?？平虒W(xué)醫(yī)院口腔正畸進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)模式構(gòu)建與展望*

劉燕舞，蔣 琳，黃 蘭△

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科,重慶 400015;2.重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院教務(wù)部,重慶 400015

口腔正畸學(xué)是本科畢業(yè)后教育，這在全世界范圍內(nèi)幾乎成為共識。不管在歐美還是日本，需接受醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后3～6年的專業(yè)培養(yǎng)才能成為一名合格的正畸專科醫(yī)師[1-4]。我國現(xiàn)階段也有跟國際接軌的3+X正畸專科醫(yī)師培養(yǎng)制度，即住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)3年，獲得規(guī)范化培訓(xùn)證后，根據(jù)學(xué)位獲得情況及水平考核再進(jìn)行2年左右?？婆嘤?xùn)的?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度。如果全部完成同樣需要5年左右[5-6]。而根據(jù)我國最近一次的調(diào)查顯示，恒牙列期錯畸形比例高達(dá)72.92%[7]。我國龐大的人口基數(shù)加上民眾越來越強(qiáng)烈的變美愿望使正畸醫(yī)療需求越來越大。目前，全國僅有16所口腔醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行正規(guī)的口腔正畸學(xué)教學(xué)及臨床碩士和博士研究生培養(yǎng)。巨大的正畸醫(yī)療需求與短缺的口腔正畸專業(yè)人才之間的矛盾使得多途徑培養(yǎng)專業(yè)的口腔正畸醫(yī)師變得更加迫切。強(qiáng)化口腔正畸科進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)是緩解該矛盾的途徑之一，目前各大專業(yè)口腔醫(yī)院正畸科已經(jīng)成為進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)的重要場地，成為口腔正畸學(xué)教育的重要補(bǔ)充[8]。本文以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院為例，結(jié)合正畸科進(jìn)修醫(yī)師特點(diǎn)和需求，探討?？平虒W(xué)醫(yī)院口腔正畸進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)模式的構(gòu)建與實(shí)踐并對后續(xù)教學(xué)模式的完善和教育教學(xué)的改革進(jìn)行了展望。

1 口腔正畸進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)制度

1.1資質(zhì)準(zhǔn)入制度 正畸進(jìn)修的特點(diǎn)是學(xué)習(xí)周期短、學(xué)習(xí)內(nèi)容多，學(xué)習(xí)難度大。這就要求從源頭上把握進(jìn)修醫(yī)師的準(zhǔn)入資質(zhì)。來本院臨床科室進(jìn)修原則上要求口腔專業(yè)大學(xué)本科畢業(yè)工作3年以上，大專畢業(yè)工作5年以上，要求有國家頒發(fā)的醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證。

1.2入科培訓(xùn)制度 本院每年招收進(jìn)修醫(yī)師兩次，入科時間通常為每年的3月和9月。入院進(jìn)修前必須集中進(jìn)行入科培訓(xùn)。培訓(xùn)的內(nèi)容分別為醫(yī)院感染、考勤制度、科室規(guī)章等。醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生管理、職業(yè)安全管理、消毒隔離及無菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理[9]。尤其是消毒隔離和無菌技術(shù)涉及的醫(yī)院感染防控操作行為很多。因?yàn)檫M(jìn)修醫(yī)師多來自基層單位，醫(yī)院感染防控意識較為欠缺，消毒隔離和無菌意識差，所以除了入科前的培訓(xùn)，進(jìn)修期間也將持續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督[10]。尤其是在如今新型冠狀病毒肺炎疫情防控的大環(huán)境下，本院要求進(jìn)修醫(yī)師每日健康上報、每周行程碼上報，在反復(fù)的“日常事務(wù)”的執(zhí)行中，引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師形成良好的責(zé)任意識、紀(jì)律意識和健康意識。與此同時，收集疫情預(yù)防控制相關(guān)素材，并利用素材開展思想政治教育，提高進(jìn)修醫(yī)師的專業(yè)認(rèn)同感及職業(yè)榮譽(yù)感[11]。

1.3一對一導(dǎo)師制度 由于正畸專業(yè)的特殊性，一個完整的病例治療周期平均需要2年，因此，確立導(dǎo)師制可以保證治療的完整性，有利于進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)[12]。采取一對一的教學(xué)模式，每個進(jìn)修醫(yī)師均有一名高年資醫(yī)師(講師以上或博士以上)負(fù)責(zé)其帶教工作。導(dǎo)師的職責(zé)是與進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行充分交流，制訂一年的理論和臨床技能培養(yǎng)計劃和學(xué)習(xí)目標(biāo)，按目標(biāo)進(jìn)行帶教并對進(jìn)修醫(yī)師中期和結(jié)業(yè)兩次病例匯報給予直接指導(dǎo)。

