癃閉貼配合吳茱萸熱奄包治療惡性腫瘤術(shù)后頑固性尿潴留驗(yàn)案2則※

鐘元濤，馮高飛，張璐營(yíng)

[北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)，廣東 深圳 518000]

術(shù)后尿潴留(postoperative urinary retention，POUR)是一種常見(jiàn)的腹盆腔術(shù)后并發(fā)癥，指膀胱內(nèi)尿液不能自行排出，或自主排空膀胱功能障礙，排尿后膀胱殘余尿量＞100 m L者，處理不當(dāng)可導(dǎo)致尿路感染，在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量和心理健康[1]。如經(jīng)過(guò)各種誘導(dǎo)排尿法、熱敷等常規(guī)處理無(wú)效，并且出現(xiàn)膀胱肌無(wú)力和心理障礙等，可發(fā)展為頑固性尿潴留[2]。頑固性尿潴留需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，如果長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法拔除導(dǎo)尿管，將給患者生活帶來(lái)不便，導(dǎo)尿管刺激也會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，同時(shí)增加尿路感染的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)住院日，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)和社交障礙[3]。筆者臨床使用癃閉貼配合吳茱萸熱奄包治療惡性腫瘤術(shù)后頑固性尿潴留頗有驗(yàn)效，現(xiàn)分享驗(yàn)案2則。

(1)宮頸癌根治術(shù)后 患者，女，60歲，2020年11月27日因“宮頸癌術(shù)后1個(gè)月，排尿不暢1個(gè)月”收入院。2020年10月5日患者因陰道不規(guī)則出血查盆腔MRI結(jié)果顯示:宮頸占位性病變，考慮子宮頸癌。于2020年10月15日行經(jīng)腹腔鏡廣泛全子宮雙側(cè)附件切除＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理:宮頸腫物大小約3 cm×3 cm×1.5 cm;鏡檢為宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌，癌組織浸潤(rùn)至宮頸深肌層(＞1/2肌層)及子宮體淺表肌層(＜1/2肌層)，未累及陰道穹隆，未見(jiàn)明確脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)束侵犯，IB1期。術(shù)后保留導(dǎo)尿管2周，于2020年10月30拔除導(dǎo)尿管，當(dāng)日因排尿不暢、腹脹重置導(dǎo)尿管，入院當(dāng)日在外院第2次拔除導(dǎo)尿管后因排尿不暢再次重置導(dǎo)尿管。為行進(jìn)一步中醫(yī)診治入院?？滔掳Y:周身乏力，排尿不暢，留置導(dǎo)尿管中，尿量可，偶有下腹部脹滿，腰酸，無(wú)腹痛，入睡困難，易醒，大便干，每日1次，舌淡苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷:宮頸癌根治術(shù)后(鱗癌IB1期);尿潴留(留置導(dǎo)尿管中)。中醫(yī)診斷:癃閉(脾腎兩虛證)。治療予癃閉貼(芥子、車(chē)前子、萊菔子等量，由本院中藥制劑室粉碎后用黃酒、白醋調(diào)膏)制作中藥封包外敷關(guān)元、水道、中極、歸來(lái)及膀胱區(qū)，每日2次，每次貼敷3 h;同時(shí)予吳茱萸熱奄包(吳茱萸200 g，海鹽300 g)外敷于中藥封包之上，每日2次，每次20 min。囑定期夾閉導(dǎo)尿管，鍛煉膀胱排尿功能，定期更換尿袋，防止尿路感染。連續(xù)治療7 d后拔除導(dǎo)尿管，患者可間斷自主排尿，有間斷下腹脹癥狀，查膀胱殘余尿量約80 m L，繼續(xù)治療。第12日患者訴腹脹癥狀顯著改善，排尿通暢，查膀胱殘余尿量20 m L。患者出院1個(gè)月后門(mén)診復(fù)診，排尿功能基本恢復(fù)正常。

