孫占學教授從郁火論治扁平苔蘚經(jīng)驗

王施文 孫占學 范子怡 張慧麗 程 靜

1.北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院皮膚科，北京 100029

扁平苔蘚是一種特發(fā)性慢性炎癥性皮膚病，典型皮損為多角形紫紅色扁平丘疹，好發(fā)于四肢屈側(cè)，口腔黏膜易長期糜爛且具有癌變傾向，惡變率為0.4%～2.0%，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。本病目前病因不明，可能與免疫、遺傳、精神因素、病毒感染及某些藥物使用有關(guān)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學針對此病的主要治療方法為全身或局部應(yīng)用激素、免疫調(diào)節(jié)劑等，但具有容易復(fù)發(fā)的缺點，且長期使用具有毒副作用[2-4]。孫占學教授是北京中醫(yī)藥大學碩士生導(dǎo)師，副教授，主任醫(yī)師，首都優(yōu)秀青年醫(yī)生，北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院皮膚科主任，從事中醫(yī)皮膚科臨床、教學、科研工作數(shù)十載，教學嚴謹，具有豐富的學術(shù)經(jīng)驗，臨床療效顯著。筆者跟隨孫教授于臨床學習，發(fā)現(xiàn)扁平苔蘚患者大多纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，孫教授多從郁火論治，并根據(jù)病情辨證加減，療效顯著，現(xiàn)將其治療扁平苔蘚的經(jīng)驗介紹如下。

1 郁火含義

孫教授認為，郁火即氣機郁滯不通所致之火，《醫(yī)碥》所謂“郁者，滯而不通之義，百病皆生于郁”[5]。朱丹溪認為“氣、血、火、食、痰、濕皆可郁滯”[6]，劉完素強調(diào)“六氣皆從火化”，諸邪壅塞于內(nèi)，日久皆可蘊熱化火而致火郁。程靜等[7]也認為氣郁、血郁、食、濕、痰邪阻滯及體質(zhì)偏頗皆可郁而化熱生火。郁火壅滯于內(nèi)，火熱燔灼于機體內(nèi)外所表現(xiàn)出來的一系列癥狀即為郁火證。若郁火燔灼于內(nèi)，在不同臟腑可有不同表現(xiàn)[8]，若郁火燔灼于肌膚，則可導(dǎo)致扁平苔蘚、銀屑病等。郁火證具有獨特性，需與一般火熱證候相區(qū)別：首先，郁火是由氣血濕食等多種邪氣壅滯于內(nèi)而成，故而具有彌漫三焦不易消散的特點；再則，郁火停留時間過長，容易灼血化瘀，火熱日久而耗傷陰血；最后，與一般火熱證候不同，郁火證若使用苦寒清熱藥易壅遏氣機，使得郁火難散。在治療方面，也需根據(jù)以上特性給予相應(yīng)的治療。

2 郁火與扁平苔蘚的關(guān)系

扁平苔蘚屬于中醫(yī)“紫癜風”范疇，口腔扁平苔蘚與中醫(yī)學之“口蕈”“口癬”“口破”等有相似之處[9]。古代醫(yī)家將其發(fā)病多歸結(jié)于“虛火”與“實火”，如明代《外科正宗》曰：“口破者，有虛火實火之分，色淡色紅之別，虛火者色淡而白斑細點，甚者顯露龜紋……實火者，色紅而滿口爛斑，甚者腮舌俱腫?！盵10]現(xiàn)代醫(yī)家多認為扁平苔蘚與脾胃虛弱、氣滯血瘀、肝腎陰虛等關(guān)系密切[11]，趙夢麗等[12]認為口腔扁平苔蘚與火熱關(guān)系密切。孫教授指出，扁平苔蘚的發(fā)病及其纏綿難愈的特點與郁火關(guān)系密切，諸邪壅塞于內(nèi)，日久可致火郁三焦，火熱向外熏蒸肌膚黏膜則發(fā)為扁平苔蘚，進一步發(fā)展易耗傷津液、灼血致瘀；再則清火藥多性味苦寒，使用不當易壅遏傷正[13]。孫教授著重于從“清上、暢中、瀉下”以疏散三焦內(nèi)郁之火，此外，病程長者宜添加活血養(yǎng)陰藥以涼潤通補，忌過用苦寒藥物，宜借用辛味風藥以開郁扶正[14]。