2 口腔正畸進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)程序

2.1理論知識的培訓(xùn) 為使進(jìn)修醫(yī)師在進(jìn)修期間學(xué)到更多的知識技能,本院組織進(jìn)修醫(yī)師每周進(jìn)行1～2次的理論課學(xué)習(xí)。帶教老師均持有高校教師資格證，同時承擔(dān)口腔正畸專業(yè)碩士、博士系統(tǒng)正畸理論和實(shí)驗(yàn)課程的教學(xué)，在教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法上多有研究且頗有建樹。在理論課的講授上，課程設(shè)置包括顱頜面的生長發(fā)育及錯畸形病因、Jaraback分析法及其應(yīng)用、Tweed矯治技術(shù)的應(yīng)用、支抗的概念與應(yīng)用、功能矯治器的臨床應(yīng)用、早期矯正與兒童咬合管理、Ⅱ類錯的矯治、Ⅲ類錯的矯治、開的矯治、正畸思維之垂直向控制等。

此外，本院不定期安排讀書報告、疑難病案分析討論，鼓勵進(jìn)修醫(yī)師參加科室內(nèi)醫(yī)院內(nèi)組織的各項臨床科研等學(xué)術(shù)活動，為進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)提供多種便利的學(xué)習(xí)資源,以期培養(yǎng)他們的臨床思維及分析問題、解決問題的方法和能力[13]。

2.2臨床技能的培養(yǎng) 口腔正畸進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)不同于研究生的培訓(xùn)。進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)制短，其教學(xué)應(yīng)偏重于臨床實(shí)用性,如印模及模型測量、X線片頭影測量、檢查診斷及病歷書寫、正畸弓絲的彎制等教學(xué)內(nèi)容更傾向于一對一的教學(xué)和實(shí)踐。口腔正畸進(jìn)修醫(yī)師入科后便可以開始跟隨自己的進(jìn)修指導(dǎo)老師進(jìn)入臨床案例的接診。在實(shí)踐操作動手能力的培養(yǎng)上，本院使用了傳統(tǒng)的老師示范和多媒體輔助教學(xué)法結(jié)合學(xué)習(xí)正畸常見的臨床操作，如面相口內(nèi)相的拍攝、口內(nèi)模型掃描、頭影測量、托槽粘接、弓絲彎制、托槽拆除、保持器制作等[14]。導(dǎo)師在講解病例時首選較典型較常見的錯類型，同時也會讓進(jìn)修醫(yī)師接觸不同類型的復(fù)診患者，使其在1年時間內(nèi)能接觸到處于治療不同階段的病例，彌補(bǔ)時間不足造成的缺憾。

2.3檢查評估 包括中期匯報和結(jié)業(yè)匯報。知識的獲得是一個主動的過程，學(xué)習(xí)者不應(yīng)該是信息的被動接受者，而應(yīng)該是主動參與者。通過1年的進(jìn)修學(xué)習(xí)，每一位進(jìn)修醫(yī)師都應(yīng)該將所學(xué)正畸知識從被動接受輸入變?yōu)槿跁炌ㄝ敵?。本院通過開展中期匯報和結(jié)業(yè)匯報了解學(xué)員的學(xué)習(xí)情況，同時以考評促進(jìn)學(xué)員積極主動學(xué)習(xí)。進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)過基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、頭影測量實(shí)操、專題講座、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)及一段時間的臨床操作后，對整個矯治流程并不陌生。每一位進(jìn)修醫(yī)師在入科半年后均要進(jìn)行中期病例匯報，在出科時進(jìn)行結(jié)業(yè)病例匯報。進(jìn)修醫(yī)師在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，選擇一個有代表性的病例制作成PPT進(jìn)行匯報，匯報內(nèi)容包括患者的基本信息、治療前的面相、口內(nèi)相、X線片及頭影測量結(jié)果、病例的問題列表及治療計劃，在匯報時，進(jìn)修醫(yī)師從選擇的病例出發(fā)，延伸到某一類錯畸形的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷治療、結(jié)束保持的過程。進(jìn)修醫(yī)師可以根據(jù)所查資料闡述自己的觀點(diǎn)和主張，并將病例中涉及的理論知識點(diǎn)進(jìn)行發(fā)散，提煉出相關(guān)知識難點(diǎn)與重點(diǎn)，與全科的老師共同探討，尋找最為科學(xué)的問題解決方法，無形中完成了一次以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)[15]。

