老年?duì)I養(yǎng)不良相關(guān)肌少癥非藥物干預(yù)研究現(xiàn)狀

吳銀銀,馬 原，吳 芳,萬菁菁,陶秀彬

肌肉減少癥(sarcopenia,SA)簡稱肌少癥，是一種與年齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量降低及肌肉力量耗損和/或機(jī)體功能下降的退行性綜合征，會(huì)增加老年人跌倒、骨折、殘疾和住院等風(fēng)險(xiǎn)，多見于老年人群[1]。一項(xiàng)對(duì)某市3所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查得出肌肉減少癥患病率為28.8%[2]。預(yù)計(jì)到2050年世界老年人肌少癥患病人數(shù)達(dá)5億例[3]。一項(xiàng)針對(duì)836名中國社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況與肌少癥狀況的調(diào)查顯示，營養(yǎng)與肌少癥顯著相關(guān)[95%CI(0.689,0.859)，P<0.05)][4]。營養(yǎng)不良是發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素和預(yù)測指標(biāo)，它的存在使肌少癥發(fā)生率增加約4倍[5]。同時(shí)它們還會(huì)增加醫(yī)療成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成原有疾病預(yù)后時(shí)間延長，因此及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要。目前還沒有研發(fā)出可以防治肌少癥的特效藥，只有幾種略有效果的藥物，伴隨的不良反應(yīng)較多，使用時(shí)需額外注意。非藥物治療主要有運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、物理治療等，被較多學(xué)者研究證明其略有成效。現(xiàn)將老年?duì)I養(yǎng)不良相關(guān)肌少癥非藥物干預(yù)研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 肌少癥病因及發(fā)病機(jī)制

從病因上來看，肌少癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性肌少癥主要是隨著年齡的增長，人體肌肉纖維、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元不斷減少和丟失等導(dǎo)致肌肉流失速度加快，強(qiáng)度降低，出現(xiàn)肌肉萎縮。繼發(fā)性肌少癥病因復(fù)雜，可由各種疾病如腫瘤、肝硬化等消耗性疾病、組織器官的功能衰竭、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、炎癥等，或者因長期臥床、運(yùn)動(dòng)、癱瘓、失能、運(yùn)動(dòng)減少及消化吸收障礙、蛋白質(zhì)攝入、營養(yǎng)不良減少等引起肌量減少，肌力減弱、肌肉功能下降。從發(fā)病機(jī)制來看，長期慢性炎癥如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、人腫瘤壞死因子相關(guān)弱凋亡誘導(dǎo)因子(TWEAK)和腫瘤壞死因子-α等炎癥標(biāo)志物升高使肌肉蛋白溶解速度加快而導(dǎo)致肌肉質(zhì)量、力量降低及肌肉功能失調(diào)[6]。另外，由于機(jī)體氧化還原穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)失衡處于氧化應(yīng)激狀態(tài)、線粒體功能障礙激活泛素-蛋白酶體系統(tǒng)、細(xì)胞的過度自噬、胰島素抵抗等不同因素作用破壞肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)而加速肌肉蛋白的降解，性激素、生長激素、胰島素等激素水平失衡使蛋白質(zhì)的合成減少，導(dǎo)致肌纖維穩(wěn)態(tài)失衡，骨骼肌的收縮功能下降，加速了肌少癥進(jìn)程[7]。而營養(yǎng)不良與肌少癥關(guān)系密切，它們擁有共同的發(fā)病機(jī)制，如處于低炎癥狀態(tài)[8-9]。營養(yǎng)不良常存在蛋白質(zhì)攝入不足的現(xiàn)象，使機(jī)體蛋白質(zhì)失去平衡，分解代謝障礙，導(dǎo)致肌肉萎縮、生長受限及肌肉功能失調(diào)[10-11]。

2 營養(yǎng)干預(yù)

