COPD合并房性心律失常的中西醫(yī)結(jié)合治療策略*

郭楠楠 羅建江

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于暴露于有毒顆粒或氣體，引起氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致［1］。預(yù)計(jì)到2060年每年可能會(huì)有超過(guò)540萬(wàn)人死于COPD及其相關(guān)疾?。?］，合并癥可進(jìn)一步增加COPD的致殘率和死亡率［3］。諸合并癥中，心律失常的患病率居于前5位［4］，一項(xiàng)系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，COPD合并心律失常的患病率可達(dá)13%，其中房性心律失常是最為常見的一種［5］。房性心律失常不僅降低了COPD患者的生活質(zhì)量，而且與也影響著COPD的預(yù)后［6-8］。

1 COPD合并房性心律失常的西醫(yī)治療

1.1 西醫(yī)治療概況 目前西醫(yī)治療房性心律失常的方法有西藥治療和導(dǎo)管消融［9］。在西藥治療方面，根據(jù)心功能的不同相關(guān)指南［10-11］推薦的藥物有β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。β受體阻滯劑為Ⅱ類抗心律失常藥物，長(zhǎng)期以來(lái)是治療心律失常的一線用藥，重度COPD患者部分合并有肺心病，右心功能差，且合并房性心律失常時(shí)，若心率過(guò)快，可使舒張期縮短，致使左心充盈量減少，從而出現(xiàn)左心衰竭，故β受體阻滯劑為這類患者的首選治療。β受體阻滯劑目前有3代，根據(jù)其藥理學(xué)特性，對(duì)于重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失?；颊邇?yōu)先選擇第2代（心臟選擇性β1受體阻滯劑），雖為“心臟選擇性”，但實(shí)際對(duì)于心臟β1受體的選擇性僅為20倍［12］，在低劑量時(shí)阻斷β1受體，隨著使用劑量的增加，β1受體選擇性也會(huì)降低，從而阻斷β2受體［13］，降低FEV1，引起通氣量下降，誘發(fā)支氣管痙攣，導(dǎo)致肺功能惡化，這種藥理學(xué)特性在重度COPD患者中表現(xiàn)得尤為明顯，故β1受體阻滯劑在重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失?；颊叩氖褂弥幸恢笔且粋€(gè)頗具爭(zhēng)議的話題。鈣通道阻滯劑為Ⅳ類抗心律失常藥物，因其具有負(fù)性肌力作用，故對(duì)于心功能正常的患者尤為適宜。而Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥物因其本身具有的副作用，故均不建議長(zhǎng)期口服。導(dǎo)管消融適用于癥狀明顯的房速、房撲、房顫等患者，因系有創(chuàng)操作，且醫(yī)療費(fèi)用高，故患者的接受度不高。

1.2 β受體阻滯劑在COPD合并房性心律失?；颊咧械膽?yīng)用現(xiàn)狀 由于擔(dān)心β受體阻滯劑引起支氣管痙攣導(dǎo)致肺功能惡化，臨床上這類患者往往β受體阻滯劑使用比例和劑量偏低，使得房性心律失常難以控制，而加大劑量又擔(dān)心誘發(fā)支氣管痙攣，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能有效地改善患者的臨床癥狀及減少心律失常的發(fā)生。亞洲的一項(xiàng)心衰隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)COPD合并心血管疾病患者β受體阻滯劑使用率普遍偏低［14］。一項(xiàng)大規(guī)模人群研究結(jié)果［15］表明，服用心臟選擇性β受體阻滯劑可使FEV1降低118 mL，停服β受體阻滯劑后FEV1較前增加，這表明，β受體阻滯劑可以降低COPD患者的FEV1。Hawkins等［16］對(duì)中、重度COPD合并心血管疾病患者服用比索洛爾進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)70%的患者服用比索洛爾后FEV1降低。Rutten等［17］指出，COPD患者服用β1受體阻滯劑后死亡率有所提高。盡管近年來(lái)有部分研究結(jié)果顯示β受體阻滯劑的使用并未引起CVD合并重度COPD患者肺功能惡化［18］，但這些研究均以觀察性研究為主，缺乏大樣本、多中心的臨床對(duì)照試驗(yàn)，因此對(duì)于重度COPD合并房性心律失?；颊?，選擇性β1受體阻滯劑長(zhǎng)期治療的安全性尚缺乏證據(jù)支持。