2.1 病機特點

2.1.1 諸邪壅塞，火郁三焦 孫教授臨證時發(fā)現(xiàn)，扁平苔蘚患者平素多恣食辛辣刺激、肥甘厚膩之品，濕熱中阻，或因五志過極化火，或兼外感風濕熱邪，諸邪壅塞，蘊熱化火，火熱因氣機郁滯不能透散于外而成郁火，繼而循經(jīng)熏膜灼膚所致。黃健等[2]亦總結(jié)出口腔扁平苔蘚的中醫(yī)病因辨證多從火熱、濕熱、瘀血、氣滯、正虛等方面診治，可見諸邪壅滯與扁平苔蘚密切相關(guān)?；鹬搭H多，久羈則彌漫三焦?！吨胁亟?jīng)》曰：“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也?！盵15]三焦火郁則臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，諸病皆生，由此可見皮膚黏膜病變與三焦火郁密切相關(guān)。火熱郁閉于內(nèi)，循經(jīng)外達于皮膚可見皮疹伴瘙癢，火熱熏灼于口腔可見口腔黏膜充血，甚則糜爛、疼痛。此外還可伴有舌質(zhì)紅或降，脈弦數(shù)，口干，小便黃赤，大便干等兼癥。

2.1.2 火郁日久，血瘀陰傷 扁平苔蘚口腔病變早期多以實火為主，而后期則多見之于虛火[16]。孫教授認為，郁火內(nèi)伏，日久可灼傷陰津，清熱燥濕之品亦有耗傷陰津之慮，長此以往陰液耗傷則虛火上灼，可加重病情并延緩病程。血瘀可導(dǎo)致并加重郁火，火郁日久一方面灼血致瘀，再則陰傷氣耗亦可致瘀，《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”[17]火熱熏灼肌膚可致口腔糜爛、疼痛，郁火灼陰，局部皮膚黏膜失于濡養(yǎng)可見口腔黏膜粗糙不適，或有白色網(wǎng)狀條紋，或白斑，嚴重者可見皮膚皸裂；郁火灼血致瘀，局部皮膚氣血失和可見粗糙肥厚角化斑塊、鱗屑苔蘚樣改變，可伴見口干，心煩失眠，舌少津甚至裂紋，兼瘀者舌質(zhì)多黯或有瘀斑瘀點。從微觀角度看，扁平苔蘚病理顯示角化過度，基底細胞液化變性，此乃陰液不足、皮膚失養(yǎng)的表現(xiàn)。李元文等[18]認為，表皮細胞的5 層可對應(yīng)中醫(yī)的五行，從而對應(yīng)中醫(yī)的五臟，其中角質(zhì)層對應(yīng)五行中的木，歸肝臟，肝血不足則血虛風燥，引起皮損肥厚粗糙、瘙癢等臨床表現(xiàn)；基底細胞對應(yīng)五行中的水，歸腎臟，可見扁平苔蘚基底細胞液化變性，與“火郁日久，腎陰虧虛”的表現(xiàn)相符。

