從肘關(guān)節(jié)論治急性膝關(guān)節(jié)滑膜炎（勞損型）療法

李忠肇 張 增 郭麗榮 邢士新，2△

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030000；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030000）

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是由外傷或慢性勞損導(dǎo)致的滑膜無菌性炎癥，患者可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)不利，病情反復(fù)，病情進(jìn)展后期可見膝關(guān)節(jié)滑膜粘連、畸形甚至功能喪失［1］。因此臨床急需尋找一種綠色、安全、快捷的治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的有效方法。本次討論的慢性勞損導(dǎo)致的單純性膝關(guān)節(jié)滑膜炎往往可以急性發(fā)作，造成患者諸多不便。筆者根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中巨刺、繆刺理論從肘論治膝關(guān)節(jié)滑膜炎（勞損型），臨床中每每獲得良效，現(xiàn)將該療法介紹如下。

1 膝關(guān)節(jié)滑膜炎的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的認(rèn)識(shí) 膝關(guān)節(jié)的髕上囊被滑膜覆蓋，使其存在較大潛在腔隙，使得膝關(guān)節(jié)成為滑膜組織最多、面積最大的關(guān)節(jié)，同樣也成為滑膜炎最常見的發(fā)病部位。廣義上的滑膜炎指任何原因引起的滑膜炎癥改變，而沒有特異性病因的滑膜炎癥屬于狹義型滑膜炎。膝關(guān)節(jié)滑膜炎包括兩類：Ⅰ型，常見于患有膝骨關(guān)節(jié)炎的老年人，多與膝關(guān)節(jié)軟骨退變與骨質(zhì)產(chǎn)生的病理改變有關(guān)；Ⅱ型，多見于急性創(chuàng)傷和慢性損傷的青年人，且創(chuàng)傷性滑膜炎常合并半月板損傷、交叉韌或側(cè)副韌帶損傷［2］。患者膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹感，多數(shù)患者有膝關(guān)節(jié)疼痛，但疼痛程度與腫脹及炎癥程度可能并不呈正相關(guān)；還可伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限；病程長(zhǎng)者可因患膝失用性萎縮出現(xiàn)下肢無力癥狀［3］。體格檢查可見患膝局部皮溫升高、關(guān)節(jié)周圍壓痛、浮髕試驗(yàn)陽性、屈伸活動(dòng)度丟失、病程長(zhǎng)久者出現(xiàn)患膝屈曲畸形、股四頭肌萎縮等病理改變?；ぱ兹舴e液日久，會(huì)造成滑膜下層侵蝕受損，滑膜及結(jié)締組織增生肥厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)清除功能也會(huì)隨之下降，纖維蛋白滲出增多，形成滑膜層細(xì)胞增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊纖維化，發(fā)生粘連，最終使得關(guān)節(jié)間隙變窄。從而進(jìn)一步加重了膝關(guān)節(jié)的病變，影響了患者愈后。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的認(rèn)識(shí) 本病歸屬中醫(yī)學(xué)“膝骨縫筋傷”“著痹”“筋傷”“痹證”“鶴膝風(fēng)”等范疇，該病多因外傷或者勞損致使瘀血等邪氣停滯于關(guān)節(jié)，致局部血行受困、經(jīng)脈痹阻導(dǎo)致患處不通則痛，病機(jī)：瘀阻脈絡(luò)，不通則痛，中醫(yī)治法當(dāng)祛瘀活絡(luò)、通經(jīng)止痛。譚志韻等［4］觀察加味身痛逐瘀湯治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的療效，對(duì)照組為積液抽吸、患肢制動(dòng)、鍛煉股四頭肌等常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)給予加味身痛逐瘀湯治療，亦是取其活血化瘀、通絡(luò)止痛之意，結(jié)果觀察組的總有效率為98.15%，明顯高于對(duì)照組的90.74%，3個(gè)月后隨訪結(jié)果，觀察組復(fù)發(fā)率為7.41%，明顯低于對(duì)照組16.67%；可見本病活血化瘀治療的有效性。傳統(tǒng)治療方式［5］往往選擇甾體與非甾體抗炎藥，但是其在發(fā)揮止痛、抗炎作用的同時(shí)，也容易帶來一定的副作用，另外還有關(guān)節(jié)穿刺、藥物注射、理療、中藥內(nèi)服等，但長(zhǎng)期來看療效不佳。針刺作為治療疼痛的手段，往往具有起效快、副作用少的特點(diǎn)；現(xiàn)代眾多學(xué)者通過大量臨床觀察一致認(rèn)為針灸具有顯著的鎮(zhèn)痛效用［6-8］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出繆刺之名：《靈樞·終始》云“凡刺之法，必察其形氣……必為繆刺之”。巨刺則首次出現(xiàn)于《靈樞·官針》，其言“凡刺有九，以應(yīng)九變……八曰巨刺，巨刺者左取右，右取左”。簡(jiǎn)言之，巨刺［9］是“左取右，右取左”通過刺經(jīng)能夠治療經(jīng)脈病變的方法。筆者受到《素問·調(diào)經(jīng)論》之“身形有痛……痛在于左，而右脈病者，則巨刺之”“邪客于經(jīng)……必巨刺之，必中其經(jīng)，非絡(luò)脈也”等中醫(yī)針灸經(jīng)典的啟發(fā)，創(chuàng)立了從肘關(guān)節(jié)論治急性膝關(guān)節(jié)滑膜炎（勞損型）的方法。一項(xiàng)基于中國(guó)知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)挖掘表明繆刺法多用于治療肌肉骨骼系統(tǒng)、扭傷類及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?0］。在針刺同時(shí)配合活動(dòng)患側(cè)關(guān)節(jié)，同樣有相關(guān)研究認(rèn)為［11］，針刺配合運(yùn)動(dòng)可以達(dá)到提高肌肉張力、舒展肌肉痙攣、改善周圍血液及淋巴液的回流，達(dá)到促進(jìn)患處水腫吸收和瘀血消散的作用?？傮w上通過針刺治療可以起到舒筋通絡(luò)、化瘀止痛的效果，且不受中藥煎煮的限制，治療效果快速；隨時(shí)隨地可以治療，能夠快速為患者解決痛苦；且費(fèi)用低。

