從膽論治寤寐異常

張 明 李桂俠 張錦花 汪衛(wèi)東

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科，北京 100053

寤寐，即睡眠-覺醒，是人體生理活動(dòng)中十分重要的交替過程，對(duì)生長發(fā)育、功能恢復(fù)、大腦記憶及情緒調(diào)節(jié)等具有一定的調(diào)節(jié)作用[1-2]。寤寐異常，即睡眠-覺醒障礙，臨床以失眠和嗜睡最為常見。其中失眠是指對(duì)睡眠時(shí)間和/或睡眠質(zhì)量感到不滿意并影響日間社會(huì)功能的睡眠障礙[3]；嗜睡是指不可控的白天睡眠時(shí)間延長或白天睡眠發(fā)作的睡眠障礙[3]，中醫(yī)學(xué)關(guān)于失眠和嗜睡的系統(tǒng)論述，肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）[4]，多以“不得臥”“不得眠”“目不瞑”“善眠”“多臥”“好眠”等概述失眠和嗜睡的過程，認(rèn)為失眠和嗜睡多由外邪侵犯、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞倦體虛等因素作用，導(dǎo)致機(jī)體營衛(wèi)失調(diào)，陰陽盛衰平衡被打破。

目前中醫(yī)對(duì)于失眠和嗜睡的認(rèn)識(shí)，多基于陰陽、營衛(wèi)、臟腑、情志、體質(zhì)等角度，研究和應(yīng)用最為廣泛的當(dāng)屬臟腑功能失調(diào)睡眠說[5-9]，各醫(yī)家常根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)分型論治，但從膽論治者甚少。而《素問》中有言“凡十一臟，取決于膽也”，膽為樞紐、膽主決斷、膽喜靜謐的生理特性，臨床中多見心膽氣虛證寤寐異常者，可見如果膽氣受擾、膽的功能紊亂可導(dǎo)致寤寐異常，從膽論治寤寐異常亦取得了良好效果。因此，本文試從膽論治寤寐異常，旨在臨床中突出膽在失眠與嗜睡發(fā)病過程中的作用，深入探討從膽論治寤寐異常，系統(tǒng)梳理中醫(yī)藥論治失眠與嗜睡著眼于膽的辨證思路，進(jìn)一步充實(shí)中醫(yī)學(xué)在寤寐異常方面的理論研究，為臨床辨治提供新的思路與方法。

1 膽為樞紐，通達(dá)陰陽，調(diào)控寤寐

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)寤寐的本質(zhì)已有清晰的認(rèn)識(shí)，如《靈樞·口問》云：“陽氣盡陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！闭J(rèn)為睡眠-覺醒的過程是依賴陰陽的盛衰變化來實(shí)現(xiàn)。陰陽的盛衰變化主要由陽氣的出入調(diào)控，衛(wèi)氣作為陽氣最為重要的形態(tài)之一，在調(diào)控睡眠-覺醒往復(fù)循環(huán)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。衛(wèi)氣在白天循行于太陽-陽明-少陽之間，入夜后則由少陽入足少陰，再由足少陰注于腎，按腎-心-肺-肝-脾五行生克的次序循環(huán)，如此周而復(fù)始。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為失眠因“陽不入陰”所致，而膽為少陽，是衛(wèi)氣由陽入陰的樞紐所在，在陰陽盛衰變化的整個(gè)過程中，尤其是衛(wèi)氣周而復(fù)始的過程中扮演著重要角色，如若樞機(jī)不利，衛(wèi)陽無法正常轉(zhuǎn)入陰分，虛陽浮于外，進(jìn)而擾動(dòng)心神，故致失眠。白天衛(wèi)氣出陰分，在太陽-陽明-少陽之間周而復(fù)始并不斷補(bǔ)充，與膽主春升之氣共同作用，方能使陽氣充盛，達(dá)到“晝精”的狀態(tài)。若樞機(jī)不利，衛(wèi)氣轉(zhuǎn)出失常，在陰分停留過久，或在陽分運(yùn)行不暢，則不能溫分肉、肥腠理、固精神，機(jī)體處于“陰盛陽衰”的偏態(tài)，則可見嗜睡。