2.1.3 過用苦寒，壅遏傷正 孫教授指出，扁平苔蘚火郁日久，加之寒涼藥物多具有苦寒沉降的特性，長時間使用易收斂和阻遏氣機，使邪熱壅遏于內(nèi)，加重火郁的程度，且病程日久多兼血瘀，寒瘀互阻，膠結(jié)難化，加上火郁陰傷，血瘀寒困，容易導(dǎo)致正氣損傷。張景岳曰：“火郁之病……當因其勢而解之，散之，升之，揚之，如同開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)?！盵19]即言郁火治療當解散其郁閉，因勢利導(dǎo)而發(fā)散之，火郁證候唯恐用藥過于寒涼而導(dǎo)致壅遏傷正，而溫熱藥又恐助升火熱之勢，故而扁平苔蘚病程遷延，日久者可見皮膚暗紫色或深褐色肥厚斑片，伴見乏力，舌質(zhì)多淡黯。

2.2 治療法則

2.2.1 疏瀉三焦郁火，火散邪自祛 郁火久羈，彌漫于內(nèi)，治之當著眼三焦，啟升降之樞紐，開郁滯之全局，郁火消散，則內(nèi)壅之邪自祛，臟腑氣血調(diào)和，局部皮膚得安。孫教授臨床常以“清上、暢中、瀉下”三法并行以分消三焦郁火，三法互相促進，如通腑有瀉熱結(jié)、調(diào)暢中焦氣機、助肺氣宣發(fā)的作用，清熱宣肺則可助腸腑之肅降、使周身氣機宣降協(xié)調(diào)，而調(diào)暢中焦氣機亦可助上焦火熱宣發(fā)、下焦邪熱通瀉[9]。臨床常用解郁化斑湯以疏瀉三焦郁火，配伍升降散升清降濁，疏散火郁，其中大黃苦寒直挫火勢，導(dǎo)熱而出，姜黃行血中之氣，通經(jīng)開郁結(jié)；蟬蛻甘寒輕宣，透熱散郁，僵蠶咸辛而平，可化經(jīng)絡(luò)痰滯，兩者皆為質(zhì)輕升浮之品，合用以透達郁熱[20]。諸藥合用，疏瀉三焦火熱，兼清氣、血、痰、火邪毒，共散郁火。黃健等[21]以調(diào)暢三焦氣機為治療總法來治療口腔扁平苔蘚，收效良好。

2.2.2 治宜涼潤通補，以糾邪實正虛 孫教授強調(diào)，郁火內(nèi)閉日久易導(dǎo)致血瘀和陰傷，故治宜涼潤通補，即涼血活血、涼潤養(yǎng)陰與扶正祛邪相結(jié)合。首先，因血瘀與陰傷皆因郁火而發(fā)，故在活血的同時亦需注重涼血，養(yǎng)陰時宜選用涼潤藥；因血瘀與陰虛夾雜，若單用活血通泄藥易損傷正氣，耗傷氣陰，而滋陰藥物容易因性味呆滯而阻礙氣機，繼而加重氣血的郁滯，故宜兼用行氣祛邪之品；且郁火內(nèi)伏混于氣血之中，一味清熱解毒利濕易傷陰耗津損及正氣，若純用養(yǎng)陰之品有助濕礙胃之嫌，恐戀邪不出。綜上，故云治宜涼潤通補。張航等[22]認為口腔扁平苔蘚多屬陰虛內(nèi)熱，邪氣內(nèi)伏，臨床常運用青蒿鱉甲湯治療，收效良好。孫教授臨床常選用生地、玄參、知母以滋陰降火，“陽明燥土得陰自安”，故常配麥冬、石斛、玉竹、沙參等甘涼潤降之品以補養(yǎng)腎胃之陰；取水牛角、赤芍、牡丹皮涼血活血，血熱清則瘀自通[23]。