(2)骶尾部腫瘤冷凍消融術(shù)后 患者，男，69歲，2021年1月13日因“發(fā)現(xiàn)左腎癌15年余，骶尾部疼痛1個(gè)月”入院?；颊?005年9月發(fā)現(xiàn)左腎占位，行左腎切除術(shù)，術(shù)后病理為透明細(xì)胞癌，2017年11月復(fù)查正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET/CT)提示骶椎右側(cè)骶板區(qū)溶骨性骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊，考慮轉(zhuǎn)移，依維莫司片(Novartis Pharma Stein AG，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171146)口服，每次10 mg，靶向治療至2020年2月，復(fù)查考慮腫瘤進(jìn)展，更改治療方案為甲磺酸侖伐替尼膠囊(Eisai Europe Ltd.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20180052)口服，每日8 mg，聯(lián)合納武利尤單抗注射液(Bristol-Myers squibb Holdings，國(guó)藥準(zhǔn)字S20180015)200 mg靜脈滴注，2周1次，至今。其間患者因骶尾部疼痛，分別于2019年3月、2019年10月行骶尾部轉(zhuǎn)移瘤氬氦刀冷凍消融術(shù)減瘤止痛。本次入院前1個(gè)月再次出現(xiàn)骶尾部疼痛，疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分5分，口服阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥鹽酸羥考酮緩釋片[萌蒂(中國(guó))制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140127]40 mg，每12 h口服1次，但便秘嚴(yán)重且疼痛控制不佳，由門(mén)診收入院。入院癥見(jiàn):下腹脹痛，腰骶部刺痛，右側(cè)下肢麻木不適，行走不自如，腰膝酸軟，形寒肢冷，眠差多夢(mèng)，大便2日一行，質(zhì)硬，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:左腎透明細(xì)胞癌術(shù)后;骶尾部轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷:骨瘤(腎陽(yáng)虛衰、瘀毒內(nèi)阻證)。為緩解患者疼痛癥狀，減輕腫瘤負(fù)荷，于2021年1月15日行第3次骶尾部轉(zhuǎn)移瘤氬氦刀冷凍消融術(shù)，過(guò)程順利，術(shù)后疼痛明顯緩解，NRS評(píng)分3分，減少鹽酸羥考酮緩釋片用量至20 mg，每12 h口服1次，疼痛控制穩(wěn)定。術(shù)后患者出現(xiàn)小便難解，予留置導(dǎo)尿管，術(shù)后第3日拔除導(dǎo)尿管，當(dāng)日患者因無(wú)法自行排尿第2次留置導(dǎo)尿管，予定期夾閉導(dǎo)尿管，同時(shí)熱敷膀胱區(qū)改善排尿。術(shù)后第10日上午第2次拔除導(dǎo)尿管，當(dāng)晚因排尿不暢，床旁彩超提示尿潴留，再次留置導(dǎo)尿管，查尿常規(guī)提示尿路感染，予口服鹽酸左氧氟沙星片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067910)抗感染治療。為改善患者排尿情況，予癃閉貼外敷關(guān)元、水道、中極、歸來(lái)及膀胱區(qū)，同時(shí)予吳茱萸熱奄包熱敷，每日2次，每次20 min。囑患者繼續(xù)間斷夾閉導(dǎo)尿管，繼續(xù)抗感染治療。治療8 d后拔除導(dǎo)尿管，患者可自行排尿，仍有尿頻、排尿困難癥狀，但膀胱區(qū)憋脹感不明顯，查膀胱殘余尿量120 m L，繼續(xù)原中醫(yī)外治方案治療1周，排尿功能進(jìn)一步改善，于2021年2月9日出院。2021年3月1日門(mén)診復(fù)診:患者訴尿頻，夜間約2 h排尿1次，無(wú)明顯尿痛及膀胱憋脹感，門(mén)診繼續(xù)予癃閉貼外敷，囑可配合暖水袋外敷膀胱區(qū)鞏固療效。2周后再次復(fù)診，排尿基本正常。

按語(yǔ):尿潴留屬于中醫(yī)“癃閉”范疇，是以排尿困難，甚則小便閉塞不通為主要表現(xiàn)的一種病證?！端貑?wèn)·宣明五氣》載:“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》謂:“膀胱病，小便閉。”《靈樞·本輸》云:“三焦者……實(shí)則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之，閉癃?jiǎng)t瀉之?！闭f(shuō)明癃閉病機(jī)主要為腎氣開(kāi)闔失司，膀胱氣化不利，三焦通調(diào)水道失常。而惡性腫瘤術(shù)后頑固性尿潴留的患者，腎陽(yáng)虧虛、氣機(jī)不暢的病機(jī)特征更加顯著。