臨床針對(duì)少陽樞機(jī)不利所致的失眠和嗜睡的治療，遣方用藥常以小柴胡湯加減。該方由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗組成，是和解少陽的代表方劑，素有“少陽樞機(jī)之劑、和解表里之總方”之稱[10]。方中柴胡可疏少陽之郁滯，推陳出新，合用黃芩既可向外以解表，又可向上以升陽，共奏疏泄肝膽之功以利氣機(jī)；半夏降逆、生姜辛散，合用可調(diào)理上下氣機(jī)；人參、甘草、大棗合用固護(hù)中焦脾胃，補(bǔ)胃中之正氣以助運(yùn)少陽樞機(jī)。樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)流利通暢，則衛(wèi)氣出入無礙，陰陽通達(dá)。臨床中醫(yī)家亦多有采用小柴胡劑治療失眠取得良好效果，如宋軍教授認(rèn)為失眠的病機(jī)關(guān)鍵在于少陽樞機(jī)不利導(dǎo)致“衛(wèi)氣出陽入陰障礙”，當(dāng)治以和暢樞機(jī)、解郁調(diào)達(dá)，多用小柴胡湯化裁[11]。國醫(yī)大師薛伯壽教授在臨床中治療嗜睡時(shí)，常取小柴胡湯“和解”之功，調(diào)氣解郁以利樞機(jī)、和陰陽[12]。

2 膽主決斷，穩(wěn)定情志，調(diào)控寤寐

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為寤寐是神志活動(dòng)的一個(gè)部分，精神心理學(xué)界的研究同樣發(fā)現(xiàn)，多種精神心理疾病常伴有失眠或嗜睡的癥狀[13]，情緒因素是造成失眠和嗜睡的主要原因之一[14]，并將失眠和嗜睡納入精神疾病診斷分類中。張介賓[15]在《景岳全書·雜證謨》中就提到“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”。因此，情志也是影響寤寐正常與否的關(guān)鍵因素，情志睡眠學(xué)說對(duì)此亦有充分闡述[16]。其中膽在情志影響寤寐的過程中起到了重要的作用，《素問·靈蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉。”認(rèn)為膽主決斷，對(duì)于抵御和消除某些精神刺激有著重要的作用。此外《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》[17]中提到：“蓋肝之志為怒，心之志為喜，脾之志為思，肺之志為憂，腎之志為恐，其余六臟，惟非由膽以決斷者乎?！闭f明五志在膽的決斷下方能維持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。從臨床表現(xiàn)來看，膽決斷功能異常在焦慮性失眠患者身上體現(xiàn)最為直接，此類患者通常思慮頗多，猶豫不決，搖擺不定，故煩躁不安，從而影響正常的睡眠[18]。膽的決斷功能亦體現(xiàn)在人之勇怯上，膽氣壯實(shí)之人多勇敢灑脫，膽氣虛怯之人多怯懦敏感?！坝抡邭庑袆t已，怯者著而為病”，膽氣壯實(shí)可助正抗邪，提高對(duì)不良刺激的適應(yīng)力和情緒調(diào)控能力；而膽虛氣弱之人，在面臨不良刺激產(chǎn)生負(fù)性情緒后，常常無法自我疏解，如若表現(xiàn)在寤寐上，則會(huì)引起寤寐異常，出現(xiàn)失眠或嗜睡，進(jìn)而擾亂了正常的睡眠-覺醒活動(dòng)。

若由于膽主決斷功能異常，情志變化導(dǎo)致的失眠或嗜睡，則可從膽入手調(diào)節(jié)情志實(shí)現(xiàn)治療的目的，可以通過對(duì)患者負(fù)性情緒的疏解，平勇怯、和喜怒以調(diào)情志。中醫(yī)心理療法從情志入手調(diào)節(jié)睡眠中就多有體現(xiàn)從膽論治者，如習(xí)以平驚法、情志相勝法、移情易性法、說理開導(dǎo)法等[19]。且近年來的研究也證實(shí)，膽主決斷對(duì)寤寐影響巨大，從膽論治能夠取得良好效果，如汪衛(wèi)東等[20]在臨床中發(fā)現(xiàn)，失眠和嗜睡的患者常常表現(xiàn)出膽怯型人格傾向，容易對(duì)睡眠問題產(chǎn)生一系列不合理的認(rèn)知和恐懼、焦慮等情緒，多運(yùn)用現(xiàn)代中醫(yī)心理療法——低阻抗意念導(dǎo)入療法中的睡眠調(diào)控技術(shù)以提升患者的膽氣，剝離其情緒帶來的負(fù)面影響，引導(dǎo)患者能夠自然睡眠、自由睡眠、自主睡眠。

