高子平教授基于絡(luò)病學(xué)說(shuō)治療黃褐斑的臨床經(jīng)驗(yàn)

馬璐瑤，楊 羅，高子平

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610032；2.四川省中醫(yī)院皮膚科，四川 成都 610032）

黃褐斑（chloasma）是一種獲得性面部色素代謝異常對(duì)稱性皮膚病，常表現(xiàn)為淡黃褐色、暗褐色或深咖啡色斑，深淺不定，斑片形狀不一，或圓形，或條形，或呈蝴蝶形。典型皮損位于顴骨的突出部和前額，鼻背、鼻翼、上唇、眉弓以及眼周等部位也可能出現(xiàn)[1]。常好發(fā)于青中年女性（21～40歲），好發(fā)皮膚類型以混合性或干性多見(jiàn)[2]。目前黃褐斑的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，近年來(lái)有專家認(rèn)為與內(nèi)分泌失調(diào)、氧自由基、血液流變學(xué)、紫外線照射、體內(nèi)微量元素增多（如銅離子）等相關(guān)[3]，此外，也會(huì)受皮膚菌群、遺傳、藥物和化妝品、疾病以及情緒等因素影響。其中，內(nèi)分泌失調(diào)是黃褐斑發(fā)病的最重要原因，而紫外線的照射是最重要的加重因素。臨床上西醫(yī)治療黃褐斑大多以口服維生素，外擦氫醌乳膏、氨甲環(huán)酸溶液，強(qiáng)脈沖光以及化學(xué)剝脫手段等為主。但由于黃褐斑自身治療周期長(zhǎng)，患者易產(chǎn)生依賴及耐藥性等，因此患者的依從性隨治療周期變長(zhǎng)會(huì)逐漸變差，療效較不理想。吾師高子平教授為四川省中醫(yī)院知名皮膚病專家、四川省名中醫(yī)，從醫(yī)30余年，善于中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合治療黃褐斑，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將高子平教授基于絡(luò)病學(xué)說(shuō)治療黃褐斑的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 絡(luò)病學(xué)說(shuō)治療黃褐斑的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說(shuō)由來(lái)已久，始于《內(nèi)經(jīng)》：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！敝赋鼋?jīng)脈于內(nèi)可運(yùn)行氣血津液，絡(luò)脈為其分支溝通表里，孫絡(luò)則為絡(luò)脈的細(xì)小分支。后至清代葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等觀點(diǎn)，由此絡(luò)病理論初成體系。現(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺首提出“三維一體理論”“血絡(luò)-微循環(huán)”，明確闡述絡(luò)脈的生理功能、病理變化、辨證診治等[4]。絡(luò)病理論對(duì)于臨床治療多種慢性、難治性皮膚病具有指導(dǎo)意義?！端貑?wèn)·皮病論》中云:“邪客于皮則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪入于絡(luò)脈；絡(luò)脈滿則入于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則入舍于臟腑也”。即“絡(luò)病”為外邪首犯絡(luò)脈，繼而傳變，會(huì)影響其輸布?xì)庋蛞?、濡養(yǎng)四肢百骸、臟腑器官等正常生理功能，而生諸多疾病[5]。絡(luò)脈在顏面部分布密集，“絡(luò)病”則可生多種顏面皮膚疾患?！端貑?wèn)》中云:“女子七歲，腎氣盛……五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦”，也說(shuō)明氣血等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)上行輸注于面部[6]。若氣血失調(diào)，顏面經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，肌膚失榮則枯槁暗沉生斑；同樣絡(luò)脈阻塞致血瘀于局部，則生黧黑斑。

2 黃褐斑的病因病機(jī)