2 辨證取穴

首先定位患者疼痛部位，做上標(biāo)記（過膝關(guān)節(jié)的經(jīng)絡(luò)包括：足三陰和足三陽，其中與膝關(guān)節(jié)滑膜關(guān)系密切的是足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)；但是由于受到肌肉張力、下肢力線、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，治療時(shí)足三陰、足三陽經(jīng)的穴位均可以選?。?；觀察疼痛點(diǎn)經(jīng)過的經(jīng)脈（大多數(shù)痛點(diǎn)在經(jīng)絡(luò)循行線上）；下病上取、對(duì)側(cè)取穴、手足同名經(jīng)取穴：膝部疼痛在對(duì)側(cè)肘關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)點(diǎn)取穴（例如膝部痛點(diǎn)在犢鼻穴附近，該穴屬于足陽明胃經(jīng)；取穴時(shí)選擇肘關(guān)節(jié)手陽明大腸經(jīng)循行線上的穴位，對(duì)應(yīng)在曲池穴附近的壓痛點(diǎn)上）。功能活動(dòng)：針刺入穴后捻轉(zhuǎn)針柄，增加刺激強(qiáng)度并囑患者活動(dòng)患處，囑患者行患肢膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)可囑患者帶針作正常行走，以求在患者功能位增加治療效果。