3 膽喜寧謐，以通為宜，調(diào)控寤寐

膽為“清凈之府”，性喜寧謐而惡邪擾，膽府凈則疏泄正常，決斷自出。膽汁的正常疏泄對(duì)于人體氣機(jī)的通暢和津液的生化、輸布有著廣泛的影響，若膽為邪擾，膽汁不能正常疏泄，阻滯氣機(jī)而致津液輸布、氣化異常；或因脾失健運(yùn)而致水液停聚，都可導(dǎo)致痰濕內(nèi)生。痰濕為有形之邪，有形之邪常導(dǎo)致氣機(jī)升降出入的異常，阻遏衛(wèi)氣的正常循行，若痰濕內(nèi)蘊(yùn)，可擾膽主決斷，致決斷無度，影響寤寐過程；肝膽相為表里，相互影響，膽之功能失司，影響肝主疏泄功能，情志不暢，可致情志異常，影響寤寐；又若痰濕內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)擾于膽，膽氣不舒，樞機(jī)不利，衛(wèi)陽虛浮，擾動(dòng)心神，亦可致寤寐異常。《張氏醫(yī)通·不得臥》[21]中就對(duì)痰濕之邪侵?jǐn)_肝膽引起寤寐異常進(jìn)行過描述：“是以舉世用補(bǔ)心安神藥，鮮克有效，曷知五志不伸，往往生痰聚飲，飲聚于膽，則膽寒肝熱，故魂不歸肝而不得臥?！?/p>

痰濕內(nèi)蘊(yùn)久而生熱，臨床中多見膽熱痰擾失眠者[22]，因此，清膽化痰為治療膽病失眠的重要法則，醫(yī)家大多使用溫膽湯及其類方加減化裁。該方由半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、甘草組成，其中半夏、竹茹一溫一涼，燥濕與清熱相伍，化痰除煩之功倍；陳皮與枳實(shí)亦為一溫一涼，理氣化痰之力增；佐以茯苓健脾滲濕，可以斷生痰之源；在煎煮時(shí)加入生姜、大棗以固護(hù)中焦脾胃，生姜兼制半夏毒性；又以甘草為使以調(diào)和諸藥。諸化痰之藥合用，痰濁得去則膽無邪擾之憂，復(fù)其寧謐則氣機(jī)升降出入如常。具體在臨床運(yùn)用時(shí)，若心煩熱盛者，可加黃連、山梔等以清熱除煩，即為黃連溫膽湯之思路；若遇事易驚、多夢自汗者，可加人參、熟地、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子以益氣養(yǎng)血、寧心安神，即為十味溫膽湯之思路。國醫(yī)大師路志正教授認(rèn)為失眠之病變臟腑累及膽、胃等，多為膽經(jīng)邪熱、胃中濕濁作祟，常用黃連溫膽湯加減以清膽和胃，臨床療效顯著[23]。林國平[24]通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用黃連溫膽湯加減聯(lián)合氯硝安定片治療痰熱內(nèi)擾型失眠的臨床總有效率達(dá)97.14%，高于單純西藥治療，對(duì)失眠患者入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能評(píng)分均有明顯改善。

痰濕內(nèi)蘊(yùn)同時(shí)也是嗜睡的常見病機(jī)，《圣濟(jì)總錄》[25]曰：“膽熱多睡者，膽腑清凈，決斷所自出。今肝膽俱實(shí)，營衛(wèi)壅塞，則清凈者濁而擾，故精神昏憒，常欲寢臥也。”對(duì)于此類膽熱精神不守、昏聵嗜睡者，常用方劑如半夏湯，該方由半夏、生地、茯苓、黃芩、遠(yuǎn)志、酸棗仁組成。在使用半夏湯治療膽熱多睡時(shí)，也可加膽星等清熱豁痰藥物以助其功。在臨床中治療失眠和嗜睡時(shí)，常常會(huì)用到酸棗仁，但酸棗仁的用法卻是不同，正如《雜病廣要》[26]曰：“酸棗仁，睡多生使，不得睡炒熟?！迸R床從膽論治失眠與嗜睡取得良好效果，進(jìn)一步證實(shí)了從膽論治寤寐異常的有效性與可行性。

4 小結(jié)

寤寐異常為臨床常見疾病，失眠和嗜睡是寤寐異常的一體兩面，常累及多臟腑功能的異常，如心、腎、肝、脾胃等，但鮮有從膽論治者。受《內(nèi)經(jīng)》理論啟發(fā)，通過對(duì)膽的生理特性理論研究，發(fā)現(xiàn)寤寐異常與膽的關(guān)系尤為密切，這是由膽作為衛(wèi)氣出入的樞紐、決斷之官和喜寧謐的生理特性共同決定。因此，從膽重新認(rèn)識(shí)和理解失眠和嗜睡的發(fā)病機(jī)制有據(jù)可循。此外，著眼于治療層面，從該角度切入遣方用藥思路較為清晰，小柴胡湯及溫膽湯均為臨床治療寤寐異常的名方，中醫(yī)心理療法調(diào)節(jié)情志亦療效顯著。雖然“凡十一臟取決于膽”目前在學(xué)術(shù)界還存在諸多爭議[27]，但無論從膽的生理特性進(jìn)行剖析，還是基于臨床實(shí)踐的效果，從膽論治失眠和嗜睡不失為一種嘗試和突破。