黃褐斑在中醫(yī)上無(wú)固定病名，多稱本病為“黧黑斑”“肝斑”“蝴蝶斑”等，有關(guān)黃褐斑的古籍記載最早來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱其為“面塵”。晉·葛洪《肘后備急方》云：“面多?黑曾或似雀卵色者：苦酒煮術(shù)，常以拭面，稍稍自去?！弊源颂岢?黑曾。明·陳實(shí)功《外科正宗》記載“黧黑斑者……以致火燥結(jié)……滯結(jié)而為斑；黑子痣名也，此腎中污氣混滯于陽(yáng)……結(jié)成黑子?！泵鞔_描述了本病與雀斑及黑子在病因病機(jī)上的區(qū)別[7]。目前大部分醫(yī)家及學(xué)者認(rèn)為黃褐斑的形成涉及肝、脾、腎三臟，并與瘀血密切相關(guān)，甚至提出“有斑必有瘀，無(wú)瘀不成斑”的說(shuō)法。高教授在擷取前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從絡(luò)病學(xué)說(shuō)的角度出發(fā)闡釋黃褐斑的發(fā)病機(jī)理，由于肝、脾、腎三臟生理功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血生成或運(yùn)行受阻，從而引起的絡(luò)脈不通及絡(luò)脈失榮等都可導(dǎo)致黃褐斑的發(fā)生。

2.1 臟腑失調(diào)，絡(luò)脈空虛為本 《古今醫(yī)案按》[8]云:“憂思不已，飲食失節(jié)，脾胃有傷，面色黧黑不澤，環(huán)唇尤甚”?！稄埵厢t(yī)通》云：“面塵脫色，為肝木失榮?！薄锻饪普凇穭t指出“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成班黑色枯不澤”?？梢?jiàn)，黃褐斑的形成與肝、脾、腎密切相關(guān)：脾主運(yùn)化，若飲食不節(jié)或外邪損傷脾胃，運(yùn)化失司，難以運(yùn)化水谷精微，氣血乏生化之源，不能充顏面脈絡(luò)，肌膚失榮，顏面枯槁，黃褐斑漸出；若肝陰失養(yǎng)，疏泄失司，氣血運(yùn)行滯緩，難以推動(dòng)血行上榮頭面，顏面脈絡(luò)失濡于養(yǎng)而成斑；若肝腎陰血虧，血弱不能于外榮養(yǎng)肌表，腎水弱亦不能制虛火，虛火灼傷津血而瘀，瘀阻顏面絡(luò)脈，則致面斑的發(fā)生；脾主運(yùn)化為氣機(jī)之樞紐，肝主藏血及疏泄，腎主藏精。此三臟均在氣血生成及運(yùn)行并充養(yǎng)顏面絡(luò)脈、濡養(yǎng)肌膚的生理過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，若其功能失調(diào)，則氣血乏源亦不能布達(dá)，致顏面絡(luò)脈空虛。

2.2 氣血失和，瘀血阻絡(luò)為標(biāo) 中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)認(rèn)為“有諸內(nèi)，必行諸外”，外在色斑的形成代表了機(jī)體內(nèi)部的病理狀態(tài)?！蹲C治匯補(bǔ)》中“新血不生，氣澀血枯，變?yōu)楦裳A癥，肌膚甲錯(cuò)，面目黧黑”，指出“瘀”與黃褐斑的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，由于機(jī)體內(nèi)部氣機(jī)不暢，推動(dòng)血液運(yùn)行不利，使得血液于絡(luò)脈中滯留而瘀。亦或由肝腎陰虛，水不制火，煎熬陰津，致血液質(zhì)稠，在絡(luò)脈中流速變緩，易滯于脈絡(luò)中即為瘀。黃褐斑亦常為血瘀體質(zhì)的一種常見(jiàn)表現(xiàn)[9]，血瘀體質(zhì)者“素有惡血在內(nèi)”，可致顏面肌膚失養(yǎng)，色素沉著，積為暗斑，斑與瘀同為有形之質(zhì)，斑在外，瘀在內(nèi)，瘀現(xiàn)于外則成斑。