當(dāng)重度COPD穩(wěn)定期遇上房性心律失常，臨床上基于安全性考慮，多從低劑量β1受體阻滯劑開始［19］，逐漸加量，使用過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肺功能指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸道阻塞，立即停藥，但重度COPD穩(wěn)定期患者多為高齡、多種慢性病合并癥患者，病情較重，定期呼吸功能監(jiān)測(cè)實(shí)施難度大，這使得β1受體阻滯劑增減量時(shí)機(jī)難以把握，房性心律失常難以控制，增加了這類患者的住院率和病死率。因此，積極探討一種安全有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方案用于這類患者，從而控制癥狀、改善生活質(zhì)量，具有重要意義。

2 COPD合并心律失常的中醫(yī)治療

2.1 COPD合并房性心律失常證候演變特點(diǎn) COPD合并房性心律失常，屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“肺痿”“心悸”范疇。重度COPD合并房性心律失常時(shí)，以肺、心為主要病位，涉及腎，心肺同居上焦，肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降、主治節(jié)，輔心行血。若肺氣虛，則肺失宣降，可影響心主血脈的功能，出現(xiàn)心律失常，以心悸、胸悶為主要癥狀。但肺為腎之母，肺虛日久、久必及腎，影響腎主水、納氣的職能，故出現(xiàn)肺心腎同病。由于本病反復(fù)發(fā)作，遷延失治，病久由肺及腎，耗氣傷陰，終致肺腎氣陰兩虛。

2.2 COPD合并房性心律失常的中醫(yī)藥治療概況 通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在治療重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失常而心悸癥狀明顯者，多從“心悸”論治，在治療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治，通過(guò)調(diào)整氣血陰陽(yáng)平衡、扶正祛邪、治病求本而達(dá)到治療疾病的目的。目前中醫(yī)藥治療多采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，通過(guò)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而減少西藥的使用劑量，降低不良反應(yīng)，讓治療效果最佳［20］，且有證據(jù)顯示，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)之上，加用中醫(yī)湯劑治療，可明顯提高該病的臨床療效［21-23］。

3 優(yōu)化的中西醫(yī)結(jié)合治療方案具有療效性及安全性

3.1 炙甘草湯臨床應(yīng)用和配伍解析 炙甘草湯又稱復(fù)脈湯，源自《傷寒論》“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。目前已廣泛應(yīng)用于治療各型心律失常，其療效顯著，甚至優(yōu)于部分抗心律失常西藥如美托洛爾、胺碘酮、美西律等［24］，但炙甘草湯的作用又不僅限于此，《外臺(tái)秘要》載有炙甘草湯“治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”，其經(jīng)典癥狀包括心悸，脈結(jié)代，咳嗽、咯痰等，臨床上眾醫(yī)家多用其治療心律失常，而未重視其心肺腎同治，對(duì)于肺痿的治療作用?！胺勿簟奔捶稳~痿弱不用，是由多種慢性肺部疾病晚期發(fā)展而來(lái)。重度COPD后期多合并肺氣腫、肺大泡等肺臟結(jié)構(gòu)和功能明顯改變，應(yīng)辨病為“肺痿”，可以用炙甘草湯峻補(bǔ)陰陽(yáng)。

