出:“血之運(yùn),氣運(yùn)之,即瘀血之行,亦氣之行……凡治血者必調(diào)氣?！?丹溪心法?云:“善治痰者,不治痰而治氣。氣順,則一身之津液亦隨氣而順矣?！贬槍?duì)大腦半球大面積梗死取栓后氣虛血瘀痰阻的病機(jī)特點(diǎn),筆者采用益氣活血、化痰通絡(luò)之治法,自擬益氣通絡(luò)方治療該病,方藥組成:黃芪60 g,赤芍10 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,地龍10 g,桃仁10 g,紅花10 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,干益母草30 g,人參片10 g,茯苓30 g,桂枝10 g,白術(shù)10 g,清半夏10 g,北柴胡10 g,炙甘草5 g。方中黃芪有健脾益氣之功效,使氣旺血行、瘀祛絡(luò)通,祛瘀而不傷正,直中該病病機(jī),為君藥。當(dāng)歸、桃仁、赤芍、地龍、紅花有活血破瘀通絡(luò)之功,可祛瘀生新、暢通血脈;益母草活血利水,使邪有出路;石菖蒲、郁金有開(kāi)竅豁痰、醒神益智之功,以上8味共為臣藥。茯苓、人參、白術(shù)佐助黃芪健脾益氣,使脾氣健旺,中州健運(yùn)則痰濁自化,川芎、桂枝共助君臣活血化瘀、行氣通絡(luò)之功效,清半夏、北柴胡燥濕化痰理氣,以上7味共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。本方由補(bǔ)陽(yáng)還五湯合苓桂術(shù)甘湯加減而成,緊扣氣虛血瘀痰阻的病機(jī)特點(diǎn),一是以益氣為主,正氣足則氣血統(tǒng)攝有權(quán);二是益氣中蘊(yùn)含行氣,氣為血之帥,氣行則血行,氣行則津行,津血運(yùn)行通暢,痰瘀無(wú)處內(nèi)結(jié);三是益氣中蘊(yùn)含理氣,使氣循常道,更好地發(fā)揮行血、攝血之功;四是益氣中蘊(yùn)含活血、化痰二法,祛痰化瘀、暢通血脈。諸藥合用,共奏益氣活血、化痰通絡(luò)之功效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,70歲,2020年5月29日因“言語(yǔ)不利伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利4 h”入住我院治療。入院癥見(jiàn):患者神昏嗜睡,言語(yǔ)不利,右側(cè)肢體活動(dòng)不利,口舌右斜,行走不能,面色白,平素氣短乏力,時(shí)有心悸、便溏,小便失禁,舌質(zhì)暗,苔薄白,脈細(xì)緩。既往有高血壓病史10年余,口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片治療,血壓控制尚可;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史10年余,平素胸悶、心慌,口服心可舒膠囊、冠心丹參滴丸治療,近1周未服用;心房顫動(dòng)病史10年余,平素口服華法林鈉片治療,近1周因患者牙齦出血停用。查體:血壓140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),嗜睡狀態(tài),精神差,構(gòu)音障礙,雙眼瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,直徑約3 mm,雙眼向左側(cè)凝視,右側(cè)鼻唇溝淺,伸舌右偏,右側(cè)肢體肌力0級(jí),巴賓斯基征陽(yáng)性,右側(cè)肢體針刺覺(jué)檢查不配合,右手輪替動(dòng)作笨拙。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分12分,改良Rankin量表(MRS)評(píng)分4分。急診顱腦CT未見(jiàn)明顯出血,心電圖顯示心房顫動(dòng)。考慮為心房顫動(dòng)引起的腦梗死,因患者在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi),先予注射用尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10920040,10萬(wàn)單位/支)130萬(wàn)單位靜脈溶栓,溶栓過(guò)程中及溶栓后患者各項(xiàng)癥狀及NIHSS評(píng)分均無(wú)明顯改變,考慮為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大血管閉塞,遂給予全麻介入機(jī)械取栓治療。造影顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞,給予機(jī)械取栓3次,拉出大部分血栓,取栓后造影顯示患者血管再通,遠(yuǎn)端血流灌注2b級(jí)。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室,給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165,100 m L/支]持續(xù)靜脈滴注。次日患者右側(cè)肢體活動(dòng)較前好轉(zhuǎn),但仍活動(dòng)不利,NIHSS評(píng)分10分,顱腦MRI及MRA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段仍有中度狹窄,左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)有串珠樣新發(fā)梗死。西醫(yī)診斷:腦梗死。中醫(yī)診斷:中風(fēng)病,中經(jīng)絡(luò),氣虛血瘀痰阻。治宜益氣活血、化痰通絡(luò),采用益氣通絡(luò)方加味治療。方藥組成:黃芪60 g,赤芍10 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,地龍10 g,桃仁10 g,紅花10 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,干益母草30 g,人參片10 g(另煎),茯苓30 g,桂枝10 g,白術(shù)10 g,清半夏10 g,北柴胡10 g,炙甘草5 g,紅景天12 g。7劑,服藥后患者精神好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體活動(dòng)轉(zhuǎn)佳,體力增加,言語(yǔ)較前清楚,繼服上方7劑,14 d后患者NIHSS評(píng)分2分,MRS評(píng)分2分,患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

按語(yǔ):患者年高體衰,素體氣血虧虛,氣虛則統(tǒng)血無(wú)力,攝血無(wú)權(quán),發(fā)為血瘀;氣虛則津液不能輸布,水飲內(nèi)停,化生痰濕或痰熱,痰瘀上擾清竅,發(fā)為中風(fēng)。患者入院后接受靜脈溶栓、取栓等治療,使血脈驟然復(fù)通,導(dǎo)致血溢絡(luò)破,再次生成瘀血、痰濁,同時(shí)手術(shù)操作可損傷血脈,耗氣傷津,氣虛則血滯,津少則痰結(jié),再次造成痰瘀互結(jié),阻滯血脈,毒害腦髓,出現(xiàn)血管再狹窄或再梗死,故辨證為中風(fēng)病、中經(jīng)絡(luò)、氣虛血瘀痰阻證。治療以益氣活血、化痰通絡(luò)為主,采用自擬益氣通絡(luò)方治療,并加紅景天以加強(qiáng)益氣活血之力。此方配伍合理,標(biāo)本共治,益氣中蘊(yùn)含行氣、理氣、活血、化痰之法,共奏益氣活血、化痰通絡(luò)之功,臨床療效顯著,可明顯提高腦灌注量,改善缺血半暗帶,促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù),是大面積腦梗死取栓后補(bǔ)偏救弊、祛除余邪的重要方法。