3 典型案例

病例1，患者，女性，57歲。首診時(shí)間：2021年7月14日。主訴：右膝關(guān)節(jié)疼痛不適30 min?；颊咴V30 min前突感右膝關(guān)節(jié)疼痛不適，行走時(shí)疼痛加重，休息時(shí)不能緩解。患者既往無膝關(guān)節(jié)損傷史。查體：患膝輕微腫脹；局部皮溫略高；膝關(guān)節(jié)廣泛壓痛尤以外側(cè)尤甚，浮髕試驗(yàn)（-）、內(nèi)外抽屜試驗(yàn)（-）。右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片：右膝骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)核磁：右膝關(guān)節(jié)退行性變；右膝關(guān)節(jié)少量積液，考慮滑膜炎。西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)滑膜炎、右膝關(guān)節(jié)退行性變、右膝關(guān)節(jié)積液。中醫(yī)診斷：著痹瘀血阻滯。治法：舒筋活血、通絡(luò)止痛。治療：首先找出患者主要痛點(diǎn)為右膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外膝眼、右膝關(guān)節(jié)腘窩上部，并給予標(biāo)記；察看痛點(diǎn)處循行經(jīng)絡(luò)為：足陽明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)。對(duì)應(yīng)取穴：在左肘關(guān)節(jié)同名經(jīng)即手陽明大腸經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)對(duì)應(yīng)部位取穴：分別在曲池穴上部、尺澤穴上部、小海穴上部（在穴位附近尋找明顯壓痛點(diǎn)）；醒針時(shí)囑患者配合活動(dòng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)，并行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，患者可以耐受后囑患者帶針行走；該患者于門診外行走5 min后自覺疼痛大減，已不影響正常行走。第5天再次遇到患者已經(jīng)能快步行走，可以正常生活與工作。及時(shí)告知患者通過股四頭肌等長(zhǎng)收縮如勾腳、仰臥抬腿方法加強(qiáng)股四頭肌的鍛煉。

病例2，患者，女性，32歲。首診時(shí)間2021年10月19日。主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛不適伴左下肢跛行4 h?；颊咴V因近日工作勞累致4 h前出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛不適，伴左下肢跛行?；颊叻裾J(rèn)既往膝關(guān)節(jié)損傷史。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫升高，關(guān)節(jié)廣泛壓痛，內(nèi)側(cè)壓痛明顯；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有輕微波動(dòng)感；浮髕試驗(yàn)（±）、內(nèi)外側(cè)抽屜試驗(yàn)（-）。關(guān)節(jié)液檢查為淡黃色液體，表面無脂肪滴。左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位示：左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯異常。體表彩超示：左膝關(guān)節(jié)少量積液，膝關(guān)節(jié)滑膜炎可能。西醫(yī)診斷：左膝關(guān)節(jié)滑膜炎。中醫(yī)診斷：著痹瘀阻脈絡(luò)。治法：舒筋活血、化瘀通絡(luò)。治療：首先標(biāo)記主要痛點(diǎn)在左膝關(guān)節(jié)外側(cè)梁丘穴外下方、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)血海穴外下方；查看痛點(diǎn)處循行經(jīng)絡(luò)為：足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及足太陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)；對(duì)應(yīng)取穴；右肘關(guān)節(jié)同名經(jīng)即手陽明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手太陰肺經(jīng)對(duì)應(yīng)部位取穴。分別在曲池穴、曲澤穴、尺澤穴、天井穴附近尋找明顯壓痛點(diǎn)，進(jìn)行針刺。醒針時(shí)囑患者配合活動(dòng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)，并做對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作。針刺2 min后患者即感疼痛稍緩解，囑患者針刺后正常行走；患者對(duì)于帶針行走初有顧慮，行走后針刺處未感明顯不適，且膝痛緩解，間歇性跛行已不明顯，經(jīng)過30 min自主行走后，自訴疼痛較前明顯緩解，已能夠正常行走。3 d后患者訴針刺1次后即感腿疾若失，現(xiàn)膝部無恙。同樣告知患者通過勾腳、仰臥抬腿方法加強(qiáng)股四頭肌的鍛煉。