2.1 蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)是人類生命中不可或缺的組成部分，占機(jī)體重量的16%～20%,占肌肉質(zhì)量約1/5。當(dāng)老年人因疾病或身體等原因?qū)е碌鞍踪|(zhì)攝入減少和(或)吸收障礙，會(huì)使蛋白質(zhì)供給與需求之間失去平衡而出現(xiàn)營養(yǎng)不良及骨骼肌質(zhì)量損失等癥狀。相較于年輕人，老年人需要攝取更多的蛋白質(zhì)來刺激肌肉蛋白的合成從而保障機(jī)體的供給。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)專家組建議對(duì)于因患有急性或慢性疾病而營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人蛋白質(zhì)攝取量為1.2～1.5 g/(kg·d)，若患有嚴(yán)重疾病，蛋白質(zhì)的攝入量則需更多[12]。在一項(xiàng)為期12周，年齡均在70歲以上，存在營養(yǎng)不良和衰弱風(fēng)險(xiǎn)，且伴有高血壓、糖尿病或骨質(zhì)疏松癥等多種疾病的120名老年人研究中，通過每日攝入1.5 g/(kg·d)的蛋白粉被認(rèn)為可以有效改善肌肉質(zhì)量和身體功能，預(yù)防肌肉減少癥和衰弱發(fā)生，且無明顯的副作用[13]。中國老年人肌少癥診療專家共識(shí)(2021)也指出對(duì)于健康老年人每日攝取1.0～1.2 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)預(yù)防肌少癥的發(fā)生；肌少癥病人應(yīng)每日攝取1.2～1.5 g/(kg·d)蛋白質(zhì)延緩疾病進(jìn)程 ；伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的肌少癥病人需補(bǔ)充1.5 g/(kg·d)以上的蛋白質(zhì)，且每餐蛋白質(zhì)含量應(yīng)均衡攝取[14]。有關(guān)老年?duì)I養(yǎng)支持中國專家共識(shí)指出對(duì)于腎功能無障礙的肌少癥病人總蛋白攝入量為1.0～1.5 g/(kg·d)，其中高生物學(xué)效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占一半。而肝性腦病伴營養(yǎng)不良病人推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2 g/(kg·d),失代償肝硬化期合并營養(yǎng)不良病人蛋白質(zhì)攝入量為 1.5 g/(kg·d)[15]。營養(yǎng)補(bǔ)充方式以腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充為首選，若無法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不能提供足夠營養(yǎng)支持的可選用腸外營養(yǎng)?？傊畬?duì)于無蛋白質(zhì)禁忌證的營養(yǎng)不良肌少癥病人一般攝入量應(yīng)超過1.2 g/(kg·d)，因疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重營養(yǎng)不良肌少癥攝取量應(yīng)超過1.5 g/(kg·d)。

2.2 口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑(ONS) 較多研究通過補(bǔ)充高劑量蛋白質(zhì)合成營養(yǎng)劑來提高老年人的肌肉質(zhì)量和力量。ONS可以基本滿足營養(yǎng)不良老年人的營養(yǎng)需求，增加體重，減少肌肉流失。Cramer等[16]對(duì)來自歐洲和北美8個(gè)國家患有營養(yǎng)不良肌少癥的800名老年人進(jìn)行為期24周，每日2次口服富含20 g蛋白質(zhì)、499 IU維生素D3及1.5 g β-羥基-β-甲基丁酸鈣(CaHMB)等ONS的干預(yù)，結(jié)果顯示ONS明顯改善了老年人的腿部肌肉力量、握力和步態(tài)速度。另外，富含β-羥基-β-甲基丁酸(HP-ONS+HMB)的高蛋白口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑也被認(rèn)為可以改善身體成分，維持肌肉質(zhì)量和功能，甚至降低死亡率[17]。Matheson等[18]在住院期間及出院3個(gè)月內(nèi)讓患有營養(yǎng)不良的老年人每天2次服用富含蛋白質(zhì)和β-羥基-β-甲基丁酸的營養(yǎng)補(bǔ)充劑，結(jié)果顯示可提高老年人的握力和肌肉力量。ONS對(duì)于改善老年人肌少癥被認(rèn)為具有高證據(jù)性[19]。ONS可作為治療營養(yǎng)不良相關(guān)肌少癥病人的重要營養(yǎng)補(bǔ)充手段之一。

