老年營養(yǎng)不良相關(guān)肌少癥非藥物干預(yù)研究現(xiàn)狀

吳銀銀,馬 原，吳 芳,萬菁菁,陶秀彬

肌肉減少癥(sarcopenia,SA)簡稱肌少癥，是一種與年齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量降低及肌肉力量耗損和/或機體功能下降的退行性綜合征，會增加老年人跌倒、骨折、殘疾和住院等風(fēng)險，多見于老年人群[1]。一項對某市3所養(yǎng)老機構(gòu)調(diào)查得出肌肉減少癥患病率為28.8%[2]。預(yù)計到2050年世界老年人肌少癥患病人數(shù)達5億例[3]。一項針對836名中國社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況與肌少癥狀況的調(diào)查顯示，營養(yǎng)與肌少癥顯著相關(guān)[95%CI(0.689,0.859)，P<0.05)][4]。營養(yǎng)不良是發(fā)生肌少癥的危險因素和預(yù)測指標(biāo)，它的存在使肌少癥發(fā)生率增加約4倍[5]。同時它們還會增加醫(yī)療成本和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，造成原有疾病預(yù)后時間延長，因此及時干預(yù)至關(guān)重要。目前還沒有研發(fā)出可以防治肌少癥的特效藥，只有幾種略有效果的藥物，伴隨的不良反應(yīng)較多，使用時需額外注意。非藥物治療主要有運動、營養(yǎng)、物理治療等，被較多學(xué)者研究證明其略有成效?，F(xiàn)將老年營養(yǎng)不良相關(guān)肌少癥非藥物干預(yù)研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 肌少癥病因及發(fā)病機制

從病因上來看，肌少癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性肌少癥主要是隨著年齡的增長，人體肌肉纖維、運動神經(jīng)元不斷減少和丟失等導(dǎo)致肌肉流失速度加快，強度降低，出現(xiàn)肌肉萎縮。繼發(fā)性肌少癥病因復(fù)雜，可由各種疾病如腫瘤、肝硬化等消耗性疾病、組織器官的功能衰竭、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、炎癥等，或者因長期臥床、運動、癱瘓、失能、運動減少及消化吸收障礙、蛋白質(zhì)攝入、營養(yǎng)不良減少等引起肌量減少，肌力減弱、肌肉功能下降。從發(fā)病機制來看，長期慢性炎癥如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、人腫瘤壞死因子相關(guān)弱凋亡誘導(dǎo)因子(TWEAK)和腫瘤壞死因子-α等炎癥標(biāo)志物升高使肌肉蛋白溶解速度加快而導(dǎo)致肌肉質(zhì)量、力量降低及肌肉功能失調(diào)[6]。另外，由于機體氧化還原穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)失衡處于氧化應(yīng)激狀態(tài)、線粒體功能障礙激活泛素-蛋白酶體系統(tǒng)、細(xì)胞的過度自噬、胰島素抵抗等不同因素作用破壞肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)而加速肌肉蛋白的降解，性激素、生長激素、胰島素等激素水平失衡使蛋白質(zhì)的合成減少，導(dǎo)致肌纖維穩(wěn)態(tài)失衡，骨骼肌的收縮功能下降，加速了肌少癥進程[7]。而營養(yǎng)不良與肌少癥關(guān)系密切，它們擁有共同的發(fā)病機制，如處于低炎癥狀態(tài)[8-9]。營養(yǎng)不良常存在蛋白質(zhì)攝入不足的現(xiàn)象，使機體蛋白質(zhì)失去平衡，分解代謝障礙，導(dǎo)致肌肉萎縮、生長受限及肌肉功能失調(diào)[10-11]。

2 營養(yǎng)干預(yù)