2.2.3 善借辛散風藥，以助開郁扶正 火郁日久，宜借辛味風藥以開郁扶正。一則，風藥味薄，其性升浮，善于調(diào)節(jié)氣機，開解郁火，殷鳴等[24]認為“火郁當發(fā)”，而不宜一味地寒涼沉降，發(fā)越郁火需以風藥為主，因風藥即能解表更能開通表里玄府，調(diào)暢內(nèi)外氣機；此外，因風藥升浮之性可助升陽氣，并可在不同配伍中衍生出補氣升陽等治法，故云其兼可扶助正氣，如《內(nèi)外傷辨惑論》中記載：“味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮者也。”[25]常用藥如柴胡、升麻、牛蒡子、薄荷等；再則，因扁平苔蘚多見口腔黏膜病變，而辛輕升散之風藥可引領(lǐng)諸藥上行，直達病所；最后，因辛咸蟲類風藥在透達郁熱的同時，亦可搜經(jīng)通絡(luò)，既走氣分又行血分，善于開郁結(jié)，散血留，適用于扁平苔蘚火郁寒困、日久正虛邪實之病機。常用藥如升降散之僵蠶、蟬蛻，國醫(yī)大師李士懋教授常用新加升降散治療火郁證，臨床療效佳[8]。

3 根據(jù)病情特點辨證加減

孫教授還強調(diào)，在臨證時應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病部位、皮損表現(xiàn)及整體癥狀辨證加減。扁平苔蘚的皮損發(fā)作部位與內(nèi)在臟腑病變密切相關(guān)，其中發(fā)于面頰兩側(cè)者，常與肝郁及肝經(jīng)火熱有關(guān)，可予柴胡、郁金、枳殼疏肝解郁，若表現(xiàn)為煩躁易怒、口干口苦，予龍膽草、黃芩清瀉肝經(jīng)火熱；發(fā)于口腔黏膜者，多為心火偏重，予淡竹葉、燈心草、山梔子；若病情進一步發(fā)展，心火亢于上，腎水虧于下，心腎不交而見失眠者，常以黃連配肉桂，同時予地黃、玄參、石斛、玉竹等養(yǎng)陰生津；皮損發(fā)于四肢者，多因脾虛不能榮養(yǎng)四肢，予白術(shù)、陳皮、山藥、扁豆、薏苡仁健脾祛濕，若兼食積者，可予焦山楂、焦麥芽、焦神曲健脾消食，日久見氣虛乏力者，加用太子參、五味子以健脾益氣。此外，若見口腔黏膜糜爛疼痛或皮膚皸裂者，常予白及、三七以收斂生肌。臨床運用時要注意病情變化，辨證加減，以發(fā)揮中醫(yī)藥最佳療效。

4 驗案舉隅

患者，女，75 歲，2020 年10 月20 日于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院初診。主訴：面部兩側(cè)皮疹伴瘙癢4 余年，加重2 個月，口唇、口腔黏膜糜爛1 個月?，F(xiàn)病史：4 年前不明原因面部兩側(cè)出現(xiàn)紫紅色斑片伴瘙癢，曾于多家醫(yī)院采取中西醫(yī)結(jié)合治療，效果不顯，反復(fù)發(fā)作?？滔掳Y見：局部瘙癢難忍，口唇、口腔黏膜灼熱疼痛，難以進食，自覺疲乏，失眠，大便干。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦澀。?？茩z查：兩側(cè)頜面部、手足部紫紅色斑塊，口唇及口腔頰黏膜糜爛、結(jié)痂，左手拇指及虎口部皸裂。皮損組織病理檢查示：表皮角化過度，顆粒層楔形增厚，棘層不規(guī)則增厚，伴見基底細胞液化變性，真皮淺層淋巴細胞呈帶狀浸潤。中醫(yī)診斷：紫癜風，郁火內(nèi)蘊證。西醫(yī)診斷：泛發(fā)性肥厚型扁平苔蘚。治以解郁化斑。方用解郁化斑湯合升降散加減，處方：黃芩10 g、黃連10 g、菊花10 g、淡竹葉10 g、梔子10 g、郁金10 g、枳殼10 g、生地黃30 g、玄參20 g、水牛角15 g、赤芍藥10 g、牡丹皮10 g、苦參10 g、片姜黃10 g、白僵蠶10 g、熟大黃4 g、蟬蛻10 g，14 劑，水煎服，日1 劑，分早晚溫服。