這樣的病例匯報模式有其獨(dú)特優(yōu)勢。首先，每位進(jìn)修醫(yī)師參與匯報，避免了有些進(jìn)修醫(yī)師覺得自己知識水平有限或者天生性格內(nèi)向等原因，在常規(guī)的病例匯報中羞于發(fā)言或較少參與討論；進(jìn)修醫(yī)師可以提前準(zhǔn)備，有足夠的時間獨(dú)立思考，進(jìn)修醫(yī)師也更愿意參與其中。中期和結(jié)業(yè)兩次匯報也對進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)起到積極的促進(jìn)作用。進(jìn)修醫(yī)師在入科后不久就有機(jī)會參與已入科半年的進(jìn)修醫(yī)師的中期匯報，即可開始有意識地鍛煉收集整理患者資料的能力及思考總結(jié)提問的能力。經(jīng)過中期匯報，再經(jīng)過半年時間的歷練，進(jìn)修醫(yī)師在結(jié)業(yè)匯報準(zhǔn)備的過程中通過歸納和總結(jié)而對正畸系統(tǒng)理論知識會有更加全面的認(rèn)識和理解。

2.4依托結(jié)業(yè)進(jìn)修醫(yī)師交流群，搭建繼續(xù)學(xué)習(xí)平臺 通過搭建結(jié)業(yè)進(jìn)修醫(yī)師交流群，可以為每一位進(jìn)修醫(yī)師提供結(jié)業(yè)后繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會。導(dǎo)師定期在交流群里分享口腔正畸專業(yè)學(xué)習(xí)和課程資料，保障了口腔正畸?？婆嘤?xùn)的連貫性和持續(xù)性。同時借助交流群收集教學(xué)意見，極大地促進(jìn)了進(jìn)修教學(xué)的持續(xù)改進(jìn)和專業(yè)發(fā)展。有相當(dāng)一部分進(jìn)修醫(yī)師結(jié)業(yè)后回原單位都能起到骨干帶頭作用甚至成為了學(xué)科專業(yè)帶頭人，帶動了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的口腔正畸醫(yī)療的發(fā)展，造福更多的人民群眾[16]。

3 不足和展望

雖然我國的進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)制度為彌補(bǔ)正畸專業(yè)人才的不足發(fā)揮了巨大作用，但亦有其值得改進(jìn)之處。筆者從培養(yǎng)模式和結(jié)果評估方式上淺談一二。

第一，目前我國大多數(shù)院校口腔進(jìn)修醫(yī)師都采用一對一的教學(xué)培養(yǎng)模式。這種模式雖有其優(yōu)點(diǎn)，亦有其局限。而在歐美口腔院校，多數(shù)專科醫(yī)師培養(yǎng)是整個教員團(tuán)隊共同指導(dǎo)[1，17]。每位進(jìn)修醫(yī)師能接受到不同的正畸理念和治療模式，每位老師有自己相對比較成熟的正畸治療理念和傾向的治療技術(shù)，進(jìn)修醫(yī)師可以接受多元的正畸理念，將不同的矯正技術(shù)和矯治器應(yīng)用于臨床，從而在臨床培訓(xùn)過程中逐漸建立起自己的風(fēng)格。這種教學(xué)模式的差異與歐美院校教職人員的構(gòu)成比(兼職老師多于全職老師)有較大的關(guān)系，不可盲目照搬，但國內(nèi)也可以在一定程度借鑒歐美的經(jīng)驗(yàn)，安排不同的老師進(jìn)行臨床指導(dǎo)，同時加強(qiáng)新技術(shù)新療法的培訓(xùn)。

第二，在學(xué)習(xí)結(jié)果評估上，本院采用的主要模式是在進(jìn)修中期及出科前分別進(jìn)行中期及結(jié)業(yè)病例PPT匯報。這樣的評估更多考驗(yàn)了進(jìn)修醫(yī)師的理論知識系統(tǒng)性和對病例資料的收集總結(jié)歸納能力。但一名合格的正畸醫(yī)師要同時具備嫻熟的臨床操作能力、扎實(shí)的理論知識和良好的溝通能力[18]，這種綜合能力被稱為崗位勝任力[19]。所以在學(xué)習(xí)結(jié)果評估上可以引入實(shí)際的臨床場景。該評估可以包括訪談技巧(進(jìn)修醫(yī)師通過提出適當(dāng)?shù)膯栴}引導(dǎo)患者分享他們的健康故事以獲得準(zhǔn)確和充分的信息)；臨床檢查技巧(在進(jìn)行臨床檢查時遵循邏輯順序，平衡臨床問題的輕重緩急并告知患者)；臨床判斷能力(對患者的病情給予初步的判斷，解釋診斷/治療的基本原理，為患者介紹治療的風(fēng)險和收益)和整體勝任能力(進(jìn)修醫(yī)師表現(xiàn)出判斷力、綜合性、關(guān)懷性、有效性)[20]。以崗位勝任力為導(dǎo)向的培養(yǎng)教育模式已經(jīng)在國內(nèi)外逐漸得到應(yīng)用和推廣。

培養(yǎng)和帶教進(jìn)修醫(yī)師是口腔?？平虒W(xué)醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)是醫(yī)院臨床教學(xué)的重要內(nèi)容，因此，需要不斷完善方法和機(jī)制，將科學(xué)合理的教學(xué)模式應(yīng)用于進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)及管理。