上述2例患者均因惡性腫瘤術(shù)后出現(xiàn)頑固性尿潴留需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，分析其病機(jī)，案例1患者為中老年女性，素體陽(yáng)氣不足，因子宮頸癌行子宮及附件切除后進(jìn)一步損傷脾腎陽(yáng)氣，導(dǎo)致膀胱氣化不利出現(xiàn)頑固性尿潴留;案例2患者為老年男性，患病日久，有腎陽(yáng)虧虛之本，兼有血行不暢、氣滯血瘀，加之手術(shù)攻伐，脾腎損傷愈甚，出現(xiàn)脾腎虧虛、瘀毒內(nèi)阻的虛中夾實(shí)之證，腎失開(kāi)闔導(dǎo)致尿潴留。前者以脾腎陽(yáng)虛為主，后者以脾腎陽(yáng)虛為本，伴有瘀毒內(nèi)阻證，兩者均因脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致尿潴留，以溫腎助陽(yáng)、助膀胱化氣行水為治則，使用癃閉貼配合吳茱萸熱奄包獲效。

癃閉貼由芥子、車(chē)前子、萊菔子粉碎后用白醋、黃酒調(diào)制而成。方中芥子利氣通絡(luò)，溫中散寒;車(chē)前子入腎、膀胱經(jīng)，有利水、清熱、祛痰之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載車(chē)前子“主氣癃，止痛，利水道小便，除濕痹”，用治小便不通、淋濁、帶下、尿血等;萊菔子可消食除脹、化痰降氣，《隨息居飲食譜》謂萊菔子“治痰嗽，齁喘，氣鼓，頭風(fēng)，溺閉”。三藥合用，有溫陽(yáng)利氣、通調(diào)水道、助小便之功。加黃酒、白醋，一為調(diào)和劑，促進(jìn)藥物有效成分的釋放，二可促進(jìn)皮膚對(duì)藥物的吸收，增強(qiáng)療效。吳茱萸外用可溫中理氣、燥濕止痛，臨床中吳茱萸熱奄包應(yīng)用廣泛。癃閉貼與吳茱萸熱奄包合用，可溫通經(jīng)絡(luò)、助三焦通調(diào)水道。故臨床中二者合用治療頑固性尿潴留可獲顯效。

研究顯示，芥子苷外用可消毒殺菌，沒(méi)有刺激作用，但遇水后經(jīng)芥子酶催化可生成揮發(fā)性的芥子油，芥子油中的異硫氰酸烯丙酯有很強(qiáng)的刺激作用，外用產(chǎn)生的刺激作用可使皮膚發(fā)紅、溫度升高，增加并改善藥物的經(jīng)皮滲透吸收[4]。車(chē)前子含有多種環(huán)烯醚萜類(lèi)、生物堿類(lèi)、黃酮類(lèi)等化合物，具有抗炎、抗氧化、利尿、降血糖、降壓、調(diào)血脂、調(diào)節(jié)免疫及緩瀉作用[5-6]。萊菔子具有改善泌尿系統(tǒng)功能、抗氧化、抗菌、調(diào)節(jié)腸道等多種藥理作用，可增強(qiáng)膀胱逼尿肌收縮功能，改善排尿障礙[7]。吳茱萸具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化、抗腫瘤等作用，可以保護(hù)心肌、擴(kuò)張血管、改善消化道潰瘍[8]，且在臨床中有很多吳茱萸外用治療尿潴留的臨床報(bào)道[9-10]。

癃閉貼和熱奄包均屬中醫(yī)特有的外治法，治療頑固性尿潴留有顯著的中醫(yī)特色和較好的臨床療效。對(duì)于惡性腫瘤的各種并發(fā)癥或抗腫瘤治療引起的不良反應(yīng)，西醫(yī)治療往往因手段單一效果欠佳，而且很多患者對(duì)口服藥有抗拒心理，或有口服藥物困難的情況。中醫(yī)外治法有操作簡(jiǎn)便、療效顯著、患者易于接受的優(yōu)點(diǎn)，各種中醫(yī)外治法如針刺、艾灸、中藥貼敷在尿潴留的治療中均有顯著的效果[11-13]，同時(shí)可與內(nèi)服中藥及西醫(yī)治療相結(jié)合，進(jìn)一步增加抗腫瘤治療的療效，減輕患者的臨床癥狀，提升生活質(zhì)量和心理健康，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。