2.3 亮氨酸 亮氨酸作為一種必需的支鏈氨基酸，是刺激肌肉蛋白質(zhì)合成最有效的氨基酸，對(duì)肌肉的調(diào)節(jié)具有重要作用，其副作用較低。它的補(bǔ)充有助于降低老年病人的炎癥反應(yīng)，在較長時(shí)間內(nèi)保持瘦肌肉和肌肉質(zhì)量的穩(wěn)定性，延緩肌少癥進(jìn)程[20]。日常飲食中亮氨酸多見于瘦肉和豆制品等中。但目前缺少足夠的證據(jù)來說明它的有效使用劑量。中國老年人肌少癥診療專家共識(shí)(2021)建議肌少癥病人亮氨酸的最低攝入量為55 mg/(kg·d)[14]。一項(xiàng)為期13周的研究中，干預(yù)組每天攝入亮氨酸6 g，對(duì)照組服用等量安慰劑，結(jié)果表明亮氨酸對(duì)肌肉力量影響較小，但可以改善呼吸肌功能，增加瘦體重[21]。亮氨酸的干預(yù)周期為8～24周，以13周比較多見[22]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，對(duì)999名受試者進(jìn)行分析后得出對(duì)已經(jīng)患有肌少癥或相關(guān)營養(yǎng)不良的老年人，補(bǔ)充亮氨酸可以增加體重或體質(zhì)指數(shù)，但肌肉力量未明顯提高[23]?？梢娏涟彼釋?duì)治療肌少癥是有益的，它可以通過增加老年人的體重、降低炎癥來延緩肌少癥進(jìn)程。

2.4 β-羥基-β-甲基丁酸鹽(HMB) HMB作為一種衍生亮氨酸天然存在于人類肌肉細(xì)胞中，是亮氨酸的代謝產(chǎn)物，可以增加蛋白質(zhì)合成和減少蛋白質(zhì)的流失，避免脂肪含量減少。由于飲食中HMB的含量較低，大多通過額外補(bǔ)給?？诜缓琀MB營養(yǎng)補(bǔ)充劑被認(rèn)為可以改善肌肉質(zhì)量和力量，預(yù)防體重下降[24]。有研究表明，對(duì)健康老年人，每天補(bǔ)充2.4 g HMB 6個(gè)月后有助于增加瘦體重，減少肌肉損失[25]。存在肌肉損失或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年人，一般劑量以每天3 g多見，增強(qiáng)肌肉質(zhì)量的同時(shí)還能降低肌肉蛋白水解代謝[26-27]。但是補(bǔ)充HMB在預(yù)防肌肉萎縮方面存在爭議，需要進(jìn)一步研究以確定HMB對(duì)老年人肌肉力量和身體功能的確切影響。

2.5 維生素D 維生素D在維持老年人骨代謝和骨骼肌功能有著重要作用。維生素D缺乏在老年人中很常見，尤其是老年住院病人，可以引起肌肉萎縮。而25(OH)D作為維生素 D 的主要循環(huán)形式和生物標(biāo)志物，是肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,它在下降的同時(shí)可能也伴隨著營養(yǎng)不良[28]。血清25(OH)D 濃度低于25 nmol/L的老年人容易患肌肉減少癥。它在維持或改善老年人肌肉力量和功能、身體表現(xiàn)和保持獨(dú)立性方面具有積極作用[29]。中國專家推薦每天維生素D的補(bǔ)充劑量為15～20 μg(600～800 IU)防治肌少癥。老年病人腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識(shí)指出在補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)基礎(chǔ)上，可每天補(bǔ)充700～1 000 IU維生素D作為輔助治療，減少跌倒和骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是肌肉減少癥國際臨床實(shí)踐指南(ICFSR)提出目前缺乏足夠的證據(jù)表明維生素D對(duì)肌少癥的預(yù)防具有明顯效果[30]。所以維生素D對(duì)防治營養(yǎng)不良相關(guān)肌少癥存在爭議，需要更多的研究來說明它的實(shí)用性。