2.1 蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)是人類生命中不可或缺的組成部分，占機體重量的16%～20%,占肌肉質(zhì)量約1/5。當(dāng)老年人因疾病或身體等原因?qū)е碌鞍踪|(zhì)攝入減少和(或)吸收障礙，會使蛋白質(zhì)供給與需求之間失去平衡而出現(xiàn)營養(yǎng)不良及骨骼肌質(zhì)量損失等癥狀。相較于年輕人，老年人需要攝取更多的蛋白質(zhì)來刺激肌肉蛋白的合成從而保障機體的供給。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)專家組建議對于因患有急性或慢性疾病而營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年人蛋白質(zhì)攝取量為1.2～1.5 g/(kg·d)，若患有嚴(yán)重疾病，蛋白質(zhì)的攝入量則需更多[12]。在一項為期12周，年齡均在70歲以上，存在營養(yǎng)不良和衰弱風(fēng)險，且伴有高血壓、糖尿病或骨質(zhì)疏松癥等多種疾病的120名老年人研究中，通過每日攝入1.5 g/(kg·d)的蛋白粉被認(rèn)為可以有效改善肌肉質(zhì)量和身體功能，預(yù)防肌肉減少癥和衰弱發(fā)生，且無明顯的副作用[13]。中國老年人肌少癥診療專家共識(2021)也指出對于健康老年人每日攝取1.0～1.2 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)預(yù)防肌少癥的發(fā)生；肌少癥病人應(yīng)每日攝取1.2～1.5 g/(kg·d)蛋白質(zhì)延緩疾病進程 ；伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的肌少癥病人需補充1.5 g/(kg·d)以上的蛋白質(zhì)，且每餐蛋白質(zhì)含量應(yīng)均衡攝取[14]。有關(guān)老年營養(yǎng)支持中國專家共識指出對于腎功能無障礙的肌少癥病人總蛋白攝入量為1.0～1.5 g/(kg·d)，其中高生物學(xué)效價的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占一半。而肝性腦病伴營養(yǎng)不良病人推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2 g/(kg·d),失代償肝硬化期合并營養(yǎng)不良病人蛋白質(zhì)攝入量為 1.5 g/(kg·d)[15]。營養(yǎng)補充方式以腸內(nèi)營養(yǎng)補充為首選，若無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不能提供足夠營養(yǎng)支持的可選用腸外營養(yǎng)?？傊畬τ跓o蛋白質(zhì)禁忌證的營養(yǎng)不良肌少癥病人一般攝入量應(yīng)超過1.2 g/(kg·d)，因疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重營養(yǎng)不良肌少癥攝取量應(yīng)超過1.5 g/(kg·d)。

2.2 口服營養(yǎng)補充劑(ONS) 較多研究通過補充高劑量蛋白質(zhì)合成營養(yǎng)劑來提高老年人的肌肉質(zhì)量和力量。ONS可以基本滿足營養(yǎng)不良老年人的營養(yǎng)需求，增加體重，減少肌肉流失。Cramer等[16]對來自歐洲和北美8個國家患有營養(yǎng)不良肌少癥的800名老年人進行為期24周，每日2次口服富含20 g蛋白質(zhì)、499 IU維生素D3及1.5 g β-羥基-β-甲基丁酸鈣(CaHMB)等ONS的干預(yù)，結(jié)果顯示ONS明顯改善了老年人的腿部肌肉力量、握力和步態(tài)速度。另外，富含β-羥基-β-甲基丁酸(HP-ONS+HMB)的高蛋白口服營養(yǎng)補充劑也被認(rèn)為可以改善身體成分，維持肌肉質(zhì)量和功能，甚至降低死亡率[17]。Matheson等[18]在住院期間及出院3個月內(nèi)讓患有營養(yǎng)不良的老年人每天2次服用富含蛋白質(zhì)和β-羥基-β-甲基丁酸的營養(yǎng)補充劑，結(jié)果顯示可提高老年人的握力和肌肉力量。ONS對于改善老年人肌少癥被認(rèn)為具有高證據(jù)性[19]。ONS可作為治療營養(yǎng)不良相關(guān)肌少癥病人的重要營養(yǎng)補充手段之一。

2.3 亮氨酸 亮氨酸作為一種必需的支鏈氨基酸，是刺激肌肉蛋白質(zhì)合成最有效的氨基酸，對肌肉的調(diào)節(jié)具有重要作用，其副作用較低。它的補充有助于降低老年病人的炎癥反應(yīng)，在較長時間內(nèi)保持瘦肌肉和肌肉質(zhì)量的穩(wěn)定性，延緩肌少癥進程[20]。日常飲食中亮氨酸多見于瘦肉和豆制品等中。但目前缺少足夠的證據(jù)來說明它的有效使用劑量。中國老年人肌少癥診療專家共識(2021)建議肌少癥病人亮氨酸的最低攝入量為55 mg/(kg·d)[14]。一項為期13周的研究中，干預(yù)組每天攝入亮氨酸6 g，對照組服用等量安慰劑，結(jié)果表明亮氨酸對肌肉力量影響較小，但可以改善呼吸肌功能，增加瘦體重[21]。亮氨酸的干預(yù)周期為8～24周，以13周比較多見[22]。一項系統(tǒng)評價納入16項隨機對照試驗(RCT)，對999名受試者進行分析后得出對已經(jīng)患有肌少癥或相關(guān)營養(yǎng)不良的老年人，補充亮氨酸可以增加體重或體質(zhì)指數(shù)，但肌肉力量未明顯提高[23]?？梢娏涟彼釋χ委熂∩侔Y是有益的，它可以通過增加老年人的體重、降低炎癥來延緩肌少癥進程。