3 臨證治法方藥

3.1 補(bǔ)虛為主，理氣化瘀為輔 高子平教授認(rèn)為內(nèi)在臟腑、氣血、陰陽(yáng)等病理變化可現(xiàn)于表面而致肌表生各類疾患。黃褐斑的生成與有形之“瘀”密不可分，但治療黃褐斑，不可單一活血化瘀，理應(yīng)從整體出發(fā)，究其根本病因所起，病位所在。高教授基于絡(luò)病理論總結(jié)了黃褐斑的病因病機(jī)，指出黃褐斑的治療應(yīng)以補(bǔ)虛榮絡(luò)治本為主，理氣化瘀通絡(luò)治標(biāo)為輔。補(bǔ)虛配合理氣通絡(luò)化瘀類藥，則可達(dá)氣血充榮于面，絡(luò)通瘀除則面斑漸消。若為腎陰虧虛型黃褐斑，多采用六味地黃丸方化裁，以滋補(bǔ)腎陰，填補(bǔ)腎精為先。若腎水虧虛，則腎陽(yáng)無(wú)以蒸騰，津血生成乏源，致血弱不能榮面而生斑。二則陰不制陽(yáng)，腎水虧于下，虛火上炎于頭面，血熱煎熬陰津致血枯，顏面脈絡(luò)不通瘀于局部而生黃褐斑。因此，以補(bǔ)腎陰為主，津血生而榮肌膚，滋腎水降虛火，血暢行于絡(luò)脈而瘀自除。

3.2 善用引經(jīng)藥，活用蟲(chóng)藤類藥 經(jīng)絡(luò)為氣血運(yùn)行之通路，分布全身，傳輸氣血津液等散發(fā)機(jī)體各處，同時(shí)絡(luò)脈需要?dú)庋蛞旱葼I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的滋養(yǎng)，若氣血生成困難或推動(dòng)無(wú)力，則不能布達(dá)顏面絡(luò)脈，肌膚失于濡養(yǎng)則干枯晦暗易滋生色斑。因此高教授治療黃褐斑時(shí)常配合引經(jīng)之藥，如桔梗、升麻等可助氣血上至頭面。此類藥物好比是舟楫，更好地載藥上行于顏面經(jīng)絡(luò)，使氣血充盛，肌膚得以濡養(yǎng)，則斑速愈。

“絡(luò)乃聚血之處，久病必瘀閉”，因此絡(luò)脈具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)[10]。高子平教授在診治絡(luò)脈不通類病時(shí)，好選蟲(chóng)類藥與藤類藥合用，一通一搜。蟲(chóng)類藥物細(xì)小行絡(luò)脈，破瘀散痼疾，可將潛伏于絡(luò)脈之內(nèi)的瘀血剔除于外，搜邪逐絡(luò)以達(dá)到“去宛陳莝”的目的，恢復(fù)絡(luò)脈的氣血運(yùn)行[11]?！侗静荼阕x》言：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！碧兕愃幤鋸澙@、交錯(cuò)之象，壯者如筋骨，細(xì)者如脈絡(luò)，中醫(yī)通過(guò)取類比象認(rèn)為其有舒筋通絡(luò)之效。若為肝郁氣滯型黃褐斑，多選柴胡疏肝散加減，調(diào)理氣機(jī)之外配合蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、僵蠶、蟬蛻、大血藤、雞血藤等蟲(chóng)藤類藥。蟲(chóng)藤類藥合用，搜邪通絡(luò)并行，可更迅速更徹底地祛除脈絡(luò)瘀滯頑固之邪，絡(luò)脈得通，氣血運(yùn)行順暢，無(wú)瘀則斑消。