2020 年11 月4 日二診：患者自覺瘙癢與口腔內(nèi)疼痛減輕，斑塊變薄、顏色變淡，口唇糜爛明顯好轉(zhuǎn)，訴有口干，睡眠欠佳，舌尖紅，苔微黃膩，脈弦澀。初診方加燈心草10 g、肉桂3 g、龍膽草6 g、蒼術(shù)20 g、石斛10 g、白及10 g，14 劑，水煎服，日1 劑，分早晚溫服。

2020 年11 月18 日三診：患者訴皮疹處瘙癢與口腔內(nèi)疼痛消失，斑塊明顯變薄，左側(cè)面部斑塊基本無，色素沉著顏色繼續(xù)變淡，失眠好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦澀。二診方去龍膽草、苦參，加麥冬10 g、北沙參10 g，繼服14 劑鞏固療效。藥后2 個月電話隨訪，患者訴未再發(fā)作。

按語：患者平素嗜食辛辣刺激，情志不暢，氣機郁滯，長此以往，郁火內(nèi)伏，彌漫三焦。治宜調(diào)暢氣機，解散郁火，兼滋陰化瘀。孫教授予解郁化斑湯合升降散加減治療，其中黃連、黃芩清瀉心、肺、肝經(jīng)郁火，熟大黃清瀉下焦火熱、引熱下行，郁金、枳殼行氣解郁、祛氣郁之火，三組藥物共清三焦彌漫之郁火，合用為君；水牛角、赤芍、牡丹皮即可活散血瘀而清血郁之火，生地、玄參治火熱陰傷，苦參燥濕止癢、祛濕郁之火，共用為臣；菊花、淡竹葉助清散上焦火郁，梔子清瀉三焦郁火，再以甘寒輕宣之蟬蛻配伍苦寒直挫之大黃，辛開苦降，給郁火以出路，共為佐助藥；姜黃血氣并行、伍祛風化痰之僵蠶共同開散經(jīng)絡(luò)之郁結(jié)，共為使藥。二診時患者睡眠欠佳，舌尖紅，考慮心火偏旺、腎陰不足而心腎不交，加燈心草以清心火，加肉桂配黃連以交通心腎；患者口干且舌苔黃膩，予龍膽、蒼術(shù)清熱健脾祛濕，兼予石斛養(yǎng)潤胃陰以防苦燥傷陰，此外，患者出現(xiàn)皮膚皸裂，予白及收斂生肌。三診患者諸癥減輕，恐寒涼之藥壅遏氣機，故去苦寒之龍膽草、苦參，加用麥冬、北沙參以滋養(yǎng)耗損之陰津。諸藥合用，攻補兼施、辛開苦降，共散郁火。另囑患者調(diào)暢情志，忌食辛辣刺激食物。

5 小結(jié)

扁平苔蘚是一種慢性炎癥性皮膚病，若見口腔黏膜長期糜爛可具有癌變傾向，加之扁平苔蘚具有損美性及纏綿難愈的特點，給患者身心健康帶來了不良影響[25-29]。中醫(yī)學辨證論治扁平苔蘚具有安全性高、綜合減輕病癥及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，孫教授認為，郁火乃氣機郁滯不通所致之火，百病皆生于郁，扁平苔蘚的主要病機為郁火內(nèi)伏，火郁日久可導(dǎo)致血瘀陰傷，針對此病機，孫教授主張從“清上、暢中、瀉下”三個方面來疏散郁火，用藥時注重涼潤通補，同時注意慎用苦寒之藥，倡導(dǎo)使用辛散風藥以開郁扶正，并結(jié)合病情特點予以辨證加減，臨證組方嚴謹，用藥精到靈活，在一定程度上可減輕病癥、延緩病程并降低復(fù)發(fā)率，臨證治療時可資參考。