2.4 β-羥基-β-甲基丁酸鹽(HMB) HMB作為一種衍生亮氨酸天然存在于人類肌肉細(xì)胞中，是亮氨酸的代謝產(chǎn)物，可以增加蛋白質(zhì)合成和減少蛋白質(zhì)的流失，避免脂肪含量減少。由于飲食中HMB的含量較低，大多通過額外補給。口服富含HMB營養(yǎng)補充劑被認(rèn)為可以改善肌肉質(zhì)量和力量，預(yù)防體重下降[24]。有研究表明，對健康老年人，每天補充2.4 g HMB 6個月后有助于增加瘦體重，減少肌肉損失[25]。存在肌肉損失或營養(yǎng)風(fēng)險的老年人，一般劑量以每天3 g多見，增強肌肉質(zhì)量的同時還能降低肌肉蛋白水解代謝[26-27]。但是補充HMB在預(yù)防肌肉萎縮方面存在爭議，需要進一步研究以確定HMB對老年人肌肉力量和身體功能的確切影響。

2.5 維生素D 維生素D在維持老年人骨代謝和骨骼肌功能有著重要作用。維生素D缺乏在老年人中很常見，尤其是老年住院病人，可以引起肌肉萎縮。而25(OH)D作為維生素 D 的主要循環(huán)形式和生物標(biāo)志物，是肌少癥的獨立危險因子,它在下降的同時可能也伴隨著營養(yǎng)不良[28]。血清25(OH)D 濃度低于25 nmol/L的老年人容易患肌肉減少癥。它在維持或改善老年人肌肉力量和功能、身體表現(xiàn)和保持獨立性方面具有積極作用[29]。中國專家推薦每天維生素D的補充劑量為15～20 μg(600～800 IU)防治肌少癥。老年病人腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識指出在補充足夠蛋白質(zhì)基礎(chǔ)上，可每天補充700～1 000 IU維生素D作為輔助治療，減少跌倒和骨折發(fā)生風(fēng)險。但是肌肉減少癥國際臨床實踐指南(ICFSR)提出目前缺乏足夠的證據(jù)表明維生素D對肌少癥的預(yù)防具有明顯效果[30]。所以維生素D對防治營養(yǎng)不良相關(guān)肌少癥存在爭議，需要更多的研究來說明它的實用性。

3 運動干預(yù)

3.1 抗阻訓(xùn)練 抗阻訓(xùn)練也稱力量訓(xùn)練，運動時肌肉收縮，它通過誘導(dǎo)重要激素和肥大因子的釋放增加蛋白質(zhì)合成來改善肌肉質(zhì)量和肌肉功能?？棺柽\動包括舉重、俯臥撐、仰臥起坐、坐位抬腿、深蹲等。它是以力量為基礎(chǔ)的鍛煉為重點，可以有效防止肌肉力量的損失[31]。它是目前被認(rèn)為是老年人肌少癥最佳運動干預(yù)方法，一般每天進行40～60 min的中、高強度運動，其中抗阻運動20～30 min,每周至少3 d[32]。近年流行彈力帶進行抗阻運動，它操作簡單，易學(xué)，沒有嚴(yán)格的時間和場地限制，對于行動不便或營養(yǎng)不良的老年病人尤其適用。董欣等[33-34]應(yīng)用彈力帶干預(yù)老年人肌少癥，干預(yù)周期為12周，每周2次或3次，每次40～60 min的單獨漸進性抗阻訓(xùn)練，結(jié)果表明可以改善肌肉功能。雖然有較多研究表明，相較于低強度運動，中高強度運動對肌肉的影響更為顯著，但考慮到老年人群的身體因素和耐受程度，強度過高可能會引起老年人關(guān)節(jié)和臟器受損，降低老年人依從性，因此合理的運動強度至關(guān)重要。低強度抗阻運動在改善老年人的肌肉功能方面也能產(chǎn)生一定的效果[35]。而具體的運動方案始終要根據(jù)老年人的自身特點來制定。