4 典型病例

吳某，女，48歲，初診于2021年9月，以“面部黑褐色斑片3年余，加重1月”就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門(mén)診，患者訴3年前因產(chǎn)二胎后顏面部出現(xiàn)淡褐色至深褐色斑片，以兩顴部為甚，邊界清楚，無(wú)瘙癢、疼痛等其他不適，近1月因未注意防曬發(fā)現(xiàn)原有皮損顏色加深。平素性急易怒，面色蠟黃，顏面肌膚易干燥起屑，腰膝酸軟，手腳心易發(fā)熱，眠差夢(mèng)多，小便正常，大便干燥。月經(jīng)常推遲，經(jīng)行腹痛，月經(jīng)量少，色暗紅夾有少量血塊，舌紅少津無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：黧黑斑，腎陰虛夾瘀證；西醫(yī)診斷：黃褐斑。處方：六味地黃丸加減，方藥：熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，大血藤10 g，路路通10 g，香附10 g，酸棗仁15 g，合歡皮10 g，蜈蚣3 g，土鱉蟲(chóng)10 g，夏天無(wú)粉6 g，14劑，水煎服，1日1劑，分3次服。囑其暢情志，嚴(yán)格保濕防曬，保證蛋白質(zhì)及維生素的攝入充足等。二診：患者面部斑點(diǎn)顔色開(kāi)始變淡，無(wú)新生色斑。睡眠差、腰膝酸軟、五心煩熱等癥狀有所改善。顏面肌膚仍偏干，大便干結(jié)難解，2日1次。舌紅少苔，舌質(zhì)暗，脈細(xì)數(shù)，處方去酸棗仁、合歡皮、夏天無(wú)粉加南沙參15 g，麥冬10 g，麻子仁20 g。用法及注意事項(xiàng)同前，2周后再次復(fù)診。三診：患者顏面部色斑較前明顯變淡，肌膚干燥較前明顯好轉(zhuǎn)，自訴經(jīng)行腹痛緩解，月經(jīng)量正常，色鮮紅無(wú)明顯血塊，大便正常。繼上方去蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、夏天無(wú)粉、麻子仁加女貞子10 g，墨旱蓮10 g。此后每月隨訪1次，隨訪4個(gè)月時(shí)患者訴顏面色斑逐漸變淡，未有加重及新發(fā)。

按：該患者病因以肝腎陰血虧虛為主，導(dǎo)致血弱不能于外榮養(yǎng)肌表，水弱亦不能制虛火，虛火燥結(jié)顏面。女子以血為本，由于經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳傷陰血，致腎陰不足，水虧火旺，腎水不能上乘，而虛火上炎燥結(jié)于頭面，血枯不能流動(dòng)而瘀生斑。高教授從腎論治，結(jié)合四診合參，辯證為腎陰虛夾瘀證，以補(bǔ)肝腎陰活血化瘀為法。一診選擇六味地黃丸加減以補(bǔ)腎陰為主，加大“三補(bǔ)”用量，此外加大血藤、路路通活血通絡(luò)，蜈蚣、土鱉蟲(chóng)走絡(luò)搜邪除瘀，夏天無(wú)粉活血化瘀，香附理氣以達(dá)“治血先治氣，氣行則血行”之效。酸棗仁、合歡皮養(yǎng)血安神助眠。二診陰虛燥熱象仍明顯，加南沙參、麥冬滋陰生津，麻子仁幫助通便。三診瘀血癥狀較前明顯改善，去麻子仁、蟲(chóng)類等部分活血化瘀藥，后期加女貞子、墨旱蓮持續(xù)固陰為主。

5 討論

高子平教授綜合歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，結(jié)合多年治療黃褐斑經(jīng)驗(yàn)從絡(luò)病理論出發(fā)總結(jié)而得：黃褐斑，病機(jī)關(guān)鍵在于絡(luò)脈受損、臟腑功能失調(diào)；絡(luò)脈空虛為本是導(dǎo)致黃褐斑久生難消的重要原因。氣血失和，絡(luò)瘀為標(biāo)，“無(wú)瘀不生斑”，瘀作為病理產(chǎn)物，是形成黃褐斑的關(guān)鍵因素。治療上應(yīng)標(biāo)本兼治，從整體出發(fā)，靈活辨證瘀之所在，通補(bǔ)結(jié)合。肝郁氣滯者，注重條達(dá)肝氣配合化瘀通絡(luò)之法；腎陰虧虛者，滋陰斂陽(yáng)的同時(shí)，配合通絡(luò)化瘀類藥，則可達(dá)絡(luò)通瘀除則面斑漸消。用藥上利用蟲(chóng)藤類藥大力除絡(luò)脈中之瘀血及其他有形實(shí)邪，同時(shí)注重引藥上行頭面，使療效更加顯著。從多個(gè)角度出發(fā)辨證施治，通、調(diào)、補(bǔ)三法結(jié)合，使氣血生化有源以除“不榮”之弊，搜邪除瘀以消“不通”之過(guò)，顏面肌膚得榮，絡(luò)脈得通則黃褐斑自愈。