按：病例1為中老年患者，本身患有膝關(guān)節(jié)炎，主要是因軟骨退變與骨質(zhì)增生產(chǎn)生的機(jī)械性生物化學(xué)性刺激，使得膝關(guān)節(jié)繼發(fā)滑膜水腫、滲出和積液等?；颊邿o明顯誘發(fā)因素即突發(fā)滑膜炎，患處疼痛、活動(dòng)不利；病例2患者年紀(jì)較小，無膝關(guān)節(jié)基礎(chǔ)疾病，但是由于勞累原因?qū)е掳Y狀較重，已經(jīng)出現(xiàn)下肢的跛行；共同點(diǎn)為2人皆為急性起病，局部經(jīng)絡(luò)阻滯，通過使用巨刺結(jié)合繆刺配合活動(dòng)患處的方法達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、活血止痛的目的，治療效果顯著；尤其避免了服用藥物對(duì)肝腎功能影響、中藥煎煮的煩瑣以及時(shí)間耗費(fèi)，且治療效果迅速。治療后加強(qiáng)股四頭肌的力量練習(xí)，通過肌肉收縮，增強(qiáng)患肢血液循環(huán)，通利關(guān)節(jié)，并且預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，從而增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)防止局部軟組織粘連，減少滑膜炎的復(fù)發(fā)。

總結(jié)：《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“凡痹往來，行無常處者，在分肉間痛而刺之，以月死生為數(shù)。用針者，隨氣盛衰，以為痏數(shù)，針過其日數(shù)則脫氣，不及日數(shù)則氣不瀉。左刺右，右刺左，病已止。不已，復(fù)刺之如法”。又云“身形有痛，九候莫病，繆刺之”?？梢娋蕖⒖姶谭ㄖ委煴园Y歷史悠久”。巨、繆刺理論的現(xiàn)代研究推測(cè)［12］，交叉取穴取得療效的機(jī)理可能與人體傳導(dǎo)感覺和運(yùn)動(dòng)的部分纖維均皆在錐體內(nèi)交叉至對(duì)側(cè)，在脊髓內(nèi)交叉上傳至腦干；疼痛感經(jīng)過丘腦傳至大腦皮層，在各級(jí)神經(jīng)元對(duì)其相關(guān)遞質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，使對(duì)側(cè)脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞起到興奮或抑制作用有關(guān)。與普通針刺比較［13］，巨刺、繆刺具有激強(qiáng)度大、取穴少的特點(diǎn)；尤其是避開患處取穴避免了對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜的二次損傷；同時(shí)取穴多在肘膝關(guān)節(jié)處，保證了治療的安全性。某些學(xué)者認(rèn)為［14］巨刺可以利用全身經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相互溝通、聯(lián)系原理，刺激健側(cè)經(jīng)絡(luò)，而調(diào)動(dòng)自身正氣，通過患者健側(cè)經(jīng)絡(luò)通道間接疏通患側(cè)氣血從而能夠改善患側(cè)肢體經(jīng)絡(luò)淤堵不通、調(diào)節(jié)針感、得氣。膝關(guān)節(jié)滑膜炎急性期或早期病理改變表現(xiàn)為滑膜充血及水腫滲出，使得關(guān)節(jié)腔內(nèi)積聚大量滲液，繼而腔內(nèi)壓力增高，在淋巴回流受阻同時(shí)，也造成局部血液循環(huán)和新陳代謝減緩，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛，由于疼痛導(dǎo)致的關(guān)節(jié)的屈伸不利甚至造成跛行。李陽陽等在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎認(rèn)為取對(duì)側(cè)上肢曲澤、合谷兩穴能夠有“平衡針”之意，可以疏通患處氣血［15］。通過肘膝關(guān)節(jié)對(duì)刺治療方式將針刺刺激針感傳導(dǎo)與患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，尤其是針刺后的患者的主動(dòng)活動(dòng)使得膝關(guān)節(jié)可以屈伸，甚至可以恢復(fù)自主行走，能夠暢通淋巴與血液循環(huán)機(jī)制，同時(shí)建立產(chǎn)生與吸收的平衡機(jī)制，使關(guān)節(jié)滲液迅速擴(kuò)散至膝周的肌肉間隙內(nèi)，促進(jìn)其吸收以達(dá)到使積液消散的作用；同時(shí)亦可以疏通經(jīng)絡(luò)、恢復(fù)肌腱韌帶功能和消腫止痛，臨床研究中證實(shí)此療效顯著。今后可對(duì)該經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行多中心、大樣本的研究以求更進(jìn)一步證實(shí)巨刺、繆刺結(jié)合療法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床療效的有效性。