3.2 有氧訓(xùn)練 有氧訓(xùn)練是指在充分有氧條件下進行鍛煉，如慢跑、騎自行車、游泳、散步等。它可以降低老年人的炎癥反應(yīng)，改善胰島素敏感性和神經(jīng)認(rèn)知功能,提高心肺功能和耐力。一般每日至少進行30 min的中等強度的有氧運動，每周5 d，或每日至少20 min的高強度有氧活動，每周3 d，衰弱老年人可適當(dāng)降低運動強度，減少運動時間[32]?！禔CSM運動測試與運動處方指南(第10版)》[36]建議，有氧運動應(yīng)采用不對骨施加過大壓力的運動方式(如步行)。肌少癥的干預(yù)需要長期維持，提高老年人對疾病認(rèn)知和依從性非常重要。因此，需要進一步大規(guī)模的探索尋找更好的途徑使老年人能夠堅持長期運動，從而緩解肌少癥帶來的不良后果。

4 運動和營養(yǎng)聯(lián)合干預(yù)

有較多學(xué)者研究運動和營養(yǎng)聯(lián)合補充干預(yù)老年肌少癥，對老年人來說具有較大意義。Kang等[37]將乳清蛋白補充劑合并阻力訓(xùn)練進行為期12周的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以改善伴隨營養(yǎng)不良風(fēng)險的衰弱老年人的肌肉功能，降低殘疾風(fēng)險。Nilsson等[38]將含有蛋白質(zhì)、氨基酸等多種營養(yǎng)的補充劑和阻力運動結(jié)合干預(yù)來提高老年人的肌肉質(zhì)量和力量。Amasene等[39]進行12周，每周2次補充富含3 g亮氨酸的乳清蛋白補充劑與阻力訓(xùn)練結(jié)合，結(jié)果表示聯(lián)合補充可改變老年人的力量和身體機能，而單獨營養(yǎng)補充效果不明顯。一項系統(tǒng)評價顯示至少3～6個月的蛋白質(zhì)補充和肌肉強化運動(MSE)可能提高肌肉減少和衰弱風(fēng)險的老年人的肌肉質(zhì)量[40]。雖然運動和營養(yǎng)干預(yù)還存在爭議，但是大多數(shù)研究者認(rèn)為聯(lián)合干預(yù)的效果比單獨運動或營養(yǎng)補充更好，聯(lián)合補充至少干預(yù)3周及以上。

5 物理療法

全身振動(WBV)訓(xùn)練是一種新型有效的訓(xùn)練方法，它是通過外在阻抗負(fù)荷和機械振動誘發(fā)神經(jīng)肌肉反射，進而增加肌肉收縮，且骨骼受到重復(fù)性的應(yīng)力刺激，達到改善肌肉-骨骼系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練技術(shù)。它作為一種安全有效的訓(xùn)練工具對抗體弱的老年人肌少癥是行之有效的。Wei等[41]認(rèn)為進行為期12周的WBV振動訓(xùn)練，40 Hz和360 s WBV運動的組合產(chǎn)生的效果是最好的。Chang等[42]也通過在同一周期內(nèi)干預(yù)研究表明振動訓(xùn)練對老年人骨骼肌質(zhì)量指數(shù)，體質(zhì)和生活質(zhì)量的是有影響的。振動訓(xùn)練可以為身體虛弱的老年人提供了容易獲得的、足夠的刺激，以提高身體機能水平[43]。全身肌電刺激(WB-EMS)是另一種刺激神經(jīng)肌肉的手段，可以產(chǎn)生高度的肌肉收縮。WB-EMS作為一種省時，不損傷關(guān)節(jié)的個性化的運動技術(shù)，單獨或聯(lián)合乳清蛋白補充劑也可降低患有不能或無意進行常規(guī)鍛煉老年男性肌肉減少性肥胖病人肥胖和心臟代謝風(fēng)險[44]。一般每周1.5～2.0次，持續(xù)20 min，干預(yù)12周左右。而對其可能發(fā)生的副作用目前還在研究和探索中。

6 小結(jié)

老年人肌少癥已經(jīng)受到全世界的廣泛關(guān)注。其藥物治療頗受爭議，營養(yǎng)和運動現(xiàn)階段被認(rèn)為是主要抵抗肌少癥的干預(yù)，也被證實是有一定效果的。但是本研究納入的國內(nèi)外文獻中，不同國家的干預(yù)對象在飲食結(jié)構(gòu)和身體成分方面存在相當(dāng)大的差異，需要進行更深入的研究來確定最合適的營養(yǎng)類型和目標(biāo)人群，并探索聯(lián)合干預(yù)在治療老年人肌肉減少癥中的實際作用。大多數(shù)研究者在干預(yù)后缺乏后續(xù)對老年人群個體化的運動和營養(yǎng)選擇以及進一步的跟蹤隨訪。很多老年人依從性低，還有可能會受到心理、社會、經(jīng)濟等影響，所以未來可能需要多方面的綜合干預(yù)和護理來應(yīng)對肌少癥。