3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

3.1 抗阻訓(xùn)練 抗阻訓(xùn)練也稱力量訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮，它通過誘導(dǎo)重要激素和肥大因子的釋放增加蛋白質(zhì)合成來改善肌肉質(zhì)量和肌肉功能?？棺柽\(yùn)動(dòng)包括舉重、俯臥撐、仰臥起坐、坐位抬腿、深蹲等。它是以力量為基礎(chǔ)的鍛煉為重點(diǎn)，可以有效防止肌肉力量的損失[31]。它是目前被認(rèn)為是老年人肌少癥最佳運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法，一般每天進(jìn)行40～60 min的中、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，其中抗阻運(yùn)動(dòng)20～30 min,每周至少3 d[32]。近年流行彈力帶進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，它操作簡單，易學(xué)，沒有嚴(yán)格的時(shí)間和場地限制，對(duì)于行動(dòng)不便或營養(yǎng)不良的老年病人尤其適用。董欣等[33-34]應(yīng)用彈力帶干預(yù)老年人肌少癥，干預(yù)周期為12周，每周2次或3次，每次40～60 min的單獨(dú)漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，結(jié)果表明可以改善肌肉功能。雖然有較多研究表明，相較于低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉的影響更為顯著，但考慮到老年人群的身體因素和耐受程度，強(qiáng)度過高可能會(huì)引起老年人關(guān)節(jié)和臟器受損，降低老年人依從性，因此合理的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度至關(guān)重要。低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)在改善老年人的肌肉功能方面也能產(chǎn)生一定的效果[35]。而具體的運(yùn)動(dòng)方案始終要根據(jù)老年人的自身特點(diǎn)來制定。

3.2 有氧訓(xùn)練 有氧訓(xùn)練是指在充分有氧條件下進(jìn)行鍛煉，如慢跑、騎自行車、游泳、散步等。它可以降低老年人的炎癥反應(yīng)，改善胰島素敏感性和神經(jīng)認(rèn)知功能,提高心肺功能和耐力。一般每日至少進(jìn)行30 min的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每周5 d，或每日至少20 min的高強(qiáng)度有氧活動(dòng)，每周3 d，衰弱老年人可適當(dāng)降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，減少運(yùn)動(dòng)時(shí)間[32]。《ACSM運(yùn)動(dòng)測試與運(yùn)動(dòng)處方指南(第10版)》[36]建議，有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)采用不對(duì)骨施加過大壓力的運(yùn)動(dòng)方式(如步行)。肌少癥的干預(yù)需要長期維持，提高老年人對(duì)疾病認(rèn)知和依從性非常重要。因此，需要進(jìn)一步大規(guī)模的探索尋找更好的途徑使老年人能夠堅(jiān)持長期運(yùn)動(dòng)，從而緩解肌少癥帶來的不良后果。

4 運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)聯(lián)合干預(yù)