炙甘草湯重用生地黃為君藥，入心、腎二經(jīng)，可滋腎陰，養(yǎng)心血、益心氣，阿膠滋肺陰以實(shí)表，麥冬入心、肺經(jīng)，養(yǎng)陰生津以潤(rùn)肺，滋養(yǎng)心陰以安神，甘草、桂枝配伍以辛甘化陽(yáng)，通心脈而和氣血，以振心陽(yáng)；生姜溫心陽(yáng)而通血脈；以人參、大棗益氣健脾，復(fù)其運(yùn)化之功以實(shí)肺氣，肺氣實(shí)則能充養(yǎng)宗氣，而貫心脈、行氣血，緩解心悸，肺與大腸相表里，方中用麻仁既能養(yǎng)血又可潤(rùn)腸通便，從而宣暢肺氣，促進(jìn)氣血津液布散，使諸藥補(bǔ)而不滯。多藥共同作用，通過(guò)滋肺、腎之陰，以和調(diào)心之氣血陰陽(yáng)，以滋肺萎，對(duì)COPD合并心律失常而癥見陰虛或氣陰兩虛者療效顯著。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療方案的優(yōu)勢(shì)在于療效性及安全性 筆者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療方案應(yīng)成為重度COPD合并房性心律失常治療的一種重要模式，低劑量β1受體阻滯劑聯(lián)合炙甘草湯這一治療方案，結(jié)合了現(xiàn)代病理生理學(xué)、中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，既發(fā)揮了中西醫(yī)各自特點(diǎn)，又達(dá)到了標(biāo)本皆治的效果。西藥β1受體阻滯劑在明確重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失常的病理基礎(chǔ)上，為患者治療提供客觀依據(jù)，但單獨(dú)用藥后控制效果不佳，且有誘發(fā)支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，增加了患者的住院率及死亡率。炙甘草湯治療心肺系疾病歷史悠久，治療效果顯著，具有多途徑、多靶點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)，注重整體調(diào)治，通過(guò)滋肺腎之陰，以和調(diào)心之氣血陰陽(yáng)，可從多靶點(diǎn)干預(yù)心律失常的發(fā)病機(jī)制，延緩病情進(jìn)展，且注重辨證施治，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，對(duì)于氣陰兩虛證尤為適宜，在改善臨床癥狀的基礎(chǔ)上，還可調(diào)理氣陰兩虛的體質(zhì)，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后，臨床上多用于治療心律失常、重度COPD氣陰兩虛證。因此在低劑量β1受體阻滯劑治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)加用炙甘草湯，不僅可以減少β 1受體阻滯劑使用劑量，減少支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，而且還可促進(jìn)中西醫(yī)藥效同時(shí)發(fā)揮，快速改善患者病情，有效縮短患者治療及住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量。

二者聯(lián)合療效明確，安全性高。β1受體阻滯劑通過(guò)消除與腎上腺素過(guò)度活化所產(chǎn)生的心率加快以及兒茶酚胺引起的早期和延遲后極化誘發(fā)的心律失常，抑制異位心臟起搏自發(fā)性，增加舒張期去極化斜率，進(jìn)而造成心臟異常自律化，從而減少心律失常的發(fā)生。炙甘草湯則通過(guò)影響心肌細(xì)胞代謝而起到抗心律失常的作用。崔曉婷［25］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者經(jīng)過(guò)炙甘草湯治療后，患者的血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平在有明顯的變化，提示炙甘草湯可通過(guò)控制Hcy水平而起到對(duì)房顫的治療作用。郭晟［26］研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯通過(guò)抑制大鼠心房肌細(xì)胞ICa-L、INa通道，從而延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，減慢心率，這可能為炙甘草湯治療房性心律失常的機(jī)制。白雪峰等［27］通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)炙甘草湯通過(guò)調(diào)節(jié)NF-κB信號(hào)通路，從而改善異丙腎上腺素誘導(dǎo)的大鼠心肌纖維化，減少心律失常的發(fā)生。臨床上采用低劑量酒石酸美托洛爾聯(lián)合炙甘草湯這一中西醫(yī)結(jié)合治療方案，往往可以取得很好的療效［28-30］。

4 結(jié) 語(yǔ)

重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失常，臨床發(fā)病率高，單用西藥效果不佳，且有誘發(fā)支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)未攻克的難題。低劑量β1受體阻滯劑聯(lián)合炙甘草湯治療重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失常氣陰兩虛證，不僅可以改善這類患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，而且不增加COPD急性發(fā)作次數(shù)，改善預(yù)后，為這類患者提供個(gè)體化診治方案。這一優(yōu)化的中西醫(yī)結(jié)合治療方案為治療此疾病提供了新思路與新借鑒。隨著中醫(yī)學(xué)研究的深入，低劑量β1受體阻滯劑聯(lián)合炙甘草湯的中西醫(yī)結(jié)合治療方案會(huì)使重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失?；颊哂懈螳@益。今后應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)這一疾病的大樣本、多中心試驗(yàn)研究，建立一套完整的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系，對(duì)中醫(yī)治療效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失常的遠(yuǎn)期效果。