有較多學(xué)者研究運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充干預(yù)老年肌少癥，對(duì)老年人來說具有較大意義。Kang等[37]將乳清蛋白補(bǔ)充劑合并阻力訓(xùn)練進(jìn)行為期12周的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以改善伴隨營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的衰弱老年人的肌肉功能，降低殘疾風(fēng)險(xiǎn)。Nilsson等[38]將含有蛋白質(zhì)、氨基酸等多種營養(yǎng)的補(bǔ)充劑和阻力運(yùn)動(dòng)結(jié)合干預(yù)來提高老年人的肌肉質(zhì)量和力量。Amasene等[39]進(jìn)行12周，每周2次補(bǔ)充富含3 g亮氨酸的乳清蛋白補(bǔ)充劑與阻力訓(xùn)練結(jié)合，結(jié)果表示聯(lián)合補(bǔ)充可改變老年人的力量和身體機(jī)能，而單獨(dú)營養(yǎng)補(bǔ)充效果不明顯。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示至少3～6個(gè)月的蛋白質(zhì)補(bǔ)充和肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)(MSE)可能提高肌肉減少和衰弱風(fēng)險(xiǎn)的老年人的肌肉質(zhì)量[40]。雖然運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)干預(yù)還存在爭議，但是大多數(shù)研究者認(rèn)為聯(lián)合干預(yù)的效果比單獨(dú)運(yùn)動(dòng)或營養(yǎng)補(bǔ)充更好，聯(lián)合補(bǔ)充至少干預(yù)3周及以上。

5 物理療法

全身振動(dòng)(WBV)訓(xùn)練是一種新型有效的訓(xùn)練方法，它是通過外在阻抗負(fù)荷和機(jī)械振動(dòng)誘發(fā)神經(jīng)肌肉反射，進(jìn)而增加肌肉收縮，且骨骼受到重復(fù)性的應(yīng)力刺激，達(dá)到改善肌肉-骨骼系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練技術(shù)。它作為一種安全有效的訓(xùn)練工具對(duì)抗體弱的老年人肌少癥是行之有效的。Wei等[41]認(rèn)為進(jìn)行為期12周的WBV振動(dòng)訓(xùn)練，40 Hz和360 s WBV運(yùn)動(dòng)的組合產(chǎn)生的效果是最好的。Chang等[42]也通過在同一周期內(nèi)干預(yù)研究表明振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年人骨骼肌質(zhì)量指數(shù)，體質(zhì)和生活質(zhì)量的是有影響的。振動(dòng)訓(xùn)練可以為身體虛弱的老年人提供了容易獲得的、足夠的刺激，以提高身體機(jī)能水平[43]。全身肌電刺激(WB-EMS)是另一種刺激神經(jīng)肌肉的手段，可以產(chǎn)生高度的肌肉收縮。WB-EMS作為一種省時(shí)，不損傷關(guān)節(jié)的個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)技術(shù)，單獨(dú)或聯(lián)合乳清蛋白補(bǔ)充劑也可降低患有不能或無意進(jìn)行常規(guī)鍛煉老年男性肌肉減少性肥胖病人肥胖和心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)[44]。一般每周1.5～2.0次，持續(xù)20 min，干預(yù)12周左右。而對(duì)其可能發(fā)生的副作用目前還在研究和探索中。

6 小結(jié)

老年人肌少癥已經(jīng)受到全世界的廣泛關(guān)注。其藥物治療頗受爭議，營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)現(xiàn)階段被認(rèn)為是主要抵抗肌少癥的干預(yù)，也被證實(shí)是有一定效果的。但是本研究納入的國內(nèi)外文獻(xiàn)中，不同國家的干預(yù)對(duì)象在飲食結(jié)構(gòu)和身體成分方面存在相當(dāng)大的差異，需要進(jìn)行更深入的研究來確定最合適的營養(yǎng)類型和目標(biāo)人群，并探索聯(lián)合干預(yù)在治療老年人肌肉減少癥中的實(shí)際作用。大多數(shù)研究者在干預(yù)后缺乏后續(xù)對(duì)老年人群個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)選擇以及進(jìn)一步的跟蹤隨訪。很多老年人依從性低，還有可能會(huì)受到心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等影響，所以未來可能需要多方面的綜合干預(yù)和護(hù)理來應(yīng)對(duì)肌少癥。